基于崗位勝任力的 “導師學長制” 教學方法在兒科學臨床實習教學中的應用

陳潔 王夢云 陳燕玲 趙孝琴 馮建鉅 施偉文

1浙江省諸暨市人民醫院皮膚科,諸暨 311800; 2浙江省諸暨市人民醫院兒科,諸暨 311800; 3浙江省諸暨市人民醫院科教科,諸暨 311800; 4浙江省醫學科技教育發展中心人才教育科,杭州 310002

醫學教育是一個持續發展的過程,臨床實習是醫學教育過程中極其重要的一個環節,亦是培養醫學生臨床崗位勝任力的關鍵時期[1-2]。傳統的臨床實習教學以“導師制”為主,帶教教師日常工作十分繁忙,擔負著臨床、科研、教學等多重任務,而醫學生在實習過程中或尋找工作、或準備考研,對臨床實習主動參與性不強,難以達到實習教學的目的。“學長制”是由師徒制引申而來的教學管理方式,其理論基礎為社會學習理論和同伴教育理論[3]。“學長制”在國外和我國港澳臺地區較為流行,主要體現在高年級學長與低年級學生之間的聯系交往和互動互助上[4]。在美國醫院體系中,對醫學生的帶教一直是住院醫師培訓中的核心環節之一[5],其可以用于彌補單一“導師制”帶教形式的不足,“導師學長制”應運而生。“導師學長制”是指在醫學生臨床實習過程中,在原有一對一帶教教師作為導師的基礎上,將住院醫師規范化培訓學員(以下簡稱住培學員)引入帶教機制,住培學員與醫學生簽訂雙向負責責任書,旨在充分發揮住培學員的積極性,挖掘既往“學長-學弟”帶教模式的優點,兼顧引導與同伴教育,彌補帶教教師不能兼顧每位醫學生的不足。有關研究表明,“導師學長制”目前主要應用于項目化學習、高校教育、護理等各個方面,其可以有效拓展學生的專業技能水平和實踐創新能力,提高學生的學習效能和學習積極性,同時也能夠提高學校管理效能[6-8]。本研究探討基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法在兒科學臨床實習教學中的應用效果,以期提高醫學生兒科學臨床實習的教學質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用整群抽樣方式,選擇2021年1月至12月在浙江省諸暨市人民醫院進行兒科學臨床實習的溫州醫科大學和浙江中醫藥大學2017級五年制臨床醫學專業的60名學生為研究對象,其中男生25名,女生35名,年齡(21.93±0.85)歲,每所學校30名學生。所有學生對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。60名學生按照進入兒科時間劃分批次,每批次3名學生,共有20批次。采用隨機數字表法,將20批次的學生隨機分為試驗組和對照組,每組30名學生。試驗組30名學生中,男生13名,女生17名,年齡(22.17±0.91)歲,溫州醫科大學12名學生,浙江中醫藥大學18名學生。對照組30名學生中,男生12名,女生18名,年齡(21.70±0.75)歲,溫州醫科大學18名學生,浙江中醫藥大學12名學生。兩組學生性別、年齡、所在學校比較,其差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學生兒科學臨床實習時間均為2周,使用教材均為王衛平等主編、人民衛生出版社2018年出版的《兒科學》(第9版)。通過臨床實習,培養學生對兒科常見疾病獨立采訪完整病史、準確進行體格檢查、書寫完整病歷、掌握基本操作技能、做出正確診斷和治療的能力,同時培養學生對兒科疑難復雜疾病的分析與處理的能力。兩組帶教教師均具有主治醫師及以上專業技術職稱,并有多年臨床帶教經驗,均經過醫院統一培訓認可。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組學生采用基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法。由兒科學教學團隊成員擔任帶教教師(導師),同時由住培學員擔任帶教輔助角色(學長)。參與帶教的住培學員均已取得執業醫師資格,為住培第二階段及以上學員,兒科學專業知識和技能操作考核優秀,帶教能力考核合格,熱愛教學工作,愿意投身實習帶教。指定導師與學長各1名進行聯合帶教,每次帶教3名學生。以支氣管肺炎為例,學長根據實習大綱和導師要求,指導學生進行病史采集、兒科體格檢查、制定診療計劃、進行文獻查閱補充并制作成病例分享課件。學長根據學生實習情況和實習大綱要求匯總學生產生的疑問,如該患兒發病原因,目前診療是否規范,具體用藥劑量和注意事項。同時,對學生反映的問題進行初步解答,指導學生進行教材學習、視頻觀看、文獻查閱。在小講課和病例討論環節,學生進行病例演講,對于所討論的問題各抒己見,在此過程中實現知識的內化;學長主要進行引領和把握討論方向;導師指出其中存在的問題和需要進一步探討的內容。學生進行自評和互評,導師和學長進行點評,提出優點,指出不足,明確今后努力方向。整個教學過程中,學生為主體,學長起到同伴和引領作用,導師負責補充和指揮。

