趙海濱教授基于“陽氣者，精則養神，柔則養筋”理論治療慢性心力衰竭合并抑郁經驗擷粹

李東方 王 超 趙海濱 侯季秋 丁婉麗 史金玉 郜亞茹

1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；2.北京中醫藥大學，北京 100029

近年來，大量循證醫學證據表明[1]，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）合并抑郁逐漸成為發病率高、嚴重危害身心健康的雙心疾病?，F代醫學對本病的發病機制尚未闡明，亦無治療的特效藥[2]。中醫藥因其整體觀、多靶點、多途徑的特色，在治療此類多系統互作的復雜疾病方面具有獨特優勢[3]。臨床實踐證實[4-5]，中醫藥能夠改善雙心癥狀，減少不良反應，是重要的雙心疾病治療手段之一。趙海濱教授系首都中青年名中醫，北京中醫藥大學東方醫院心血管科主任醫師、教授、博士生導師。從事心血管臨床、科研及教學三十余載，致力于中醫藥治療雙心疾病的基礎和臨床研究，首創中醫“雙心學說”，在CHF 合并抑郁上有豐富臨證經驗和獨到見解?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸珓t養神，柔則養筋。”表明人之精神和形體均有賴于陽氣的溫煦和滋養，陽虛可導致形體精神共患類疾病的發生。趙教授秉此經典之論，從“陽虛”角度出發深刻認識CHF 合并抑郁病因病機，治療上主張“溫陽益心”與“祛瘀利水、養心安神”相結合，療效甚佳?，F將其臨證經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中無CHF 合并抑郁的記載，根據臨床表現可歸于“心力衰竭”“郁證”等范疇。目前多數醫家認為CHF 合并抑郁的病機總屬形神俱損，心脈損傷、神機不振為主[6]。趙教授基于“陽氣者，精則養神，柔則養筋”理論，創新性地提出“心筋”的概念假說，進一步將本病病機闡釋為心陽虧虛，心筋、心神失養，最終導致“瘀血”“水飲”“郁”等病理產物的內停，從而出現心力衰竭合并郁證，深刻揭示了本病的病機演變過程。

1.1 “陽氣者，精則養神，柔則養筋”內涵釋義

歷代醫家對此句經文的內涵存在多種見解，爭論的焦點集中在“精”和“柔”上，主要有以下幾種觀點：第一種認為“精”與“柔”為陽氣的兩種狀態、形式[7]；第二種理解成“精”與“柔”為陽氣滋養“神”與“筋”的兩種結果[8]；第三種則和上述兩類觀點持不同意見，認為“精”與“柔”是陽氣所輸送的營養精微物質[9]；第四種則把[10]“精”當“清”講，“柔”當“柔和”講，人身之陽氣，在形體清凈、情志柔和之時，則能內養神氣、外柔于筋。其他觀點或從“精乃靜也，柔則安也”出發[11]，或從陽氣升降浮沉之圓運動形式加以論述[12]。

趙教授認為，陽氣是人體內具有溫煦、推動、興奮、發散等作用和趨向的細微物質和能量，不應拘泥“精”與“柔”的具體內涵，而應著眼于陽氣在“養神”和“柔筋”的過程中所發揮的主導作用和統領地位。“神得養”“筋得柔”是在陽氣的統一調配下，機體的氣、血、陰、陽、津液通過相互作用共同完成，最終達到“陰平陽秘、精神乃治”的動態平衡狀態。因此，陽氣是“柔筋”“養神”的動力之源和關鍵之所在。

1.2 “陽氣者，柔則養筋”與“心力衰竭”

1.2.1 中醫“心筋”理論

1.2.1.1 筋之本義與引申義 筋，《說文解字》曰：“會意字，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋也。凡筋之屬皆從筋。”具體涵義：“從肉”表示肉體，暗含筋具備“肌肉組織”的物質屬性；“從力”表達“筋可產生力量”之意。趙教授認為筋之本義是可以產生力量的肌肉組織?！耙庀蟆睂儆凇靶南蟆钡某尸F形式之一，王永炎院士強調意象思維是中醫學的原創思維方式[13]，鑒于此探討“竹”“筋”“心”三者之關系。竹雖處寒冬歲月，依然蓬勃向上，是陽剛之氣的標志。而心五行屬火，時刻在有力跳動，具有向上、向外的生機盎然之性，與竹之秉性極其相似。而筋又“從竹”，按取類比象之法，趙教授將筋引申為具有陽剛之性的能夠產生力量的肌肉組織，人體臟器中“心肌”與此引申義最為相近。

