共治理念下階段性量化運動對老年腰椎間盤突出癥術后康復訓練依從性、腰椎功能恢復影響

張靖媛,張揚,王雅囡,牟芷惠,張楠

1. 中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院空勤科,陜西西安 710032; 2. 中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院骨科,陜西西安 710032

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)以坐骨神經痛、腰腿部痛等為主要癥狀,對患者日常生活造成極大影響[1]。隨著年齡的增長,腰椎椎間盤退變逐漸加重,導致椎間盤膨出、纖維環裂隙和椎間盤突出的發生率逐漸增加;與老年男性不同,女性在絕經后腰椎椎間盤退變的速度更快;腰椎間盤的退變程度與腰椎間盤突出的發生率有明顯的相關性。此外,即使無癥狀,椎間盤退變也會隨著年齡的增長而逐漸增加[2]。目前老年LDH患者保守治療相關的研究較少,且老年患者應減少藥物劑量避免其不良反應。手術是目前較有效治療方式,可以明顯緩解患者癥狀,術后的功能鍛煉則對于恢復功能和鞏固療效至關重要。術后功能鍛煉可以改善肌肉的功能狀態和力量,減輕椎間盤和肌肉痙攣的壓力,調節肌肉泵以緩解腫脹和軟組織纖維化,提高血液循環速度,加速吸收局部腫脹,減少粘連,減少和消除下背部和腿部疼痛,防止肌肉萎縮和關節攣縮,恢復正常神經和肌肉活動[3]。據相關研究[4],有50%～70%的患者存在依從性不佳的問題,無法堅持功能鍛煉。因此,有效的功能鍛煉和提高患者的依從性對于LDH患者的術后功能恢復和預防復發十分重要。共治理念是指采取協商一致的形式,統一制定方案,共同參與治理方式,共同治理護理模式可以將醫護人員、患者及其家屬緊密聯系,提供全面詳細的護理計劃,保證提高患者的護理質量,并突出患者護理的針對性[5]。基于此,本研究將共治理念下階段性量化運動應用于老年LDH患者,觀察其對術后康復訓練依從性、腰椎功能恢復的影響,內容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據樣本量計算公式:n1=n2=2×[(tɑ/2+tβ)s/δ]2,n1和n2表示每組例數,設每組例數相等,查閱文獻,兩均數差值范圍在2～16,δ=2.4,樣本標準差s=3.9,當雙側ɑ=0.05, β=0.10時,查正態分位數表tɑ/2=1.28,帶入共識計算得n1=n2=41,結合醫院實際情況及研究失訪率等,擴大樣本量。故選取中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院2020年1月—2023年1月收治的108例老年腰椎間盤突出癥患者,每組54例。納入標準: (1)符合LDH診斷標準[6]; (2)60歲以上者; (3)行腰椎后路減壓融合內固定術; (4)患者術后生命體征平穩; (5)病程6個月以上; (6)患者已簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準: (1)具有脊柱手術史; (2)具有惡性腫瘤者; (3)患有骨折、骨骼病變或影響身體活動疾病; (4)具有腰椎外傷史; (5)嚴重心肝腎臟器疾病; (6)不能配合研究者。本研究經過醫學倫理委員會批準(編號為KY20233217-1)。108例患者術后按數字表法隨機分為觀察組(常規康復護理基礎上進行共治理念下階段性量化運動,n=54)和對照組(常規康復護理,n=54)。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2方法2組患者均保持臥床休息,給予地塞米松10 mg靜滴, 2次/d; 20%甘露醇250 mL靜滴, 2次/d,同時給予止血和抗感染等常規治療。對照組患者采取常規康復護理。護士對患者進行疾病病因、直腿抬高練習、術后坐起、行走與體位及病程等宣教,出院前護士指導患者康復鍛煉、飲食指導、用藥方法和良好行為習慣等。觀察組患者采取共治理念下階段性量化運動進行護理。(1)建立護理小組: 1名骨科醫生主要負責護理方案制定, 1名康復醫師主要負責階段性量化運動操作培訓, 1名護士長負責監督護理過程實施, 3名骨科護士負責護理方案實施。(2)階段性量化運動制定:護理人員了解患者一般資料,并對患者術后狀況做出全面評價。醫師依據評價結果制定個體化量化護理干預計劃。(3)實施家庭參與共治護理:家屬參與患者整個護理過程,對所有家屬培訓, 12個學時,其中,理論培訓8個學時,實踐技能培訓4 h。向家庭告知患者照護方案,使家屬及患者對照護狀況有清楚了解,并告訴家屬在照護時,要明確照護要求及注意事項,協助護士做好對患者照護評估,增強照護針對性。家屬注意對患者進行安撫,使患者情緒穩定,減輕患者心理負擔,并積極配合護士工作,為患者后續護理工作實施提供保證。制訂護理計劃后,以書面形式生成兩份副本,分別由家屬和護理人員持有,以便彼此監督并執行干預方案。(4)康復護理內容具體實施:術后第1天:術后第1天開始行腹肌鍛煉一周,要求患者保持屈膝屈髖,采取仰臥姿勢,腹部放松,深吸氣并使腹壁肌肉收縮力達到最大,保持8 s,放松8 s為1次,需在每日早、中、晚餐后1 h各進行1組,每組包括3次,每天共進行3組。術后1周:在仰臥位下,患者下肢伸直時舉腿,慢慢抬起到最大承受高度,腰部不離開床面,堅持8 s及放下放松8 s為1次,每組包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h進行,每天共進行3組。術后2周:患者改變姿勢,取仰臥位,仰臥卷腹,雙手抱頸進行練習,腰部不能離開床面,胸部緩慢抬起,堅持8 s及放下放松8 s為1次,每組包括10次,在每天早、午和晚餐后1 h進行,每天共進行3組。術后3周:如果患者能站起來活動,則貼墻壁練習站立。身體背靠墻,確保腳、臀、肩和頭部牢牢靠墻,每天8次,每次站立4 min。術后4周:仰臥曲膝和抱胸練習,每天進行3次側搭橋訓練,每次5 min。每日步行訓練3次,每次10 min。術后5～6周:進行前期鍛煉的重復,適當增加訓練力度,增加上下樓梯訓練,每次10 min,每天2至3次;每天步行0.5 h,一周步行時間需累積超過5 h。術后7至8周:增加負重行走訓練,每天3次,每次25 min。術后9～12周:持續加大運動強度,負重行走訓練每天4次,每次45 min。(5)質量控制:為患者的康復鍛煉安全,家屬需要全程陪伴進行鍛煉。護士發放肌力康復表,指導家屬或患者如何填寫,項目完成時勾選,每周上傳患者功能鍛煉練習照片,每周2次溝通患者依從性,護士與家屬共同監督患者康復過程。干預后,對患者實施每月1次電話隨訪。

