基于DRGs 模式的A 醫(yī)院成本管理優(yōu)化研究

張蕾 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院

在國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中，基于行業(yè)特殊性，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營過程中普遍存在“高投入、高成本”的經(jīng)營特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制問題嚴(yán)重，經(jīng)營管理難題突出。為了促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，國家醫(yī)保局2019 年發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，從改革醫(yī)療支付方式出發(fā)，通過推廣DRGs 模式深化國家全面醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，將DRGs 模式應(yīng)用到醫(yī)院臨床路徑管理中，不僅提高了醫(yī)院疾病診斷效率和經(jīng)營管理水平，而且在遵循經(jīng)濟(jì)學(xué)原理的情況下，將邊際成本理論與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)相結(jié)合，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系，達(dá)到降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本費(fèi)用、控制醫(yī)療成本增長的目的，帶動(dòng)國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)有效變革。

一、DRGs 模式概述

（一）DRGs 模式的含義

疾病診斷相關(guān)分組簡稱DRGs，它根據(jù)病人的年齡、性別、臨床診斷、病癥等因素將病人分為500～600 個(gè)診斷相關(guān)組，并對(duì)應(yīng)不同的DRG 編碼[1]。利用所對(duì)應(yīng)的編碼能夠快速確定所需要償付的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而進(jìn)行定額補(bǔ)償。對(duì)于醫(yī)院來說，DRGs 模式的推廣有效解決了醫(yī)院經(jīng)營難題，在簡化醫(yī)療內(nèi)部流程的同時(shí)，極大地降低了醫(yī)療誘導(dǎo)性消費(fèi)。

（二）DRGs 付費(fèi)方式的特點(diǎn)

1.促使醫(yī)療服務(wù)更加透明化

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用DRGs 模式時(shí)，只需要結(jié)合患者臨床特征，判斷患者的疾病分組，并將其與相匹配的DRG編碼對(duì)應(yīng)起來，就能快速對(duì)患者病例進(jìn)行合理分類。DRGs 病例分類極大程度地簡化了醫(yī)療內(nèi)部流程，提高了衛(wèi)生監(jiān)管部門的監(jiān)督水平，進(jìn)一步提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)透明度。

2.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平提高

DRGs 模式的應(yīng)用促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理。在未引入DRGs 模式之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式，這種支付模式并不能提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營成本管理能力，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營過程中成本費(fèi)用支出過高、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的情況。DRGs 模式的應(yīng)用則能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CMI 值、住院天數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等績效指標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過指標(biāo)間橫向?qū)Ρ?，及時(shí)計(jì)算出醫(yī)療服務(wù)成本，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理。

二、A 公立醫(yī)院基于DRGs 成本管理的案例研究分析

（一）公立醫(yī)院的成本管理現(xiàn)狀

1.缺乏先進(jìn)的成本管理意識(shí)

公立醫(yī)院在發(fā)展過程中一直致力于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者服務(wù)滿意度，而忽視了醫(yī)院內(nèi)部管理建設(shè)，缺乏經(jīng)濟(jì)管理意識(shí)，在醫(yī)院經(jīng)營過程中對(duì)醫(yī)療總收入的關(guān)注度遠(yuǎn)大于對(duì)醫(yī)療成本支出的關(guān)注度，忽視了成本管理。這不僅導(dǎo)致公立醫(yī)院總收入含金量大打折扣，也使得在建立科學(xué)、合理醫(yī)療成本控制制度的情況下，醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費(fèi)問題嚴(yán)重。

2.成本分析不到位

醫(yī)院成本管理中除了需要準(zhǔn)確的成本核算管理外，成本分析水平也會(huì)影響醫(yī)院的成本管理。但是目前，公立醫(yī)院的成本分析工作仍集中在醫(yī)院、科室等宏觀方面，并未針對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、疾病成本等進(jìn)行分析，缺乏成本費(fèi)用細(xì)化分析。成本分析內(nèi)容的不全面，使得醫(yī)院即便進(jìn)行了成本分析，也仍然無法根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)找到成本、費(fèi)用控制點(diǎn)，加大了醫(yī)院成本管理難度。

