基于美國醫師執照考試教材的器官系統整合教學模式在心血管內科學臨床實習中的應用

張心怡 柴月陽 蔣峻

1浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科,杭州 310009; 2浙江大學醫學院附屬第二醫院急診科,杭州310009

1952年,美國凱斯西儲大學醫學院(Case Western Reserve University School of Medicine)首次試行了器官系統整合教學模式(organ-system-integrated teaching model),這種教學模式強調不同系統之間的相互依存和相互關系,有助于培養學生的臨床思維能力和實踐能力[1]。該教學模式隨后逐漸推廣到世界部分醫學院。1993年,在愛丁堡世界醫學教育高峰會議上,器官系統整合教學模式獲得了各國醫學教育專家的廣泛認可和重點推薦,這成為世界醫學教育發展史上的一大里程碑[1]。目前,器官系統整合教學模式已經以不同形式和深度在國內多所醫學院校應用,但尚無統一的人才培養方案,與之配套的高質量教材也極度缺乏[2-4]。因此,器官系統整合教學模式能否適應我國醫學教育實際情況,仍然需要更多的教學實踐進行驗證。

心血管內科學是內科學的重要組成部分,是臨床醫學專業學生學習的重要內容。與其他專業課程相比,其理論性強且難度大,需要學生具有扎實的解剖學、電生理學、藥理學等基礎知識,并對心血管系統疾病的臨床表現有深入了解和掌握。所以,心血管內科學的臨床實習對于教師和學生來說都是嚴峻挑戰[5-6]。如何利用國內外現有教學資源,以學生為中心,提高學生的學習效率、培養學生的臨床思維和實踐能力,在心血管內科學的臨床實習教學中至關重要。

美國醫師執照考試(United States medical licensing examination,USMLE)共分為階段1(Step 1)、階段2 臨床知識(Step 2 clinical knowledge,CK)、階段2 臨床技能(Step 2 clinical skill,CS)和階段3(Step 3)等幾個階段,國內所用的USMLE相關教材主要為First Aid系列(美國醫師執照考試教輔資料)。該系列教輔資料各章節的學習內容側重于從典型病例和典型癥狀出發,著重于臨床思維的啟迪,旨在引導學生科學匯總各類知識并運用于臨床實踐之中,此與器官系統整合教學模式的理念相一致[7]。因此,針對國內暫時缺乏器官系統整合教學模式適宜教材的現狀,我們嘗試引入USMLE教材相關內容,將其與現行的醫學教材進行有機融合,以達到發散思維、縱向延伸、橫向交叉的目的,彌補國內現行器官系統整合教學模式規劃教材的短板。

本研究擬探討基于USMLE教材的器官系統整合教學模式在心血管內科學臨床實習中的應用效果,以期促進醫學生對心血管內科學理論知識和實踐技能的掌握,并增加其學習興趣和主觀能動性,不斷提高臨床實習教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取自2022年2—7月在浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科進行臨床實習的本校2018 級五年制臨床醫學專業64名學生作為研究對象。所有學生對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將64名學生按照入科時間劃分批次,每批次4～6名學生,共計12批次,同一批次學生作為一個整體。以批次為單位,按照隨機數字表法將12批次學生分為試驗組和對照組。試驗組34名學生,對照組30名學生。兩組學生一般情況比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學生心血管內科學臨床實習時間均為2周,所用傳統教材均為葛均波、徐永健、王辰主編,人民衛生出版社2018年出版的《內科學》(第9版),試驗組學生同時采用Tao Le、Vikas Bhushan、Matthew Sochat主編,McGraw Hill/Medical于2022年出版的FirstAidfortheUSMLEStep12022, Thirty Second Edition,并與現行的醫學教材進行有機融合。參與帶教的教師均具有主治醫師及以上專業技術職稱,并有多年臨床帶教經驗。兩組學生教學內容均按照心血管內科學臨床實習教學大綱制定。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組共包含6批次學生,采用USMLE教材和傳統教材進行心血管內科學臨床教學。整個教學分為5個階段。第一階段,教學準備。首先,心血管內科分為心律失常組、冠心病組、心肌病組、高血壓組等亞專科帶教小組,通過集中學習USMLE教材,并基于器官系統整合教學模式完善教學大綱、編撰教學案例,以“心血管系統”為核心,將其所涵蓋的解剖學、生理學、病理學、組織胚胎學、藥理學等基礎課程與影像診斷學、診斷學、內科學等臨床課程有機融合,構建基礎學科與臨床學科橫向融合和縱向延伸的課程體系。以高血壓為例,USMLE的考試大綱包括病理生理學機制、體征和癥狀、并發癥、治療和管理等,涉及基礎與臨床,內容非常廣泛。不管是基礎知識還是臨床能力,均以疾病為中心進行教學引導。每個案例開課前均需要召開討論會議,由案例撰寫教師對病例進行介紹并答疑,相關教師集體討論學生可能出現的偏差和引導方法等,統一帶教教師對教學大綱的認識、教學進度的把握、教學效果的評估等,精簡課程學時、結構、內容,以提高學習效率和教學質量。第二階段,課前預習。學生利用帶教教師發放的案例資料、指定教材、慕課(MOOC)平臺的心血管病線上課程和USMLE教材配套的網上教學,自主復習相關理論知識,并熟悉相關醫學英語術語。第三階段,課前準備。帶教教師根據教學大綱指定病例,每批次學生針對特定病例進行臨床實踐,通過查閱教材、視頻、文獻和指南等收集相關信息,以演講匯報的形式匯總知識點,基于“以心血管系統為中心”的核心理念進行思維散發。第四階段,課堂討論。器官系統整合教學模式改變了傳統意義上以教師為主體的填鴨式教學方式,在充分的課前預習和準備的基礎上,基于特定病例實施教學。USMLE教材的章節內容通常以一個英文病例為核心提出問題,學生根據每次發放的案例資料、實時動態關注心血管內科學前沿技術、最新指南、診療規范等,采用頭腦風暴法開展討論、各抒己見,歸納討論要點并分享學習成果,在演講和討論過程中充分啟迪思維、融會貫通,教師從旁適度引導,下課前完成師生課堂反饋和互評。第五階段,課后總結。USMLE教材的每個病例后面均附有針對該病例的相關問題,學生課后可以針對教材所提出的問題和課堂所討論的內容等,制定個人學習計劃,合理安排學習時間,達成對應的學習目標,以思維導圖、機制圖等多種形式進行案例總結,匯總心血管系統模塊的知識要點。

