PBL聯合Mini-CEX教學方式在中醫內科住院醫師規范化培訓中的應用

殷佳珍 傅曉青 張美娟 應飛 朱詩兵 魏霞

1浙江省杭州市中醫院腎病科,杭州 310007; 2浙江省杭州市中醫院院感科,杭州 310007; 3浙江省杭州市中醫院心內科,杭州 310007; 4浙江省杭州市中醫院呼吸科,杭州 310007; 5浙江省杭州市中醫院消化科,杭州 310007

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是醫學生畢業后醫學教育的核心組成部分,目前在我國已經廣泛實施。住培是從醫學生向醫師過渡的橋梁,需要注重培養住院醫師的臨床勝任力和獨立思考能力[1]。基于問題學習(problem-based learning,PBL)是一種教學方法或教育理念,其中學習的重點是通過面臨和解決真實世界中的問題來促進學生的學習和理解。在住培過程中采用PBL能夠以住培學員為中心,以注重解決實際問題為導向,提高住培學員的臨床思維和臨床操作能力[2]。迷你臨床評估演練(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是用于評估醫師臨床技能的一種臨床教學評估量表,根據住培學員臨床技能的評估結果,針對其不足進行個體化的指導[3-4]。目前,PBL和Mini-CEX是住培中常用的教學方式,但兩者聯用是否能夠提高住培教學效果,目前尚未見相關報道。本研究旨在探討PBL聯合Mini-CEX教學方式在中醫內科住培中的應用效果,以進一步提高住培學員的臨床勝任力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣方法,選取在浙江省杭州市中醫院進行中醫住培的2019級和2020級71名學員為研究對象。其中,2019級38名住培學員,2020級33名住培學員,所有住培學員對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將2020級33名住培學員設為試驗組,將2019級38名住培學員設為對照組。試驗組33名住培學員中,男性16名,女性17名;年齡(22.3±1.9)歲;在讀研究生23人,本科學歷10人。對照組38名住培學員中,男性18名,女性20名;年齡(21.1±2.3)歲;在讀研究生26人,本科學歷12人。兩組住培學員性別比例、年齡和學歷比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學實施

兩組住培學員均按照國家中醫藥管理局制定的《中醫住院醫師規范化培訓大綱》[5]要求進行培訓,采用傳統講授方法(lecture-based learning,LBL)進行教學查房、日常小講課和病例討論等教學活動,日常臨床工作正常排班。其中教學查房、病例討論每月1次,日常小講課每周1次,均由高年資主治醫師帶教,以《中醫內科學》(中國中醫藥出版社,周仲瑛主編,2017版)為教材。兩組住培培學員均需要輪轉24個科室,每個科室輪轉時間1～2個月不等,培訓總時間均為3年。

每個輪轉科室出科時,兩組住培學員均采用改良的Mini-CEX 評估量表進行臨床技能測評。此項考核由住培帶教教師實施,通過杭州市中醫院教學平臺微信程序完成考核。Mini-CEX 測評包括實時反饋環節,要求讓住培學員當場知道自己的不足之處和具體改進措施。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組住培學員在傳統教學方式的基礎上,增加每3個月一次的PBL教學(2學時),共計12次,實施個體化的教學指導。PBL教學具體實施方案如下:課前授課教師準備相關教學資料:教材、教案、病例、文獻等,針對住培學員學習中可能出現的各種問題,做好相應的知識儲備,并完成授課計劃表。每次課堂教學前的3～5天內將有關教學資料通過微信群發給住培學員,要求其根據教學要點進行課前預習。課堂教學中分設4個小組,每個小組有8～9名學員,選用事先準備好的教案,隨堂提出教案中設計的臨床問題,開展小組討論。整個課堂教學共安排5次左右的小組討論,各小組成員共同對臨床問題進行探討,經過充分討論后,每個小組選出1名代表對所提問題進行回答,小組代表需要將該組的解決方案展示給其他小組和指導教師,并接受評價和反饋,每次小組討論要求各小組選出不同的住培學員擔任代表回答問題。住培學員通過小組討論、回答問題、教師反饋等方式學習相關知識點。教學活動結束時要求住培學員撰寫學習筆記。

1.3.2 對照組教學實施 對照組住培學員在傳統教學方式的基礎上,增加與試驗組PBL教學相同學時、相同主題的以帶教教師講授為主導的教學。教師重點講解相關知識點(病因、診斷、鑒別診斷、治療等),主要通過講解的方式向學生傳授知識,學生則通過聽講的方式進行學習。教學活動結束時要求住培學員撰寫學習筆記。