（二）基于DRGs 模式的A 公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化

A 醫(yī)院于2021 年選取部分科室進(jìn)行DRGs 模式推廣工作，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定出符合醫(yī)院要求的管理優(yōu)化程序，其相關(guān)流程如圖1 所示。

圖1 A 醫(yī)院DRGs 模式下應(yīng)用流程

1.A 公立醫(yī)院DRGs 病例分組

A 醫(yī)院在進(jìn)行病例分組時(shí)，依托決策樹模型，將繁雜的病例層層分解為簡單的內(nèi)容。在分組過程中，以醫(yī)生錄入的患者診斷結(jié)果進(jìn)行分類匯總，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合診斷、手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的ADRG（核心疾病診斷相關(guān)分組）細(xì)分，最后以患者的性別、年齡等個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行再一次區(qū)分。

以A醫(yī)院腫瘤一科為例，其病例分組情況如表1所示。

表1 A 醫(yī)院腫瘤一科DRGs 病例分組情況表

2.A 公立醫(yī)院DRGs 成本核算

A 醫(yī)院在進(jìn)行DRGs 成本核算時(shí)將病例分組作為核算依據(jù)，選取“疾病醫(yī)療資源消耗（成本權(quán)重cw）”“價(jià)格水平波動(dòng)（更新Ud）”“醫(yī)院運(yùn)營績效（基準(zhǔn)成本B）”三項(xiàng)指標(biāo)來作為醫(yī)院成本核算參數(shù)。例如，A 醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)院2022 年DRGs 成本核算時(shí)，首先通過醫(yī)院信息系統(tǒng)按照病例進(jìn)行分組，以便快速將各類數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，并結(jié)合篩選內(nèi)容，通過疾病的醫(yī)療資源消耗數(shù)據(jù)和醫(yī)院運(yùn)營績效即cw*B，核算出未調(diào)整之前的醫(yī)院病例組合成本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Ud確定價(jià)格水平變化更新系數(shù)，計(jì)算得出具體的成本標(biāo)準(zhǔn)。

以A 醫(yī)院2022 年腫瘤一科成本核算情況進(jìn)行分析，在確定腫瘤一科2022 年DRGs 成本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，首先將2021 年相關(guān)數(shù)據(jù)作為2022 年的核算基準(zhǔn)，腫瘤一科DRGs 成本核算標(biāo)準(zhǔn)如表2 所示。

表2 A 醫(yī)院腫瘤一科DRGs 成本核算標(biāo)準(zhǔn)

表2 是計(jì)算得出的A 醫(yī)院腫瘤一科各分組的成本標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)匯總能夠得出A 醫(yī)院腫瘤一科不同分組的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，并通過對(duì)比分析腫瘤一科成本標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出之間的差額。若是成本標(biāo)準(zhǔn)大于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出，則表明該科室的成本費(fèi)用控制較為理想；反之，則需要對(duì)腫瘤一科的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)節(jié)，以起到節(jié)約成本支出的目的。

3.A 公立醫(yī)院DRGs 成本分析

A 醫(yī)院進(jìn)行DRGs 成本分析屬于DRGs 成本管理的事中管理，在進(jìn)行DRGs 成本分析時(shí)以事前控制中的病例分組、成本核算為基礎(chǔ)，通過對(duì)比劃分的不同分組病例的成本標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療平均費(fèi)用，對(duì)比成本標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療平均費(fèi)用在藥品費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等分析費(fèi)用間的差額，并結(jié)合各大科室醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行預(yù)算分析，以A 醫(yī)院腫瘤一科病例成本標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際醫(yī)療平均費(fèi)用、腫瘤一科預(yù)算分析等，分析得出腫瘤一科2022 年的主要成本數(shù)據(jù)。