1.3.2 對照組教學實施 對照組學生采用傳統教學方法。指定1位教師作為帶教教師。按照實習大綱要求進行臨床實習教學。以支氣管肺炎為例,學生自主進行病史采集、自行查閱教材和文獻后進行初步病例分析,形成文字并提出疑問。結合相關病例,教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點、體格檢查注意事項、診斷思路、支氣管肺炎相關理論知識等。教學過程中,教師為學生示范、講解和分析,學生傾聽和模仿;通過互相提問,實現教師和學生之間的互動。在病例討論環節,學生對病例進行充分討論,教師需要指出其中存在的問題和進一步探討的內容。整個教學過程中,學生為主體,教師進行補充。

1.4 教學效果評價

2周兒科學臨床實習結束后,兩組學生均需要進行出科理論考試、臨床診療能力考核、操作技能考核和教學滿意度評價,用以比較2種教學方法的應用效果。由經驗豐富、責任心強的高年資主治醫師或副主任醫師擔任考核教師。

1.4.1 出科理論考試 2周兒科學臨床實習結束后即刻進行出科理論考試,由浙江省諸暨市人民醫院兒科學教研室統一出卷,采用閉卷形式。考試內容為兒科學臨床實習大綱要求掌握的知識,題型為單選題80題(共80分),問答題2題(共20分),滿分100分。教學秘書統一閱卷評分,60分為及格。

1.4.2 臨床診療能力考核 采用Mini-CEX(mini-clinical evaluation exercise)評價表進行臨床診療能力考核。Mini-CEX評價表是 1995 年由美國內科委員會推出,用于問診、查房過程中帶教教師評價學生或學生自我反饋的評價工具[9]。從醫療問診、體格檢查、溝通技能與人文關懷、臨床思維與治療、整體表現等5個維度進行評價,每個維度不合格為1～5分,合格為6分,良好為7～8分,優秀為9～10分,滿分為10分。每次臨床診療能力考核持續15～20分鐘,教師指出學生考核中的優缺點,在肯定優點的同時進行矯正性回饋,并提出改進建議,傾聽學生是否理解回饋內容。

1.4.3 操作技能考核 采用操作技能直接觀察(direct observation of procedural skills,DOPS)評估表進行操作技能考核。DOPS 由英國皇家內科醫師學會設計,在臨床真實世界中應用,能夠客觀、真實、準確地反映醫師臨床操作技能的熟練掌握程度,并及時給予反饋和改進提升[10]。帶教教師對學生進行臨床操作技能評估和考核,主要用于評估其臨床技能操作水平。通過觀察學生在操作過程中的表現、與患者之間的溝通交流等,由帶教教師進行評分并提出指導性意見。評估表涉及適應證、知情同意、良好操作、無菌觀念等11項內容,評分標準:1～2分為有待加強,3～4分為合乎標準,5～6分為優良,記錄學生各項內容評分,滿分66分。每次操作技能考核持續15～20分鐘。

1.4.4 教學滿意度評價 2周兒科學臨床實習結束時,對兩組學生進行教學滿意度測評。通過查閱文獻,結合醫院實習教學情況,自制教學滿意度測評表,以了解兩組學生對各自教學方法應用效果的評價。評價內容有教學方法滿意度、學習積極性、獨立思考能力、實際運用能力、團隊協作能力5項內容,每項內容評分范圍1～10分。分值越高代表學生教學滿意度越高。總體滿意度為各項滿意度分值之和,滿分50分,要求學生10分鐘內完成測評。教學滿意度測評表的 Cronbach’s α系數為0.87,這表明其具有較好的內部一致性信度。測評表采用問卷星形式發放,兩組學生匿名填寫,共發放問卷60份,回收有效問卷60份,有效問卷回收率100.0%。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學生出科理論考試成績比較

試驗組學生的出科理論考試成績為(91.47±3.95)分,對照組學生的出科理論考試成績為(87.94±5.58)分,試驗組學生的出科理論考試成績優于對照組學生,其差異具有統計學意義(t=2.780,P=0.007)。

2.2 兩組學生臨床診療能力考核結果比較

試驗組學生的體格檢查、溝通技能與人文關懷和整體表現的評分均優于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。試驗組學生的醫療問診、臨床思維與治療的評分均高于對照組學生,但其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省諸暨市人民醫院兒科兩組學生臨床診療能力Mini-CEX評價結果比較(分,

2.3 兩組學生操作技能考核結果比較

試驗組學生的相關操作常識、整體適任、總體評價的評分均優于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。試驗組學生的告知并取得患者知情同意、適當的操作前準備、適當的止痛或鎮靜麻醉、操作的技術能力和熟練度、無菌操作技術、適時尋求幫助、術后處理、溝通能力、專業素養的評分與對照組學生相比,其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省諸暨市人民醫院兒科兩組學生操作技能DOPS評價結果比較(分,