1.3觀察指標與方法(1)術后康復訓練依從性:在干預前后,采用LDH患者院外功能鍛煉依從性量表[7]對患者依從性進行評估,該量表主要包括鍛煉過程中主動尋求建議、鍛煉效果監督和身體參與鍛煉相關依從性3個維度,條目數分別為3、 7和2,每個條目分值1～4分,得分越低,患者功能鍛煉依從性越差。(2)腰痛及腰椎功能恢復:在干預前后,采用疼痛視覺模擬評分[8](visual analogue scale, VAS)評估患者腰疼程度,拿一根10 cm長的平尺,一端是0分,代表沒有疼痛,另一端是10分,代表著劇烈疼痛,其他刻度代表著不同等級疼痛,得分越高,代表著疼痛越嚴重;采用Oswestry功能障礙評分表[9]得分(Oswestry disability index, ODI)和日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association, JOA)下腰痛評分[10]對患者腰椎功能恢復進行評估。ODI由10項指標構成,包括疼痛、生活自理、步行和舉重物等,各指標的評分從0到5分不等,分數越高,代表腰椎功能越差。JOA主要由主觀癥狀、臨床癥狀及膀胱功能3個維度構成,得分越低,代表腰部功能障礙越明顯。(3)腹、背肌肌力:在干預前后,分別測定2組的腹背肌耐力。其操作步驟是:患者采取仰臥位,兩條腿伸直,向上提起30度,維持這個姿勢,并記錄所能維持的最久時間,以測量患者的腹肌耐力;患者采用俯臥位,雙手抱頭,固定雙腿,向后挺直脊柱,保持頭部并將上身抬高至最大承受高度,記錄能夠維持最長時間, 60 s為正常,記為0分,在60 s基礎上每減少1～5 s則加1分,總分11分,得分越低,耐力越好。(4)生活質量:在干預前后,采用生活質量綜合評定表[11](GQOLI-74)評估患者生活質量。該量表涉及軀體、心理健康、物質生活和社會功能,每項得分權重不同,將所有得分匯總后,轉換為0～100分制,得分越高表示生活質量越佳。

2 結果

2.12組患者術后康復訓練依從性評分比較2組干預前康復訓練依從性評分差異無統計學意義(P>0.05);干預6周及12周后, 2組患者術后康復訓練依從性評分均較同組干預前升高(P<0.05),觀察組顯著高于對照組(P<0.05),且觀察組干預12周后術后康復訓練依從性評分高于干預6周后(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后康復訓練依從性評分比較分)