1.3.2 對照組教學實施 對照組共包含6批次學生,采用傳統教材和傳統教學模式進行心血管內科學臨床教學。首先,學生利用指定教材和MOOC平臺的心血管病線上課程,自主復習相關理論知識。帶教教師按照教學大綱要求選取病例并開展臨床實踐。以高血壓為例,教師帶領學生對高血壓患者進行病史采集、專科體格檢查、病例分析、診斷和鑒別診斷、制定診療計劃等臨床實踐操作。結合相關病例分析,教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點、專科體格檢查手法和注意事項、高血壓相關理論知識(病因、發病機制、診斷和治療)等。教學過程中,教師為學生示范、講解和分析,并通過相互提問,實現教師和學生之間的良性互動。

1.4 教學效果評價

2周的心血管內科學臨床實習教學結束后,分別對兩組學生進行理論知識、臨床技能考核和問卷調查,以比較2種基于不同教材的教學模式的應用效果。

1.4.1 綜合測評 從浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科臨床實習出科考題庫中隨機選取試題對兩組學生進行綜合測評,考核內容包括理論知識(筆試,閉卷,100分)和臨床技能(面試,100分)。其中,理論知識考核內容為心血管內科學的相關知識,分為A1型單項選擇題(15分)、A2型病例摘要型選擇題(60分)和A3型共用題干型選擇題(25分);臨床技能考核內容分為病史采集(25分)、心血管系統專科查體(25分)、首次病程錄書寫(25分)、臨床思維與決策(25分)。筆試題目均為客觀題,由科室教學秘書統一進行閱卷評分;面試由具有多年教學經驗的考官進行評分,考官對本研究全不知情,且考官和考生均實行“雙盲抽簽”。

1.4.2 問卷調查 心血管內科學臨床實習結束出科時,采用匿名問卷調查方法了解兩組學生對相應教學活動的評價。問卷由研究團隊自行設計,通過問卷星發放和回收。調查內容以所用教材為中心展開,包括不同教材使用過程中的知識掌握運用程度、學生使用不同教材時體現出來的自主學習和獨立思考能力、不同組別學生教學實施中的課堂教學參與度、團隊協作能力、溝通表達能力、基于不同教材的教學方法滿意度等6個問題,每個問題設置5個選項,即非常差、較差、一般、較好和非常好,分別賦值1～5分,6個問題滿分30分。分數越高表明教學效果越好。問卷克朗巴赫系數為0.810,這表明其具有較好的內部一致性信度。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學生基本資料比較

兩組學生的年齡、性別、平時成績等方面比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。 具體結果詳見表 1 。

