硬幣旋轉試驗在帕金森病患者中的應用價值

姜玲琴 陳慧 陳純秋

1浙江省臺州市第一人民醫院神經內科,臺州 318020; 2浙江省臺州市第一人民醫院血液腫瘤內科,臺州 318020; 3浙江省臺州市第一人民醫院門診,臺州318020

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以運動遲緩、運動功能減退、震顫、強直等主要癥狀為特征的慢性進行性神經退行性疾病。這些運動癥狀可能導致包括精細運動控制喪失、手指扭矩減少、無法進行連續運動和舉起物體的速度減慢等在內的手功能缺陷[1]。普渡釘板測驗(Purdue pegboard test,PPT)是PD患者可靠且常用的標準化手靈活性測試方法,但需要特殊的檢測器材且耗時較長,在常規評估中沒有得到推廣應用[2]。硬幣旋轉試驗(coin rotation test,CRT)通過使用硬幣測量手指的快速、協調運動能力,是一種簡單、廉價、易于管理的床邊試驗,已經在多發性硬化[3]和患有特定學習障礙[4]的兒童人群中得到驗證,顯示出極好的重測信度,但較少有將該方法應用于PD患者的研究。本研究旨在探討CRT在PD患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法,選擇2020年2月—2021年11月在浙江省臺州市第一人民醫院接受診療的56例PD患者為研究對象。納入標準:①符合中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組中國帕金森病的診斷標準(2016版)[5];②Hoehn和Yahr(H&Y)分期1～4期;③規范服用抗PD藥物3個月以上。排除標準:①患有任何其他神經系統疾病;②患有任何影響靈巧度的骨科/肌肉骨骼疾病和風濕病。同時,招募性別和年齡相匹配的56例健康人員參與本研究,且采用相同的排除標準。兩組受試者均簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將56例PD患者設為試驗組,將56例健康人員設為對照組。試驗組患者年齡(65.5±10.9)歲,對照組人員年齡(64.7±9.5)歲,組間差異無統計學意義(t=0.414,P=0.680),具有可比性。兩組成員男性均為32例(57.1%),女性均為24例(42.9%)。試驗組患者中位病程6.2 (4.8,12.4)年。

1.3 CRT檢測方法

受試者掌面朝上,使用拇指、示指和中指捏住一枚1元硬幣。檢測者發出開始指令并同時開始用秒表計時,受試者盡可能快地往復旋轉硬幣。硬幣每旋轉180°為旋轉一次。記錄20次旋轉的完成時間(s)。每只手測試3次,3次試驗的平均值即為該手的評分。每次測量之間有2 min的休息期,且左右手交替進行,以避免疲勞,盡量減少學習效應。在CRT期間,如果硬幣從手中掉落,則停止檢測,受試者休息2 min后再次檢測[4]。受試者優勢手定義為自然寫字握箸的一側,所有受試者優勢手均為右手。所有試驗組患者均在當日服用抗PD藥物后1～2 h內處于“開啟”狀態下進行檢測。試驗組患者共進行2次CRT(間隔7～10天)以評估重測信度,對照組人員僅需要完成第1階段CRT。為了評價評定者間信度,2名評估者(評估者A和評估者B)同時記錄CRT時間。2位評估者在2個階段都接受了CRT測試培訓。2位評估者均為工作3年以上的注冊護師,測量時對另一位評定者的評分結果不知情。

第2次CRT測試結束后,采用日常生活能力評定量表(activity of daily living scale,ADL Scale)[6]對PD患者日常生活的能力進行評估,包括6項軀體生活自理能力 (上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡)和8項工具性日常生活能力(電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經濟)2個方面的內容。1～4分依次為自己完全可以做、有些困難、需要幫助、根本沒辦法做?？偡址秶?4～56分,評分低于16分表示其日常生活能力正常,總分高于16分表示其日常生活存在功能依賴。

1.4 考查指標

相關考查指標具體包括:①試驗組患者中CRT的評定者間信度和重測信度;②CRT評分的95%置信水平的最小可測變化(the 95% level of confidence minimal detectable change,MDC95)[7];③區分PD患者與健康人員、功能依賴性和非功能依賴性的PD患者的CRT評分臨界值。

1.5 統計學處理

本研究假設為CRT能夠有效區分PD患者和健康人員,即CRT的靈敏度和特異度均大于0.5。前期預實驗獲知指標CRT的靈敏度為0.7,特異度為0.7,在α=0.05(單側),β=0.1,組間比例1∶1,采用PASS 11估算樣本量。結果發現,至少需要納入106例,其中患者53例,健康人員53例?？紤]可能的失訪率,本研究納入試驗組PD患者56例,對照組健康人員56例。