2.22組患者VAS、ODI和JOA評分比較2組干預前VAS、 ODI和JOA評分差異均無統計學意義(P>0.05);干預6周及12周后, 2組患者VAS、 ODI評分均較同組干預前降低(P<0.05), JOA評分均較同組干預前升高(P<0.05),且觀察組VAS、 ODI評分顯著低于對照組(P<0.05), JOA評分顯著高于對照組(P<0.05),且觀察組干預12周后評分VAS、 ODI評分顯著低于干預6周后(P<0.05), JOA評分顯著高于干預6周后(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS、 ODI和JOA評分比較分)

2.32組患者腹、背肌肌力評分比較2組干預前腹、背肌肌力評分差異無統計學意義(P>0.05);干預6周及12周后, 2組患者腹、背肌肌力評分較同組干預前降低(P<0.05),且觀察組腹、背肌肌力評分顯著低于對照組(P<0.05),且觀察組干預12周后低于干預6周后(P<0.05)。見表4。

表4 2組腹、背肌肌力情況比較分)

2.42組患者生活質量評分比較2組干預生活質量各維度評分(GQOLI-74評分)差異均無統計學意義(P>0.05);干預6周及12周后, 2組患者GQOLI-74評分均較同組干預前升高(P<0.05),觀察組顯著高于對照組(P<0.05),且觀察組干預12周后高于干預6周后(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者GQOLI-74評分比較分)

3 討論

LDH是一種骨科常見病,腰椎間盤退行性變、纖維環斷裂及髓核壓迫神經等而引起一系列癥狀,是造成中老年人腰腿痛的重要病因,隨著人口老化和生活方式改變,其發病率呈逐年增高趨勢[12]。對于LDH,手術是一種非常有效的治療方式,尤其微創手術能夠減少手術創傷并且術后恢復迅速,雖然可以緩解突出椎間盤對周圍組織的壓迫,但必然會損傷外周肌肉和神經,無法對外周的肌肉進行直接修復[13]。因此,如何實施有效的康復訓練成為LDH術后的熱門研究領域,尤其對于老年患者而言,其還存在依從性和生活質量差等問題。

LDH患者手術后3個月內是脊柱功能恢復的黃金時期,研究[14]發現,腹肌和腰肌對脊柱的穩定起著關鍵作用,階段性量化運動可有效改善LDH患者的脊柱功能,增加鍛煉有助于預防術后并發癥,減輕疼痛,提高患者生活質量。付莉莉等[15]研究發現,康復階段中,家屬的積極參與共治護理并密切關注患者,可為患者提供最大程度情感支持,增強患者恢復信心,提高患者生存質量。本研究將共治理念下階段性量化運動應用于老年LDH患者,結果顯示觀察組康復訓練依從性評分, VAS、 ODI和JOA評分,腹、背肌肌力評分和生活質量評分均和常規護理具有顯著性差異,表明共治理念下階段性量化運動能有效提高老年患者康復鍛煉依從性,有效改善患者腰痛及腰椎功能,增強腹、背肌肌力,提高患者生活質量。分析可知,因患者初期可能存在腰背部制動,在本研究中腰腹屈肌和伸肌的等長訓練是在階段性量化運動進行的,通過深呼吸式腹部力量訓練,避免拉扯手術切口,有效提高腹部力量[16]。當患者進行仰臥舉腿和卷腹運動時,患者保持背部和腰部挺直,并利用腹部肌肉進行卷腹和抬腿運動來訓練腰部和腹部肌肉,促進腰腹部和下肢的血液循環,減輕腰椎神經根粘連所致的疼痛,加速局部損傷修復[17]。同時,貼墻運動可以增強脊椎的穩定度,并改善腰背部的柔韌性。階段性量化運動可以增強神經運動聯系,有助于完善肌肉骨骼結構,提高肌肉負荷和骨骼肌再生能力。同時,研究根據患者恢復時間和頻率量化訓練強度和水平,并確定腹腰肌訓練時間和頻率,減少患者對功能訓練擔憂,提高了術后功能訓練的有效性。另外,在共同治理理念下,家屬參與可以讓患者更加安心,而家屬對患者的熟悉程度也能為醫護團隊提供更多的護理參考,從而不僅能提供專業的護理服務,還能給患者以情感上的支持和安慰,從而提高患者信心和治療依從性[18]。綜上所述,共治理念下階段性量化運動能有效提高老年LDH患者術后康復鍛煉依從性,有助于腰椎功能恢復和提高患者生活質量,具有一定臨床價值。