表1 浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科兩組學生一般資料比較[例

2.2 兩組學生綜合測評成績比較

兩組學生的心血管內科學理論知識和臨床技能考核結果表明,試驗組學生在理論知識、臨床技能總分及其子項目首次病程錄書寫和臨床思維與決策等方面的分數均高于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05);在病史采集和專科查體方面,兩組學生分數差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科兩組學生綜合測評成績比較(分,

2.3 兩組學生教學效果問卷調查結果比較

本研究共發放調查問卷64份,回收有效問卷64份,有效問卷回收率為100.0%。調查結果顯示,試驗組學生對教學效果的評價較高,應用基于USMLE教材的器官系統整合教學模式后,在知識掌握運用程度、自主學習和獨立思考能力、課堂教學參與度、團隊協作能力、溝通表達能力、教學方法滿意度等6個方面的評分均高于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科兩組學生教學效果評價比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于USMLE教材的器官系統整合教學模式有效提升了醫學生的心血管內科學理論知識水平和臨床實踐技能

傳統的醫學教學模式多以教師為中心,更多側重于知識點的掌握,而忽略了對思維方法、邏輯認知的培養,不利于醫學生理論知識的鞏固和臨床技能的培養[5]。本研究采用基于USMLE教材的器官系統整合教學模式并應用于心血管內科學臨床實習教學中。實習結束后的綜合測評結果顯示,在理論知識和臨床技能方面,試驗組學生的考核分數均高于對照組學生。尤其是在首次病程錄書寫、臨床思維與決策這2個反映臨床綜合能力的重要方面,兩組學生考核分數差異均具有統計學意義(均P<0.001)。這表明應用基于USMLE教材的器官系統整合教學模式可以有效提高醫學生的知識掌握度、臨床實踐能力和臨床思維能力,有助于加速學生從基礎知識到臨床實踐的過渡。分析其原因,USMLE教材具有知識點簡明扼要、方便記錄掌握等特點,器官系統整合教學模式也很好地整合了心血管內科學不同的亞專科模塊,由淺入深,從病理生理學機制到臨床診治的解讀,再到病人查體、病史采集、病歷書寫、疾病診斷等臨床實踐活動,可以通過多種手段促進醫學生對臨床知識的掌握,拓寬了醫學生的醫學知識視野,更好地推動了醫學生之間、醫學生與帶教教師之間的討論與交流,提高了醫學生的學習效率。

3.2 基于USMLE教材的器官系統整合教學模式有效提高了醫學生的學習積極性和主觀能動性

本次問卷調查結果表明,試驗組學生在知識掌握運用程度、自主學習和獨立思考能力、課堂教學參與度、團隊協作能力、溝通表達能力、教學方法滿意度等方面的評分均高于對照組學生,這說明基于USMLE教材的器官系統整合教學模式能夠顯著提高醫學生的學習積極性和主觀能動性。USMLE教材的章節內容均以一個英文病例為核心提出問題、發散思維,每個病例后面均附有針對該病例的相關問題,對教學可以產生很好的引導作用。在臨床實習中,醫學生可以基于該教材本身提出的問題進行課前準備,進行中英雙語的疾病介紹和疾病總結,幫助其醫學知識體系的初步建立,并促進醫學生自主學習。這種以學生為中心、基于USMLE教材的器官系統整合教學模式,具有疾病導向、問題引導、知識簡明扼要等特點,可以引導醫學生針對特定病例進行完整的臨床實踐活動。醫學生從不同疾病出發,提出核心問題,并通過細讀教材、查閱文獻和指南等多種方式解決問題,最后共同討論總結、分享心得體會,互相學習、共同進步。試驗組學生普遍認為,基于USMLE教材的器官系統整合教學模式使其自主學習能力大幅度提升,對教學的滿意度也顯著提高,有助于培養臨床思維與決策、團隊協作能力和溝通技巧等,使之養成自主學習和獨立思考的良好習慣。

4 結語

本研究采用基于USMLE教材的器官系統整合教學模式,應用于心血管內科學臨床實習教學中,能夠有效地提高醫學生的知識掌握度、臨床實踐技能和臨床思維能力,有助于提高醫學生的學習積極性和主觀能動性,很好地實現了臨床實習的教學目標。本研究在評價體系的構建上尚不夠全面,后續研究中需要建立更加多元化的評價體系,以便更好地評估器官系統整合教學模式的應用效果;同時,可以將基于USMLE教材的器官系統整合教學模式推廣至心血管內科學其他教學活動中,如醫學生臨床見習、住院醫師規范化培訓等,以便更加全面深入地評價其教學效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張心怡:課題實施、數據分析和論文撰寫;柴月陽:數據收集、分析和統計;蔣峻:課題設計、論文審核修改