焦擁政從“陰陽不和”辨治勃起功能障礙合并失眠經驗

羅成龍 曹 龑 蘇 亮 程皓洋 張思政 焦擁政

1.中國中醫科學院廣安門醫院男科，北京 100053；2.北京市東城區第一人民醫院中西醫結合科，北京 100077；3.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指陰莖之勃起無法持續達到和維持足以獲得滿意性行為的一種男性疾病。2022 年歐洲泌尿協會指南[1]中流行病學數據顯示，ED 有很高的發病率，并存在年輕化的趨勢，嚴重威脅男性的健康福祉。失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[2]。隨著生活方式的改變和工作壓力的增大，人們的睡眠質量急劇下降，失眠與ED 的緊密聯系已逐漸引起了學者的關注，一項針對34 548 例亞洲男性睡眠障礙患者縱向調查的數據顯示，睡眠障礙患者罹患ED 的風險較對照組高2.11 倍[3]。失眠相關的ED 存在多層次、多靶點的特點，單一或簡單的聯合用藥存在較大局限性，磷酸二酯酶V 型（phosphodiesterase type 5，PDE5）抑制劑作為ED 的一線治療藥物，雖可快速有效改善癥狀，但療效難以持久；而失眠則以鎮靜類藥物為主要治療手段[4]，這有可能加重ED[5-6]。

焦擁政研究員為中國中醫科學院廣安門醫院男科主任醫師，博士生導師，北京市A 類科技新星，中國中西醫結合學會男科專業委員會副主任委員，精研男科二十余年，學驗俱豐，其基于中醫“陰陽”理論結合多年臨床經驗，認為ED 合并失眠的核心病機是陰陽不和，并運用中醫藥治療取得較好效果。本文總結其經驗，同時附以一則驗案，并分析其診療思路，以期裨益于臨床。

1 病因病機

1.1 陽不入陰是失眠的基本病機

失眠屬于中醫“不寐”“不得臥”范疇，其基本病機為陽不入陰，營衛不和。中醫早在《黃帝內經》中便系統總結了人體的寤寐規律，認為平旦之時，天光欲曉，人身之衛陽經天陽引導經陽蹺脈從目而出，循行于周身四末、分肉、皮膚之間，衛外以為固。當由晝入夜之時，天陽續盡，夜陰將盛，衛陽也隨之入陰，借陰蹺脈進入足少陰腎，繼而運行于五臟六腑，至夜半“營衛大會”而臥，如《靈樞·口問》有言：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！彼詴円垢?，陰陽消長，營衛行會實為寤寐之道[7]。然而遺憾的是，隨著社會的發展進步，人們的作息習慣也發生了劇變，2019 年的一項研究[8]表明，年輕人中57.4%通常在23∶00 點以后才進入睡眠和作息，多達30%睡眠不足7 h。晚睡、睡眠不足等一系列不良作息都會導致陰不入陽，陰陽失交，從而導致失眠。

1.2 陰陽不和是ED 合并失眠的核心病機

ED 合并失眠近年來越發常見，當代醫家主張各有論述。如徐福松認為睡眠由心主宰，心神不寧，神不安宅，或由心及脾，或由心及腎，或由心及膽，皆可形成頑固失眠性陽痿，治療上以治心為主[9]，王祖龍也主張安神定志為主，治以遠志丸或忘憂散[7]；謝磊等[10]則認為失眠和陽痿都與肝、膽、肺相關，對于此類疾病，主張分經論治。

焦擁政研究員基于中醫“陰陽”理論結合多年臨床經驗認為：陰陽不和是失眠合并ED 的核心病機。陰陽調和不僅是睡眠的基礎條件，也是陰莖勃起的前提。正所謂“必以和氣，陰莖乃起”，和氣者，陰陽交感之氣，陰陽相交，陰平陽秘，才能腎官作強，陰莖勃起，正如房中經典《玄女經》[11]也指出：“動須陰陽，陽得陰而化，陰得陽而通。一陰一陽，相須而行，故男感堅強”。且焦擁政研究員發現此類患者多存在熬夜和睡眠不足的睡眠特征，當人體發生失眠或主動熬夜之時，陽氣在外，不入于陰，陰陽營衛不能通過陰蹺脈入內滋養五藏，腎首當其沖，如《靈樞·邪客》指出：“衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛。”[12]故短期內會出現煩躁、亢奮，夜間出汗，甚則陰莖易勃起等腎陰虛陽亢的癥狀，這一點在動物實驗中也得到驗證[13]，雄性大鼠在經過3 d 睡眠剝奪后，表現出應激性的亢奮狀態和更強的勃起狀態。陰陽具有互根互用的特性，唐代王冰在論述注釋《素問》時曾指出“陽氣根于陰，陰氣根于陽”，因此隨著病情發展，會出現陰損及陽的病理過程，腎陰虛陽亢逐步發展成腎陰陽兩虛，陽難得陰化，陰難得陽通，陰陽難和，故陰莖難起，常伴有疲勞，健忘等虛勞癥狀。國外基于NHANES 數據庫一項2 295 人的大樣本分析表明，在16～62 歲的男性中，睡眠時間與睪酮密切相關，每減少1 h 睡眠則睪酮下降5.85 ng/dl[14]，而睪酮與由腎氣所化生的“天癸”內涵類似[15]，低睪酮水平是睡眠引起ED 的可能機制之一[16]。

