階梯式營養干預配合量化式目標鍛煉對老年急性髓系白血病化療患者營養狀態及生活質量的影響

唐亞麗,羅婷,沈宏宇,袁曉晶,杜丹丹

1. 四川大學華西醫院血液內科/四川大學華西護理學院,四川成都 610041; 2. 成都上錦南府醫院手術室,四川成都 611730; 3. 江油市人民醫院呼吸與危重癥醫學科,四川江油 621700

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是臨床常見血液系統惡性腫瘤,我國發病率約為5.1例/10萬人,其中多發于老年群體,患者中位確診年齡為68歲,超過2/3的患者確診年齡超過55歲,且除急性早幼粒細胞白血病(M3)具有較好的治療預后外,其他類型的AML患者預后均較差,且死亡率較高[1-3]。老年AML治療以化療藥物誘導緩解治療為首要,對部分患者建議進行造血干細胞移植,但由于身體狀態較差、基礎疾病較多等不利因素,常造成老年AML患者對化療的耐受性較差,治療中斷次數較多,對其預后造成不良影響[4]。報道[5]顯示,癌癥患者預后情況與其營養狀態具有密切聯系,當患者營養不良程度較為嚴重時,其化療耐受性越差,進而造成預后較差。因此,為提高老年AML患者化療預后,還需對患者進行營養干預。目前針對老年AML化療患者的營養干預尚未形成統一規范,常規干預主要是根據患者營養狀況安排飲食,保證能量攝入,但此法未能綜合考慮患者個體差異及耐受程度,難以獲得有效營養改善效果,對提高患者化療耐受性效果欠佳。階梯式營養干預是一種基于量化指標、分層管理的個性化干預方法,報道[6]顯示,此法可有效改善患者營養狀態,對治療有利。然而,階梯式營養干預配合量化式目標鍛煉對老年AML化療患者的臨床效果如何,尚待研究。于是,本研究觀察階梯式營養干預配合量化式目標鍛煉對老年AML化療患者營養狀態、生活質量及化療耐受性的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料四川大學華西醫院進行化療治療的老年AML患者自2020年8月開展階梯式營養干預,選取2019年5月—2020年7月接受傳統營養干預的患者55例及2020年8月—2021年12月接受階梯式營養干預的患者55例的臨床資料進行回顧性分析。按照患者不同營養干預方式分為觀察組(目標鍛煉基礎上給予階梯式營養干預)和對照組(目標鍛煉基礎上給予傳統營養干預)。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料對比例(%)]

1.2納入及排除標準納入標準: (1)確診為非M3型AML者[7]; (2)按預定方案接受住院誘導化療治療者; (3)年齡≥65歲者; (4)預計生存期>3個月者; (5)患者主觀整體評估(PG-SGA)量表得分>2分[8],結合血清學指標判斷為營養不良及存在營養不良風險者; (6)有智能通訊設備; (7)有常駐本地; (8)簽署研究知情同意書。符合上述全部選項的患者才納入本研究。排除標準: (1)繼發性AML者; (2)伴有其他惡性腫瘤者; (3)肝腎功能嚴重障礙者; (4)無法配合治療者; (5)既往系統性接受營養干預指導。具備上述任意1項的患者不納入本研究。

1.3方法2組患者均接受低強度常規化療[9],誘導緩解方案包括: DA、 HA、 HAG、 CAG。2組均接受量化式目標鍛煉,具體操作: (1)制定鍛煉方案:干預開始前,對患者身體情況進行評估,并與患者及其家屬進行溝通后制定鍛煉方案,標注每日鍛煉量,并告知患者及其家屬量化式目標鍛煉的目的及內容; (2)呼吸鍛煉:指導患者進行腹式呼吸,即腹部在鼻吸氣時緩慢隆起,之后憋氣5 s再緩慢吐氣, 1組重復40次,3組/d; (3)運動鍛煉:各項運動鍛煉均1組重復20次, 3組/d;指導患者進行前伸屈鍛煉,即伸直雙臂后曲肘;進行下肢膝關節伸屈鍛煉;平躺于床上,進行足背過屈過伸鍛煉,腳趾進行上翹下壓鍛煉;彎曲雙膝,掌心向下支撐床面,臀部進行抬起放下鍛煉;于床上側臥,雙手抓住固定欄桿,雙腳連續蹬床面。

對照組在量化式目標鍛煉基礎上給予傳統營養干預,具體操作:根據患者實際身體狀態建立營養檔案,并聯合營養科制定營養干預計劃,確保患者三大營養素的攝入量及攝入質量,合理搭配碳水化合物。蛋白質及脂肪的攝入比例,并注意補充維生素和微量元素;患者定期進行復診,復診時根據患者淀粉酶等常規檢測結果調整飲食結構,并及時向患者及其家屬反饋修改后的營養搭配方案。