1.2.1.2 中醫“筋”解剖實質歷史溯源《素問·上古天真論》曰：“丈夫三八，腎氣平均，筋骨勁強……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。”《靈樞·經筋》又曰：“手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行。”同時《五臟生成篇》中亦有記載“諸筋者，皆屬于節”。綜合《素問》余篇描述“筋”之病理詞句如“筋長筋短、筋攣筋弛”分析來看，趙教授認為內經時代筋屬于骨骼肌系統。此后歷代醫家對筋的認識受此影響頗深。如漢代張仲景在《傷寒論》、吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法總論》中對筋均有類似論述。總之，清代之前的醫家認為筋多指骨骼肌系統。迨至清末民初，《最新解剖生理衛生學》[14]明確提出“筋通稱為肉”，首次把筋分為橫紋筋和平滑筋，橫紋筋又包括骨骼筋和心臟之筋，使得筋的解剖實質從骨骼肌擴大到平滑肌和心肌。隨著現代醫學的發展，當代醫家對中醫“筋”的解剖實質認識漸趨統一。不少學者[15-17]認為，筋包括外周骨骼肌系統和內藏（藏意指藏象）平滑肌系統及心肌系統。“肝在體合筋”指在體外合骨骼肌系統，在體內合平滑肌和心肌系統，這樣中醫“筋”的概念在解剖結構和功能上實現真正統一，從而為臨床論治骨骼肌疾病及平滑肌動力障礙、心肌系統動力障礙引起的疾患提供了強大的理論支持。

如上，趙教授認為中醫對“筋”的認識應突破現代醫學解剖定位的固有思維模式，以筋之“功能”為核心紐帶，依據中醫學“形神統一”“整體觀念”的原則，深刻剖析筋之內涵和外延，將“體外之筋”與“體內之筋”緊密聯系為一體，從而為“臟腑之筋”概念假說的建立奠定理論基礎。

1.2.1.3 中醫“心筋”概念假說《素問·陰陽應象大論》曰：“酸生肝，肝生筋，筋生心?！壁w教授指出“肝生筋、筋生心”暗含“心”與“筋”具有一定相關性。另外，《黃帝內經》中有不少諸如“項筋”“腹筋”等體外之筋的描述，但尚無“臟腑之筋”的記載。通過有關筋之探討，在參考《黃帝內經》“筋”之部位描述基礎上，趙教授特提出“心筋”的概念假說。即心筋是包括心肌纖維、心包膜、心臟瓣膜、乳頭肌、腱索等在內的心肌系統，是對“心主血脈”功能的正常發揮起著關鍵作用的多種組織結構復合體。本假說的提出，為臨床上常見心肌動力障礙性疾?。ㄈ缧牧λソ?、心肌病等）從“筋”論治提供全新視角。

1.2.2 心陽虧虛，心筋失養，寒凝心筋，乃發心力衰竭

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”心主導、推動和調節血液在脈中周而復始地循行。中醫學認為，心主火，火性屬陽，陽又主動，心陽在推動血液運行過程中發揮重要作用。“陽氣者，柔則養筋”，歷代醫家對陽氣可以滋養體外之筋這一觀點比較統一。通過前段對筋的全面論述，趙教授認為，陽氣彌漫一身內外，不僅可以滋養“體外之筋”，而且可以濡潤“體內之筋”，如心筋。只有心陽充足，心筋收縮才能穩健有力，心主血脈功能才得以正常發揮，血液也才能在脈內如環循行以保證人體新陳代謝的有序進行。因此，可以認為心陽通過心筋發揮主血脈的生理功能，心筋是其關鍵載體。