1.3 痰瘀痹阻是ED 合并失眠病情進展的關鍵

《靈樞·五亂》曰：“營衛相隨，陰陽已知，清濁不相干?！笔呷站?，長期的陰陽失交，營衛不和導致了腎陰陽兩虛，營衛氣衰，繼而不能運津行血，津停血瘀。如《研經言》有云：“血隨榮氣而行，故榮氣傷則血瘀；津隨衛氣而行，故衛氣衰則津停。”[17]痰濕、瘀濁隨之而生，痰瘀痹阻血絡，清濁相干，致使血行不暢，會引起心血管疾病，痹阻陰莖血絡則妨礙陰莖勃起，并常伴有肥胖?，F代研究也表明，長期的失眠[18]和睪酮缺乏[19]與代謝綜合征密切相關，繼發糖脂代謝紊亂，從而導致陰莖動脈出現脂質堆積[20]，同時糖脂代謝紊亂也會反過來加重失眠[21]和降低睪酮[19]，形成惡性循環。勃起需要血脈的通利以保證血液能夠順利進入陰莖，陰莖動脈血流量不足，從而造成ED。

1.4 莖絡損傷是ED 合并失眠的最終轉歸

疾病后期，長期的痰瘀痹阻陰莖血脈，郁而化熱，即《靈樞·癰疽》云：“營衛稽留于經脈之中……壅遏而不得行，故熱?！泵}中熱盛，易灼傷脈體，所謂“熱盛則肉腐”?，F代研究也表明，糖脂代謝紊亂會隨病程發展，通過炎癥和誘導炎癥介質來損傷血管內皮細胞和平滑肌細胞[22]。焦擁政研究員認為，陰莖經絡相當于解剖上的陰莖局部的小血管、血竇和副交感神經，是陰莖勃起的基礎功能單位，從屬中醫的肝絡[23]。脈為血府，是營衛氣血運行之處，也是陰莖勃起的基礎。經絡損傷，則氣無所歸，血無所至，陰莖廢痿不能起或起而不堅或堅而不久，往往難治。

綜上，焦擁政研究員認為，ED 合并失眠一病往往虛實夾雜，具有本虛標實的特點，陰陽不和是核心病機，痰濕、瘀濁、絡損往往兼雜包并。在實際臨床中，上述病機演變往往交叉重疊存在。

2 治法治則

基于上述病因病機探討，焦擁政研究員提出四大治則：①補腎安神，調和陰陽；②健脾化痰，活血通絡；③填精養絡，潤補宗筋；④動以起靜，引藥走莖。臨證還需要根據患者體質詳加推敲調整。

2.1 補腎安神，調和陰陽

《素問·陰陽應象大論》言：“治病必求于本?！笔呤潜静〉恼T發因素，陰陽不和是本病的核心病機，所以焦擁政研究員主張在治療ED 合并失眠之時，抓住核心病機，以調和陰陽為主要治則。一方面調蹺安神，常用夜交藤通蹺脈，交通陰陽，磁石引陽入陰，重鎮安神，刺五加補腎安神，共奏調和蹺脈陰陽之功，使陰陽相交，營衛相合，寤寐有時。另一方面調腎助勃，《素問·陰陽應象大論篇第五》：“陰陽者，萬物之能使也，陽在外，陰之使也，陰在內，陽之守也。”陰陽是一切功能正常行使的根本。腎司前陰，為陰莖作強之官，腎中陰陽更是陰莖正常勃起的基礎。焦擁政研究員在臨床中借鑒“腎氣丸”“二仙湯”的組方原則，常用淫羊藿、巴戟天、補骨脂、蛇床子等溫補腎陽，以黃柏、知母、旱蓮草、白芍滋養腎陰，張景岳言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”共奏燮理陰陽，興陽助勃之功。