2.4 兩組學生教學滿意度評價結果比較

試驗組學生教學方法滿意度、學習積極性、獨立思考能力、實際運用能力、團隊協作能力、總體滿意度評分均優于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江省諸暨市人民醫院兒科兩組學生教學滿意度評價結果比較(分,

3 討論

3.1 基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法有效地提高了醫學生的臨床崗位勝任力

實習是從醫學生向臨床醫生轉變的重要階段。認知科學基于崗位勝任力的Dreyfus專業技能獲得模型(the Dreyfus model of skill acquisition) 將醫學生臨床思維的發展分為5個階段:新手、進階新手、勝任者、精通者、專家/大師。其中,見習生屬于新手階段,實習生屬于進階新手階段,此階段醫學生已經具有一定的臨床醫學知識,需要結合實踐,將其內化為臨床思維體系的一部分,養成自主學習和獨立思考問題的能力[11-14]。通過臨床階段的訓練,實習生需要完成從新手到進階新手的轉換,掌握典型、非典型臨床病例的思維方法和一定的實踐操作能力,并養成醫患溝通、自主學習等各種習慣,助力成為合格的臨床醫師[15]。本研究采用“導師學長制”教學方法,以臨床教師指導為基礎,由住培學員擔任學長參與實習帶教,保證在導師帶教的基礎上,充分發揮住培學員的積極性,兼顧教學與同伴教育。從實習結束后的各項考核成績可見,出科理論考核成績,試驗組學生明顯優于對照組學生,臨床診療能力與操作技能考核成績顯示,試驗組學生在體格檢查、溝通技能與人文關懷以及相關操作常識方面均優于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。這表明,基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法可以有效提高醫學生的理論知識和操作技能水平。同時,在住培學員的參與下,試驗組學生臨床診療能力整體表現、操作技能整體適任和總體評價評分均優于對照組學生,其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。這表明,在臨床實習教學中,基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法整體應用效果優于傳統教學方法。基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法很好地整合了傳統教學和同伴教育的優點,醫學生在導師的帶教下,加上住培學員的溝通、交流和促進,其心理需求得到更大的滿足,從而獲得了更大的學習效率,有效提高了臨床崗位勝任力。

3.2 基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法有效提高了醫學生的臨床診療能力

同伴教育以互助學習的方式進行學習,極大地激發了學生學習的主動性和積極性,有著更高的習得率[16]。住培學員對于實習醫學生而言,屬于學長和同伴的角色,心理上更為貼近,行為模式更容易模仿實踐。與常規同伴教育不同,住培學員具有更強的知識儲備和臨床實踐能力,可以起到引領作用。Mini-CEX評價結果顯示,采用“導師學長制”教學方法,試驗組學生在臨床問診、查房過程中表現出更好的人文關懷、溝通能力和合作能力。由此可見,基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法在培養醫學生臨床溝通能力和建立良好的醫患關系上具有積極的作用。在整個實習過程中,住培學員和醫學生之間可以通過臨床問題進行深度關聯和融合,引導醫學生進行多維度的獨立思考,充分發揮自主學習能力,自主構建臨床思維體系。本研究發現,在操作技能考核中,兩組學生溝通能力評分差異無統計學意義,這提示模擬溝通一定程度上還不能有效真實反映實際溝通能力,主要是因為單向的溝通缺乏互動和反饋,加之在技能操作考核時醫學生的心理緊張程度影響到了溝通能力的有效發揮。因此,需要將溝通能力訓練融入實習教學過程中,尤其是要善于利用標準化病人在培養醫學生溝通技能上的優勢,充分發揮標準化病人的作用,直接與醫學生加強交流溝通,以彌補技能操作時單向溝通的不足之處。

4 結語

基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法是導師制+學長制的有機融合,即在臨床實習階段固定帶教教師的基礎上,充分發揮住培學員的引領作用,能夠有效促進醫學生掌握理論知識,提高臨床操作能力和臨床思維能力,為提高臨床實習教學質量探尋新的思路。同時,本研究也存在某些不足之處,如樣本僅來自1所三級甲等綜合性醫院,其代表性有所不足。此外,本研究只是評價了基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法在兒科學臨床實習中的短期應用效果。未來,我們將開展多中心、大樣本量和長時期的研究,就上述問題進行更加深入的探討,以進一步明確基于崗位勝任力的“導師學長制”教學方法在臨床實習教學中的應用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳潔:研究設計與研究實施、論文撰寫與修改;王夢云、陳燕玲:研究實施和數據收集、分析;趙孝琴、馮建鉅:設計和監督研究實施;施偉文:教學質量控制和論文審校