病理方面，趙教授認為若心陽虧虛，一方面陽不養筋，進而出現心筋失養、心筋痿弱；另一方面，心陽不足引起虛寒內生，繼發寒凝心筋、心筋拘急。心筋之失養和受體內虛寒的侵襲，共同導致筋不射血。血不得射，心主血脈功能失常，瘀血乃生，阻滯三焦脈道，變生諸癥?！督饏T要略·水氣病》曰：“血不利則為水。”瘀血又可間接導致水飲的生成，再加上心陽虧虛，氣化失司，陽不化水，水液代謝失調，又可導致水飲內生。水飲內停，凌心射肺，則出現咳、痰、喘；飲邪外溢，則有水腫、胸腹腔積液，最終亦可出現心力衰竭。綜上，運用“心陽”“心筋”理論闡釋心力衰竭的病因病機不僅緊貼中醫理論，而且與現代醫學CHF 的病理生理學機制相吻合。因此，可以總結為心陽虧虛，心筋失養，寒凝心筋，最終導致心力衰竭的發生。

1.3 “陽氣者，精則養神”與“郁證”

1.3.1 “心陽者，精則養心神”立論依據

第一部分已闡明“陽氣”與“神”之間的密切關系，可總結為“陽旺則神旺，陽衰則神病”。《內經》云“心藏神”，“心為君主之官，神明出焉”，“心者，精神之所舍也”，因此可以認為神出自于心，五臟六腑中心與神的關系最為密切?！毒霸廊珪び糇C》云：“至若情志之郁，則總由乎心?！秉c明心與情志密不可分。因此趙教授認為心神統領人體五志。而心又為君火，陽中之太陽，心之陽氣為五臟陽氣之本，而“陽氣者，精則養神”又描述了陽氣與精神活動之間的緊密關系，因此基于以上論述趙教授推測“心陽者，精則養心神”亦具備成立的可能性。

1.3.2 心陽不足，心神失養，可生郁證

如上所論，趙教授認為心陽充足，化生精微，心神得養，則人神清氣爽，精神愉悅。心陽虧虛，無力推動氣血津液運行，水谷精微無法“奉心化赤”為血，心血不足則不能滋養心神，心神失養則會出現心神不寧、情緒低落等精神癥狀，導致郁證的發生。其實《內經》時代就有“陽虛致郁”的記載。如《素問·脈解》曰：“所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相薄也，陽盡而陰盛?！蔽闹虚]門獨處可謂抑郁癥的典型表現，究其原因為陰陽相爭，陽不勝陰，陽虛陰盛?，F代一些學者亦基于“抑郁情緒、興趣喪失、精力減退”的特征性癥狀，認為心陽不足或不振是抑郁癥的核心病機之一[18-19]。綜上所述，趙教授指出心陽是維持心神活動的根基，心陽不足，心神失養，可生郁證。

1.4 心陽虧虛是心力衰竭合并郁證的共同核心病機

綜上，心陽不足，心筋失養，動力低下，無力泵血，血脈瘀阻，瘀血、水飲內生，則發為心力衰竭；心陽虧虛，心神失充，動力乏源，心境低落，興趣減退，則出現郁證。血脈瘀阻，心主血脈功能失常，故血脈之心受損；心神失充，心主神明功能異常，故神明之心暗耗。故趙教授認為心陽虧虛既能影響“心主血脈”功能的正常發揮，又能使“心主神明”功能異常，進而導致“血脈之心”和“神明之心”同時為患，是心力衰竭和郁證的共同核心病機，是“雙心疾病”出現的始動因素。而一旦心脈瘀阻，不僅氣血不通，亦可瘀久化熱，熱擾心神，出現心神失養、心神不寧之征，最終導致郁證的發生。同時憂愁思慮則會加重血脈瘀滯，耗傷心血，加重胸悶、氣短的癥狀，此又為“血脈之心”和“神明之心”兩者生理相依，病理互損，雙心一體[20]。因此，趙教授認為CHF 合并抑郁的病機為本虛標實，虛實夾雜，其中“心陽虧虛”為致病之本，“瘀血”“水飲”和“郁”是發病之標和關鍵病理因素。而且隨著“雙心疾病”的發生發展，三者互相交織，從而形成互為因果、相互促進、惡性循環的病理模式。