2.2 健脾化痰，活血通絡

隨著病情進展，繼發的痰濁、瘀血等病理因素越發不可忽視，因此焦擁政研究員在長病程的治療中往往重視對痰瘀病機的把握，認為這是病情轉變的關鍵階段，若控制得當，則病情易治，若任由發展，則往往病機深入，耽誤治療。臨床治以健脾化痰，活血通絡，使痰瘀漸消，痹阻得通，血流得復。常法“六君子”“溫膽湯”以白術、茯苓、陳皮、浙貝母、澤瀉健脾益氣，化痰除濕，降脂瀉濁；法“桂枝茯苓湯”“桃紅四物”以三七、紅花、桃仁、丹皮、當歸等活血通絡。

2.3 填精養絡，潤補宗筋

疾病日久，腎陰陽兩虛又加痰瘀痹阻，郁而化熱，損傷莖中血絡，造成陰莖血管組織損傷，此時病機虛實夾雜，多為難治。陰莖絡脈受損屬于器質性損傷，劉升勝認為組織器官實質的損傷，屬于中醫“精分病”范疇[24]，而莖絡屬肝，“肝為剛臟，可受柔藥”，焦擁政研究員以填精養絡，潤補宗筋之法，取入肝經之甘潤填精通絡之品，如黃精、熟地、龜板膠、鹿角膠、三七、澤蘭、柏子仁、枸杞、沙苑子等，以期能彌補萬一。

2.4 動以起靜，引藥走莖

陰莖處肢體末端，藥物常難以到達，發揮藥效。焦擁政研究員在治療ED 時會輔以蟲類引經藥，引藥走莖，常用的是蜈蚣、水蛭、九香蟲之屬。一則蟲類性善走竄，可深入肢節經絡，如《醫學衷中參西錄》載：蜈蚣“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”二則諸蟲習性善動，可配伍補養厚味之品，動以引靜，使不滋膩。三則蟲類藥善搜剔，可祛經絡中痰濁瘀血，如《神農本草經百種錄》載：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破。”現代研究也證實蜈蚣、水蛭、九香蟲等蟲類藥可有效改善糖脂代謝[25]和血液凝聚狀態[26]。

此外，焦擁政研究員還注意到西藥PDE5 抑制劑靶點專一、直達陰莖，認為其同樣是陰莖良好的引經藥[27]，并能改善血管內皮功能[28-29]，故在本病后期莖絡受損階段的治療中提倡最小有效劑量按需服用PDE5抑制劑，既能引藥入莖，又能通過保持適當的勃起，避免陰莖的痿廢不用。

3 驗案舉隅

患者，男，31 歲。主訴：勃起困難伴性欲下降一年余。2023 年1 月14 日就診于中國中醫科學院廣安門醫院（以下簡稱“我院”）男科。自訴近一年余出現勃起困難，或起而不堅，難以進入陰道，晨勃少，自覺性欲減退。在我院曾服中藥1 個月余，晨勃稍改善，但出現鼻干、咽痛等“上火”癥狀，故換醫以求進一步診治?？滔拢翰鹄щy，或起而不堅，性欲下降。平素陰囊潮濕，否認尿頻尿急。因飯店工作，熬夜近十年，自覺入睡困難，每晚凌晨3 點后入睡，睡眠時長5～6 h，醒不解乏，易疲勞，胃納可，大便稀。舌淡紅苔白，脈沉弦。婚育史：未婚，有固定性伴侶。否認糖尿病、高血壓病史。個人史：不嗜煙酒。（2022 年11 月15 日，我院）性激素檢查：雌二醇為17.71 pg/ml；睪酮為1.68 ng/ml↓；催乳素為4.66ng/ml；促黃體生成素為1.95 mIU/ml；卵泡刺激素為3.1mIU/ml；性激素結合球蛋白為12.3 nmol/L↓。西醫診斷：男性性腺功能減退癥、失眠；中醫診斷：陽痿、失眠（陰陽失調證）。處方：炙淫羊藿30 g、蛇床子10 g、補骨脂20 g、知母10 g、關黃柏10 g、當歸20 g、澤瀉10 g、續斷10 g、白芍10 g、旱蓮草10 g、首烏藤15 g、煅磁石30 g、九香蟲9 g、蜈蚣3 g、炙黃芪15 g，生白術20 g、浙貝母10 g，14 劑，我院免煎顆粒，每日1次，早晚飯后服用。并囑早睡、適當有氧鍛煉。