觀察組在量化式目標鍛煉基礎上給予階梯式營養干預,具體操作: (1)評估營養狀態:患者入組后使用護理人員用PG-SGA評估患者營養狀態,得分2～4分為可疑營養不良風險,得分5～8分為中度營養不良,得分>8分為重度營養不良。(2)計算能量消耗、設定目標:根據Harris-Benedict公式(男性: 66.47+13.75×體質量(kg)+5.003 3×身高(cm)-6.775×年齡(y);女性: 655.1+9.563×體質量(kg)+1.850×身高(cm)-4.676×年齡(y)計算患者基礎代謝[10],根據患者病情計算應激系數,總熱量=基礎代謝×應激系數×活動系數,計算患者總能量。(3)階梯式干預:根據患者入院首次營養狀態評估結果采取分級干預方式,可疑營養不良患者接受營養宣教+常規飲食指導,中度營養不良患者接受營養宣教+常規飲食指導+口服營養補充,重度營養不良患者接受營養宣教+常規飲食指導+腸外營養+腸內營養。初始階段以攝取60%總能量為目標,為患者準備飲食或提供建議,每2 d評估患者能量攝取達標情況,對達標患者維持當前護理操作,對未達標患者提升階梯層行上層營養干預操作,干預2 d后再次評估能量攝入達標情況,對能量攝入為100%總能量的患者行降階梯層營養干預操作。干預期間重復上述操作,每2 d統計能量攝入達標情況,以60%總能量和100%總能量為條件調節患者階梯層及對應操作。(4)質量控制:患者出院前檢查相關指標,調整營養分級,出院后依托微信平臺和電話隨訪確保日常營養干預措施落實,院外期間患者每天記錄空腹體質量、每日運動量、對三餐飲食進行拍照發送給護理人員,護理人員結合體質量、運動、飲食進行評價及針對性指導,每2 d對患者評估日常攝入與耗能差值,調整護理層級,每周日電話隨訪1次結合本周體質量變化趨勢及日常飲食執行情況進行個人指導,每月患者返院復查人體成分并測量皮褶厚度。2組患者均進行干預3個月。

1.4觀察指標與方法(1)療效評價: 于2組患者干預3個月后,評估2組患者臨床治療效果,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未緩解(NR),臨床治療總有效率=(CR例數+PR例數)/總例數×100%[11]。(2)營養狀態評估:于干預前、出院前、干預3個月后,使用全自動生化分析儀檢測患者血清中TRF、ALB水平;采用PG-SGA量表[8]評估患者營養狀態,該量表總分0～35分,得分越高說明患者營養狀態越差;統計患者BMI、三頭肌皮褶厚度。(3)生活質量評估:于2組患者干預前、出院前、干預3個月后,采用癌癥生命質量測定量表(FACT-G)評估,該量表分為生理狀況(PWB)、社會/家庭狀況(SWB)、情感狀況(EWB)、功能狀況(FWB)4個分量表,總分分別為0～28、 0～28、 0～24、 0～28,得分越高說明患者生活質量越高[12]。(4)化療耐受性評估:于2組患者干預前、出院前、干預3個月后,采用美國東部腫瘤協作組(ECOG)評分評估患者化療耐受性,該評分總分0～5分,得分越低說明患者化療耐受度越好[13];記錄2組患者干預期間治療中斷次數。(5)不良反應發生情況:記錄干預期間骨髓抑制等不良反應發生情況?？偛涣挤磻l生率=(發生1種不良反應例數+發生2種不良反應例數)/總例數×100%。

2 結果

2.12組療效比較干預3個月后,觀察組患者治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 臨床治療效果比較[例(%)]

2.22組營養狀態指標值比較干預前, 2組患者TRF、 ALB水平、 BMI、三頭肌皮褶厚度差異均無統計學意義(P>0.05)。出院前及干預3個月后, 2組患者TRF、 ALB水平、 BMI、三頭肌皮褶厚度均明顯高于同組干預前(P<0.05),觀察組患者TRF、 ALB水平、三頭肌皮褶厚度均明顯高于對照組(P<0.05), 2組患者出院前BMI差異無統計學意義(P>0.05);出院前及干預3個月后, 2組患者PG-SGA評分明顯低于同組干預前,而觀察組患者PG-SGA評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組營養狀態指標值比較

2.32組患者FACT-G各項評分比較干預前, 2組患者FACT-G各項評分差異均無統計學意義(P>0.05)。出院前及干預3個月后, 2組患者FACT-G各項評分均明顯高于同組干預前,而觀察組FACT-G各項評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者FACT-G各項評分分)