2 治則治法

2.1 溫陽益心以治其本

趙教授認為，心陽虧虛是引起CHF 合并抑郁的根本要素，臨證強調以溫陽益心或溫通心陽為主。常用附子、桂枝、炙甘草等溫心陽，尤其善用桂枝甘草湯。趙教授認為桂枝為溫通心陽的核心藥物之一，前人稱桂枝“溫心陽，如離照當空，則陰霾全消，而天日復明”具有深遠道理。桂枝合甘草具有溫陽益心之效，臨證桂枝用量多在10～30 g，炙甘草在10 g 左右，同時根據患者陽虛程度，酌情配伍其他溫陽藥，取得了滿意的臨床效果。

研究表明，溫陽類中藥能提高左室射血分數，降低腦鈉肽水平，從而改善心功能[21-22]。此外，溫陽益心中藥復方可能通過抑制NLRP3 炎癥小體激活，減輕主動脈、海馬炎癥反應，從而緩解冠心病抑郁癥小鼠抑郁狀態[23]。

2.2 祛瘀利水、養心安神以愈其標

趙教授認為治療CHF 合并抑郁不僅要溫陽益心以治其本，更要調理因陽虛而形成的“瘀血”“水飲”“郁”等病理產物以愈其標。瘀血者，趙教授臨證尤其重視舌下絡脈的望診，處方用藥善用水蛭等蟲類藥。水飲者，除一般的癥狀體征外，趙教授非常重視脈診的表現，經常言“有一份沉脈，便留一份水飲”，多選用茯苓、澤瀉、白術、半夏利水蠲飲。郁者，多表現為悶悶不樂，甚則悲慟欲哭，臨證需重視聞診，治療上常選用百合、酸棗仁、夜交藤、柏子仁等養心安神之品，若郁證重者，有化火之象，則配伍梔子等清心除煩之物。同時，趙教授強調臨證時需根據瘀血、水飲、郁的程度和側重酌情選藥。

2.3 自擬苓桂術甘雙心方

基于陽虛理論，趙教授自擬苓桂術甘雙心方治療CHF 合并抑郁，具體方藥：茯苓、桂枝、炒白術、丹參、川芎、百合、酸棗仁、炙甘草，藥物劑量根據病情嚴重程度而定。苓桂術甘雙心方由經方苓桂術甘湯和雙心方組合而成，其中苓桂術甘湯出自《傷寒論》，具有溫通心陽、利水蠲飲之功。雙心方為趙教授基于“雙心學說”而創立的經驗處方，臨床療效顯著[24]。方中包括丹參、川芎、百合、酸棗仁等，有活血祛瘀、養心安神之效。全方藥共八味，寒溫并用，補通兼施，形神同調，雙心同治，最終達到“溫心陽、祛瘀血、化水飲、養心神”之功。