2023 年2 月4 日二診：晨勃明顯增多，入睡、精力稍佳，未嘗試性生活。補訴精液稀薄，腰疼。舌淡紅苔白，脈沉弦。上方加鹿角霜30 g、熟地30 g、桑寄生15 g、牛膝15 g，14 付。

2023 年2 月18 日三診：自訴嘗試2 次性生活，勃起硬度較前改善，可順利完成性生活。因工作原因仍于12∶00 后方入睡，但疲乏感明顯緩解。舌淡紅苔白脈弦。藥已初效，守方治療1 個月余。

2023 年4 月8 日復診：自覺性欲可，精力可，近來勃起順利，硬度可完成性生活。胃口佳，大便成形?；颊哂右造柟?，原方14 付，囑1 付2 日服完即可。并囑復查性激素，同時盡量規律睡眠。2023 年4 月10 日，我院性激素檢查：雌二醇為22.62 pg/ml；睪酮為3 ng/ml；催乳素為4.88 ng/ml；促黃體生成素為1.52 mIU/ml；卵泡刺激素為5.8 mIU/ml；性激素結合球蛋白為35.8 nmol/L。

按語：男性性腺功能減退癥的主要原因是睪酮的缺乏，繼而出現性欲減退、ED、晨勃減少等性功能癥狀及疲乏等軀體癥狀，這與中醫腎陰陽兩虛的癥狀相對應。審證求因，患者31 歲，正值“四八，筋骨隆盛，肌肉壯滿”之時，因此腎虛并非由年長衰老而致，而長期的失眠熬夜則是不可忽視重要的誘因。失眠日久，陰陽不交，營衛不和，不能由蹺脈入足少陰滋養腎臟，日久則出現性欲低、ED 等陰陽失調癥狀。前醫單用溫腎壯陽之法，雖有小效，卻起熱勢。焦擁政研究員臨證把握“陰陽不和”的核心病機，用調和陰陽，補腎安神法，以自擬“補腎調蹺方”加減。方中淫羊藿溫腎興陽、黃柏清熱堅陰，二者平調腎之陰陽，為君藥。蛇床子、補骨脂助淫羊藿溫補腎陽，知母、旱蓮草配黃柏益腎陰，首烏藤、煅磁石交通陰陽，安神助眠，合為臣藥。續斷補腎強筋骨，助淫羊藿止腰疼，白芍、當歸養血通絡是為佐藥。同時結合性激素檢查中性激素結合球蛋白降低，研究表明其降低往往與代謝綜合征密切相關[30]，這從側面印證患者已伴有痰瘀病機，此為本病發展轉歸的關鍵階段，雖然尚無明顯的臨床指征，但在治療時應對痰瘀病機加以兼顧，故加黃芪、白術、浙貝母、澤瀉以健脾益氣，運化痰濁，九香蟲、蜈蚣，一則引藥走莖，增強療效，二則取蟲類藥化瘀通絡。二診患者晨勃增多，睡眠、精力見佳，說明藥已中病，又補訴精液稀薄，腰疼不適，加鹿角霜、熟地血肉、厚味之藥填補真精，桑寄生、牛膝補肝腎，壯腰脊，以解腰痛。三診時患者陽事漸興，可知腎中陰陽漸和，但患者仍存在晚睡習慣，蹺脈陰陽仍有不和之勢，故守方治療，以圖全功。1 個月后復診，患者性欲、勃起改善明顯，性激素指標也恢復正常，可見陰陽得和，痰瘀得去。因患者仍有晚睡，一方面囑盡量規律睡眠，另一方面仍予原方少服，以作防治。總之，全方共奏調和陰陽、補腎調蹺、化痰祛瘀之功，遂得佳效。

4 小結

ED 合并失眠在臨床中愈發常見，焦擁政研究員基于多年臨床經驗把握其獨特的發病機制，認為陰陽不和是其核心病機，痰濁、瘀血、絡損虛實夾雜，治療上抓住“治病求本，本于陰陽”，臨證分別采取“補腎安神、調和陰陽”“健脾化痰、活血通絡”“填精養絡，潤補宗筋”“動以起靜，引藥走莖”等治法，使陰陽得和，陽事復興，臨床取得較好效果，思路可供同道臨床參考。