4.A 公立醫(yī)院DRGs 成本控制

在經(jīng)過DRGs 病例分組、成本核算和成本分析后，通過多維分析A 醫(yī)院腫瘤一科的成本數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤一科各分組實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要高于成本標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這一問題存在的主要原因是腫瘤一科科室內(nèi)缺乏足夠的成本控制意識(shí)，在藥品費(fèi)用和衛(wèi)生材料費(fèi)用中的耗費(fèi)過高?；诜治鼋Y(jié)果，A 醫(yī)院腫瘤一科在制定2023 年科室DRGs 成本管理制度時(shí)，便結(jié)合2022 年DRGs 成本管理內(nèi)容開展2023 年DRGs 成本管理控制工作。

三、A 公立醫(yī)院基于DRGs 成本管理的案例啟示

（一）建立健全醫(yī)院病例成本核算體系

DRGs 模式能夠在醫(yī)院順利推廣，離不開合理的病例分組、完善的成本核算體系，只有病例分組、成本核算控制得以順利開展，才能更好地控制醫(yī)院成本，避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用濫用的情況。

目前，在醫(yī)院成本核算中主要應(yīng)用的核算方法包括自上而下法、自下而上法和成本收入比法。這三種核算方法在核算過程中各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)院在選擇具體方法時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況。三種方法的應(yīng)用情況各不相同，醫(yī)院在確定采用何種成本核算方法時(shí)應(yīng)該結(jié)合自身的具體情況進(jìn)行最優(yōu)選擇。

同時(shí)，要對(duì)病例分組過程中所匯總、篩選得到的不同分組數(shù)據(jù)進(jìn)行有效利用，正確歸類不同數(shù)據(jù)所處的病例分組，以提升DRGs 成本核算的準(zhǔn)確性，使醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)病種成本得以清晰、直觀地體現(xiàn)出來，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院各科室、各病例分組的臨床路徑管理，使醫(yī)院能夠在DRGs 模式下形成規(guī)范的成本管理體系。

（二）建立與DRGs 模式相匹配的全面預(yù)算管理體系

醫(yī)院要想順利開展DRGs 成本管理工作，進(jìn)行預(yù)算管理是必不可少的工作，全面預(yù)算管理由于能夠?qū)︶t(yī)院成本進(jìn)行事前、事中、事后的全過程管理，通過DRGs成本管理將DRGs 病例分組、成本核算作為事前控制，融入全面預(yù)算管理的預(yù)算編制流程，可最大程度地發(fā)揮出全面預(yù)算編制和病例分組、成本核算的應(yīng)用職能；同時(shí)，將DRGs 成本分析與全面預(yù)算控制、監(jiān)督流程相結(jié)合，DRGs 成本控制與全面預(yù)算考核相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)DRGs模式與全面預(yù)算管理的全面結(jié)合，可促使醫(yī)院成本管理工作事半功倍。

（三）將成本管理與績效考核掛鉤

以A 醫(yī)院為例，為加強(qiáng)醫(yī)院DRGs 模式在醫(yī)院成本管理體系中的應(yīng)用，可以將DRGs 成本管理與醫(yī)院績效考核掛鉤，對(duì)于科室績效考核選取與DRGs 成本管理相關(guān)的醫(yī)療資源消耗水平、藥品和材料費(fèi)等作為考核指標(biāo)；對(duì)于人員考核則需要在同一DRGs 病例分組中，選取多項(xiàng)考核指標(biāo)，例如可以將不同醫(yī)生在治療過程中所消耗的藥品、材料費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)收入、床位周轉(zhuǎn)率、病理、檢驗(yàn)診斷符合率、危急重癥搶救成功率等多項(xiàng)指標(biāo)作為醫(yī)生的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，將績效考核與醫(yī)生的評(píng)級(jí)、續(xù)聘、獎(jiǎng)金等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)起醫(yī)生進(jìn)行成本管理的積極性。

四、結(jié)語

在國家全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，DRGs 模式的實(shí)行，雖然給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營發(fā)展帶來了一定的挑戰(zhàn)，但也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用DRGs 模式實(shí)現(xiàn)自身更好的發(fā)展。在DRGs 模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過DRGs病例分組、成本核算、DRGs 成本分析、DRGs 成本控制進(jìn)行醫(yī)院成本管理，能夠?qū)⒎彪s的成本管理工作層層分解，以科室、病例分組為單位進(jìn)行病種成本控制，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有十分重要的意義。