2 結果

2.1 兩組成員CRT評分的比較

試驗組患者的CRT時間均多于對照組健康人員,其差異具有統計學意義(P<0.05);試驗組中功能依賴性患者CRT時間顯著多于試驗組中非功能依賴性患者,其差異具有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省臺州市第一人民醫院兩組成員CRT評分的比較(s,)

2.2 CRT在試驗組患者中的信度

CRT在試驗組患者中顯示了極好的評定者間信度(ICC:0.997～0.999)和重測信度(ICC:0.944～0.974)。CRT優勢手的MDC95為5.96 s,非優勢手的MDC95為8.13 s。具體結果詳見表2。

表2 浙江省臺州市第一人民醫院試驗組患者中CRT的信度

2.3 CRT區分PD患者和健康人員、功能依賴性和非功能依賴性PD患者的臨界值

優勢手CRT時間12.66 s、非優勢手CRT時間15.76 s最能區分PD患者和健康人員;優勢手CRT時間22.99 s、非優勢手CRT時間23.48 s最能區分功能依賴性和非功能依賴性PD患者。具體結果詳見表3。

表3 浙江省臺州市第一人民醫院PD患者和健康人員、功能依賴性和非功能依賴性PD患者的CRT區分的臨界值

3 討論

3.1 CRT應用于PD患者具有較好的評定者間信度和重測信度

本研究中,CRT應用于PD患者顯示出較好的的評定者間信度和重測信度,ICC數值均在0.9以上。這說明,不同的評定者在不同的時間使用CRT對PD患者進行測量,均會具有較好的一致性。這與CRT應用于學習障礙兒童的結果一致[4]。這可能與CRT易于操作的標準化測試程序有關。2名培訓合格具有執業經驗的注冊護士作為評估者,且互相設盲,均在PD患者服用抗PD藥物后1～2 h內處于“開啟”的狀態下進行相關檢測。并在測試之間提供2 min的休息,以盡量減少疲勞的影響。2次評估之間間隔7～10天足以避免學習效應。

3.2 CRT應用于PD患者具有臨床可接受的MDC95

MDC95是指能夠檢測到實際變化的最小變化值。與測量誤差不同的是,MDC95與測試值具有相同的單位,這有助于更好地理解測試結果是否具有臨床意義,確定臨床情況的改善是否歸因于測量誤差,而不僅是關注統計學上的差異[7]。一般認為,MDC95/總測量值<30%表明隨機測量誤差可以接受[9]。本研究中,優勢手和非優勢手的MDC95值分別為5.96 s和8.23 s,MDC95/總測量值分別為25.4%(5.96/23.48)和29.6%(8.13/27.42),略低于30%,代表可以接受的隨機測量誤差。

3.3 CRT可以有效識別功能依賴性PD患者和非功能依賴性PD患者

本研究中,PD患者雙側手CRT完成時間長于健康人員;功能依賴性PD患者完成CRT的時間多于非功能依賴性PD患者。雙側手CRT正確區分PD患者與健康人員的AUC均>0.8,且具有較好的特異度和靈敏度,這與CRT用于單側腦部病變人群的結果相一致[3]。PD特異性癥狀可以導致手部靈活性喪失[1],直接影響PD患者全身運動能力,對日常生活活動和獨立性產生負面影響。同時,與非功能依賴性PD患者相比,功能依賴性PD患者的手動靈活性可能會使PD特異性損傷加重,包括日常生活活動受限、運動癥狀、嚴重程度增加[10]。這些限制中的每一項都可能導致日常生活中的依賴性增加。CRT首先可以作為檢測PD患者手靈活性缺陷的臨床測試。在改善與PD患者手靈活性相關日常生活活動和生活質量的家庭和運動訓練項目中,CRT可以用于考查康復的效果。

4 結語

CRT在評價PD患者的手靈活性方面表現出較好的評定者間信度和重測信度,是評估PD手動靈活性的一種可靠、便捷和易于操作的測量工具。同時,本研究中仍然存在一些局限性。首先,本研究重點考查了CRT的轉速,沒有對CRT試驗中的硬幣運動質量加以關注。其次,PD患者均在社區居住,H&Y分級2～3級占多數(68.75%),這可能限制了研究結果的普遍適用性。再次,CRT在“開啟”狀態下進行,因此,CRT在“關閉”狀態下的測量性能未知。未來研究應當在更廣泛的PD人群中開展,增加CRT試驗中硬幣運動質量(如掉落次數)的考查;同時,也應當增加CRT在PD患者“關閉”狀態下的應用研究,以更全面地評價硬幣旋轉試驗在帕金森病患者中的應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明姜玲琴、陳純秋:構思和制定研究方案、數據統計、論文撰寫;姜玲琴、陳慧:研究對象招募、試驗實施、數據采集和整理;陳純秋:審定論文