1.4 教學效果評價

1.4.1 出科考試 兩組住培學員在完成內科每個亞專科1～2個月的住培教學后,均由教學秘書組織在杭州市中醫院教學平臺上進行出科考試。主要測評內容為病史采集、病歷書寫,滿分均為100分,由帶教教師負責評分。病史采集、病歷書寫考試內容參考Mini-CEX 測評,結合中醫院校教學特色,基本測評內容包括7個項目[6],評估住培學員中醫四診操作能力[7]:①中醫四診;②病史采集和體格檢查;③溝通技能與人文關懷;④臨床判斷;⑤辨證論治和理法方藥;⑥組織效能;⑦整體表現等,這些也是Mini-CEX測評的核心環節。采用 9 級評分法,1～3分為有待改進,4～6 分為達到標準,7～9 分為優秀,滿分為63分,為便于統計,將其折算成百分制。與傳統的病史采集和病歷書寫考核不同,本研究考核中采用Mini-CEX評估量表進行實時反饋,帶教教師直接告知住培學員哪些地方需要改進,住培學員可以在反饋環節中展現醫療思路,其分數體現在組織效能和整體表現環節。

1.4.2 住培結業考試 3年住培結束后,兩組住培學員需要參加國家中醫藥管理局組織的中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試(以下酌情簡稱“住培結業考試”)。住培結業考試分為臨床技能考試、輔助判讀考試、理論知識考試3個部分。臨床技能考試由病史采集、病歷書寫、病例分析、中藥辨識、臨床操作組成,各項考核均采用全國統一標準的百分制,其中如有1項分數低于60分,則判定整個臨床技能考試不合格;只有所有考核均大于或等于60分,臨床技能考試才被認定為合格。輔助判讀考試包括心電圖、X 線、CT、三大常規、B超、MRI等內容,輔助判讀考試總分100分,低于60分則為不合格。理論知識考試內容涉及中醫內科、中醫外科(肛腸、骨科)、中醫婦科、中醫兒科、針灸科和西醫內科,理論知識考試總分為650分,400分為及格分。住培結業考試中臨床技能考試、輔助判讀考試、理論知識考試如有任何一部分不合格,即判定為住培結業考試整體不合格,每位住培學員有一次補考機會。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組住培學員出科考試成績比較

出科考試成績主要由病史采集和病歷書寫組成。試驗組住培學員參加出科考試321人次,對照組住培學員參加出科考試388人次。統計結果顯示,試驗組住培學員的病史采集成績和病歷書寫成績均高于對照組住培學員,其差異均具有統計學意義(均P<0.01)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省杭州市中醫院兩組住培學員出科考試成績比較(分,

2.2 兩組住培學員住培結業考試成績比較

在臨床技能考試中,試驗組住培學員的病史采集、病例分析、中藥辨識、臨床操作成績均高于對照組住培學員,其差異均具有統計學意義(均P<0.05);試驗組住培學員的病歷書寫成績低于對照組住培學員,其差異無統計學意義(P>0.05)。輔助判讀考試的合格人數比較,試驗組有32名(97.0%),對照組有37名(97.4%),其差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組住培學員的理論知識考試成績高于對照組住培學員,其差異具有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。同時,試驗組住培學員在2020年度中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試中,理論知識考試成績排名浙江省第一名和全國第四名。

表2 浙江省杭州市中醫院兩組住培學員中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試成績比較[分,例(%)]

2.3 兩組住培學員中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試合格率比較

試驗組33名住培學員參加中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試,初試時理論知識考試不合格1人、輔助判讀考試不合格0人、臨床技能考試不合格0人,經過補考后不合格者通過住培結業考試;對照組38名住培學員參加中醫住院醫師規范化培訓年度業務水平測試,初試時理論知識考試不合格4人、輔助判讀考試不合格1人、臨床技能考試不合格2人,經過補考后7人中仍然有2人未能通過住培結業考試。比較初試合格率,試驗組住培學員為97.0%(32/33),對照組住培學員為81.6%(31/38),其差異具有統計學意義(χ2=4.126,P=0.042)。比較補考后的最終合格率,試驗組住培學員為100.0%(33/33),對照組住培學員為94.7%(36/38),其差異具有統計學意義(χ2=1.762,P=0.184)。