3 驗案舉隅

患者，男，77 歲，2023 年3 月24 日就診于北京市豐臺中西醫結合醫院心血管科。主訴：間斷胸悶、氣短3 年，再發1 d?；颊? 年前勞累后出現胸悶、氣短，不能長時間平臥，偶有夜間陣發性呼吸困難，當地醫院考慮“慢性心力衰竭、心功能Ⅲ級”，予“呋塞米、螺內酯、富馬酸比索洛爾、地高辛”等藥物治療，癥狀仍反復發作。1 年前因情緒低落于某專科醫院診斷為“抑郁癥”，后規律口服“勞拉西泮片”治療。1 d 前勞累后胸悶、氣短再發，自服藥物療效不佳，遂來診。就診當日輔助檢查如下：腦鈉肽4 355.00 pg/ml；心臟彩超示二尖瓣關閉不全（重度），射血分數29%；胸腔彩超示雙側胸腔積液（右側8.5 cm，左側4.0 cm）；漢密爾頓抑郁量表評分為36 分（重度）?？滔拢盒貝?、氣短，不能平臥，夜間陣發性呼吸困難，周身乏力，畏寒肢冷，胸滿太息，神思不聚，肢體水腫，口唇發紺，納少眠差，尿量偏少，大便溏稀。舌淡黯，苔薄白，邊有齒痕，舌下絡脈迂曲。脈沉澀無力。西醫診斷：慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級、抑郁癥（重度）。中醫診斷：心力衰竭、郁證，證屬心陽虧虛、瘀血內阻、水飲內停、心神失養。治宜溫通心陽、化瘀利水、養心安神，予以苓桂術甘雙心方加減，處方：茯苓20 g、桂枝15 g、炒白術20 g、黃芪30 g、丹參30 g、澤蘭10 g、川芎10 g、百合20 g、酸棗仁20 g、炙甘草10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2023 年4 月7 日二診，患者胸悶、氣短減輕，善太息好轉，注意力比較集中，怕冷乏力、肢體水腫、口唇發紺明顯減輕，納可，尿量增多，大便已成形，惟睡眠未見明顯改善。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦有力。復查腦鈉肽1 256.00 pg/ml；心臟彩超示二尖瓣關閉不全（中度），射血分數50%；胸腔彩超示雙側胸腔少量積液；漢密爾頓抑郁量表評分為16 分（輕度）。原方將酸棗仁改為30 g，同時加夜交藤30 g 養血安神，續服14劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。2 周后復診，患者諸癥好轉，考慮其病情相對平穩，故暫停中藥治療，囑其勿勞累，避風寒，暢情志，定期門診隨診。

按語：本醫案屬于典型的雙心疾病?；颊呃夏?，病情復雜，日久耗傷心陽。心陽虧虛，故出現胸悶、氣短。陽氣不足，故神疲乏力、畏寒肢冷。母病及子，心陽不足傷及脾陽，故見納差、大便溏稀等脾陽虧虛之象。“陽氣者，柔則養筋”，那么心陽虧虛，心筋失養，心筋舒縮無力，心主血脈功能異常，瘀血內生。心筋無力舒縮，表現為二尖瓣反流；瘀血內生表現為口唇發紺、舌黯、舌下絡脈迂曲。一方面陽虛導致水液代謝障礙，另一方面“血不利則為水”，上述2 個方面因素最終導致水飲的生成，臨床表現為“肢體水腫、胸腔積液、齒痕舌、沉脈”。“陽氣者，精則養神”，那么“心陽者，精則養心神”，故心陽虧虛，心神失養，可見郁證與失眠。方中桂枝溫通心陽，為君藥；丹參活血化瘀，茯苓利水滲濕兼以寧心，百合、酸棗仁養心安神，共為臣藥；黃芪益氣補中、利尿消腫，川芎理氣活血，澤蘭化瘀利水，白術燥濕健脾，合為佐藥，炙甘草調和眾藥為使藥。諸藥相合，溫運心陽以治其本，方可瘀血得化、水飲得利、心神得養以愈其標。二診時患者訴睡眠未見改善，考慮心為脾之母，心陽虧虛導致脾氣不足，氣血生化乏源，致心血虧虛，故加大酸棗仁補益心脾之力，同時配伍夜交藤養心安神。總之，本驗案理法方藥順理成章、渾然一體，故效如桴鼓、諸癥皆緩。本驗案通過北京市豐臺中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批（23020301）。

4 小結

目前針對CHF 合并抑郁的中醫治療，多從“肝”論治[25]。肝失疏泄，氣機不暢，血脈瘀阻，心神失養，最終導致這一“雙心疾病”的發生。疏肝解郁、化瘀安神取得了一定的臨床效果，但對于頑固性、病程較長的CHF 合并抑郁患者，療效往往差強人意。趙教授根據中醫“形神統一”的整體觀思想，基于內經“陽氣者，精則養神，柔則養筋”的觀點，提出了“溫陽益心、祛瘀利水、養心安神”的重要治則。臨證運用苓桂術甘雙心方化裁治療本病，并根據心陽虧虛的程度，瘀血、水飲、郁滯的偏重，酌情調整用藥，取得了滿意的臨床效果，值得進一步推廣運用。