2.42組患者ECOG評分和治療中斷次數比較干預前, 2組患者ECOG評分差異無統計學意義(P>0.05)。出院前及干預3個月后, 2組患者ECOG評分明顯低于同組干預前(P<0.05), 2組患者出院前ECOG評分差異無統計學意義(P>0.05);干預3個月后,觀察組患者ECOG評分低于對照組(P<0.05);干預期間,觀察組患者治療中斷次數少于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者ECOG評分和治療中斷次數比較

2.52組不良反應發生情況比較干預期間, 2組總不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

化療是老年AML患者主要臨床治療方案,具有較好的治療效果,但多數老年患者因體能、合并癥等因素,對化療耐受度較低[14],且化療還會誘發惡心嘔吐等消化道不良反應,造成患者營養不良狀態,嚴重者需終止化療[15]。

能量與蛋白質攝入均達標是腫瘤患者較為理想的營養干預目的[16],而對患者提供合理、有效的營養干預可保證患者能量攝入水平,有利于患者恢復[17]。本研究結果顯示,進行營養后, 2組營養狀況及化療耐受性均較干預前明顯提升,分析是因為AML患者由于收到疾病等因素影響,長期處于營養攝入及吸收不足的狀態,且由于老年患者機體消化能力下降、心理作用、化療后不良反應等因素影響,導致老年AML患者攝食量進一步降低,最終導致患者臨床療效降低、生活質量下降等,而對老年AML患者進行量化式目標鍛煉可促進患者肌張力恢復,提高患者機體血液循環水平及氧合能力,同時還可增強患者心肺功能,且對患者進行合理的日常鍛煉還可放松患者心情,間接減緩患者身體衰老過程[18]。而出院前及干預3個月后比較2組間各項數據顯示,觀察組較對照組表現更佳,說明聯合階梯式營養干預更有助于改善老年AML患者營養狀態,提高其化療耐受性。考慮是因為:階梯式營養干預有別于傳統營養干預,強調循序漸進,首先入院時通過PG-SGA量表對患者營養狀態進行評估,將患者營養不良程度分級,擬定初始營養干預階梯設計對應營養干預策略,對可疑營養不良患者專注健康宣教增強患者自我管理能力,促進其主動參與營養干預;而對于中度營養不良的患者則根據患者胃腸道耐受能力逐級選擇合適的人工營養方案,在保證患者營養攝入足夠的同時刺激患者胃腸蠕動,以促進患者胃腸功能恢復,提升機體吸收水平,而對于重度營養不良的患者,則給予全人工營養方案,以保證患者攝入足夠營養物質[19]。值得強調的是,本研究對患者營養階梯層級的更改嚴格遵循定量參數,對患者營養狀態評估分級同時依據公式計算每個患者的總能量,以60%總能量為節點判斷是否需要提高營養階梯層級,保證患者獲得更佳的營養攝入,而對于階梯層級下調則更加嚴格,以100%總能量為節點確?；颊呋謴土己脿I養狀態。

有研究發現,患者的營養水平對癌癥治療效果具有一定影響,體質量減輕較快的患者其預后更差[20]。本研究結果顯示,觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組;干預后,觀察組患者FACT-G各項評分均顯著高于對照組,提示階梯式營養干預聯合量化式目標鍛煉可有效改善老年AML患者生活質量,且可有效提升老年AML患者化療臨床治療效果。推測是由于聯合干預措施通過改善老年AML患者營養狀態,提高患者對化療治療耐受性,減少患者因不耐受導致的治療暫停次數,最終達到提高患者臨床治療效果的目的,這與戴科軍等[21]研究結果一致。值得一提的是,干預期間, 2組不良事件總發生率無明顯差異,與臨床相關研究有所差異,張曉萌等[22]研究認為,使用階梯式營養干預有助于改善患者免疫功能,增強化療耐受力,可見此法有效改善營養狀態不僅可以直接提高機體對化療藥物的耐受性,而且可以通過提高機體免疫力,減少干預期間化療不良事件發生?；诒Ｕ匣煷螖?、提高治療效果,可幫助改善患者身體情況,進而提高其生活質量。而本研究中無明顯差異考慮與樣本量較少相關。

階梯式營養干預聯合量化式目標鍛煉干預老年AML患者為臨床干預制定每階段目標,根據患者不同階段身心情況,給予針對性干預,可全面滿足患者個性化護理需求,為臨床老年AML營養護理提供新方法。但本研究觀察期較短,且樣本量較少,臨床可進一步擴大樣本量、延長觀察時間,分析此干預方案對于老年AML患者生存期、生存率的影響效果。

綜上所述,階梯式營養干預聯合量化式目標鍛煉可有效改善進行化療治療的老年AML患者營養水平,提高患者對化療治療的耐受度,患者生活質量得到明顯改善,且保障化療治療效果,降低不良事件發生風險,具有臨床參考應用價值。