3 討論

3.1 PBL聯合Mini-CEX教學方式有助于提高住培學員崗位勝任力

住培學員是醫療衛生體系中非常重要的組成部分,其臨床能力對于醫療衛生水平的高低有著至關重要的影響。提高住培學員的臨床勝任力,是住培成功的關鍵所在。只有通過不斷的培訓和實踐,讓住培學員掌握更多的臨床知識和技能,才能夠更好地服務于患者,提高醫療衛生質量。Mini-CEX是一種新型的醫學生臨床技能考核方式,傳統考試需要等到考試結束后才能得出結果,而Mini-CEX測評相比傳統考試具有及時反饋的優勢,可以在考試過程中及時給予反饋,幫助住培學員及時糾正錯誤和提高技能。PBL教學方式相比傳統教學方式能夠提高住培學員學習積極性、培養住培學員綜合能力,PBL教學方式以真實的臨床問題為基礎,能夠使住培學員更加貼近臨床實際,更好地理解和應用所學知識解決臨床問題,從而提高了知識的應用能力。PBL聯合Mini-CEX作為一種新型的教學方式,是以住培學員為中心,由帶教教師加以引導,住培學員通過多種途徑在解決實際問題中獲取知識,并通過Mini-CEX測評進行實時反饋加以改進和提高。因此,PBL聯合Mini-CEX教學方式更加真實、全面和及時,可以更好地幫助住培學員提高臨床勝任力。

本研究采用的Mini-CEX測評參考了改良型 Mini-CEX測量工具[6],結合中醫四診、辨證論治和理法方藥,強化中醫整體觀念、辨證論治特色優勢,強調結合臨床實踐教學以提高臨床勝任力。在實際應用中,將傳統出科考試中的病史采集和病歷書寫與Mini-CEX測評相結合。以往的病史采集和病歷書寫評分按照住培結業考試的評分標準進行,包括基本情況、現病史、既往史、個人史、家族史、問診技巧、體檢重點把握度、醫患溝通等方面,然而這種評價方式存在缺陷,住培學員只需要記住病歷的基本格式,就可以輕松過關,難以反映其臨床思維,評估其臨床勝任力。采用Mini-CEX測評后,帶教教師能夠對住培學員存在的問題進行及時反饋,住培學員則可以根據反饋情況針對存在問題進行改正和調整,這樣的評估方式能夠使住培學員更加深入地反思自己的診療思路,從而提高臨床能力。出科考試中,試驗組住培學員病史采集成績[(90.61±5.84)分]高于對照組住培學員[(88.83±8.16)分]。這表明采用Mini-CEX聯合PBL教學方式后,能夠充分調動住培學員的主觀能動性,培養住培學員的臨床思維能力,更能夠有效評估和提高住培學員的臨床勝任力。

3.2 PBL聯合Mini-CEX教學方式有助于提升住培學員住培結業考試通過率

本研究結果顯示,PBL聯合Mini-CEX教學方式能夠提高住培學員病史收集、臨床操作和病例分析能力,并通過開展以住培學員為主導的病例分析,由帶教教師加以歸納總結、對重點難點進行講解,能夠進一步鍛煉住培學員觀察、思考、分析問題的能力。這種教學方式的使用,既能夠在住培帶教中提高住培學員的臨床勝任力,又能夠提高住培學員的考試成績,如中醫住培結業考試中臨床技能部分的病史采集成績、病例分析成績、中藥辨識成績、臨床操作成績和理論知識部分的考試成績。比較兩組住培學員住培結業考試成績可以發現,試驗組住培學員臨床技能考試部分的病史采集、病例分析、中藥辨識、臨床操作成績和理論知識考試成績均高于對照組住培學員(均P<0.05)。這表明通過Min-CEX測量法改良的評分標準更加重視了住培學員的實際病情處理能力和臨床綜合能力, PBL聯合Mini-CEX教學方式能夠有效提高住培學員的部分考試成績。

住培學員結業考試是全國統一考試,具有良好的穩定性。實施PBL聯合Mini-CEX教學方式后,本院住培學員的住培結業考試成績有了明顯提升,初試合格率從81.6%提升至97.0%,最終合格率從94.7%提升至100.0%,這也說明此種教學方式能夠培養出更多合格的住培學員。

4 結語

PBL聯合Mini-CEX教學方式有助于提高住培學員臨床勝任力和住培結業考試通過率,應當在住培帶教中進一步推廣應用。PBL聯合Mini-CEX教學方式只是初步的探索,住培教學的核心是臨床技能和臨床思維的訓練,如何做到在臨床實踐中學習,將住培學員培養成為合格的住院醫師還需要進行更多的探討。針對Mini-CEX中的反饋部分,由于涉及個性化的指導和建議,因此難以通過具體的評分來量化。后續研究中可以采用更多的評估手段,以更加充分地判斷PBL聯合Mini-CEX教學方式在住培中的應用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明殷佳珍、傅曉青:撰寫和修改論文;張美娟、應飛、朱詩兵:分析和解釋相關數據;魏霞:設計和監督研究實施