一例黃體期長方案降調節中多卵泡發育的病例報道及文獻分析

羅穎怡，黃永漢，劉霓

(佛山市第一人民醫院生殖醫學中心,佛山 528000)

輔助生殖技術至今已應用40余年,每年全球有數以十萬計的“試管嬰兒”誕生。黃體期長方案是最常用的促排卵方案之一,應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)進行垂體降調節是該方案的特點,目的是為了使卵巢處于靜息狀態,一方面使卵泡發育同步化,另一方面抑制內源性早發黃體生成素(LH)峰,有利于獲得更多卵母細胞。GnRH-a用藥初期會出現短暫的促性腺激素一過性升高,即“點火效應”,隨后因大部分受體被結合,垂體表面的受體數量大幅度減少,對內源性和外源性GnRH-a失去反應,此時達到降調節的標準,一般需要14 d左右[1]。這時卵泡的募集與發育完全依賴外源性促性腺激素,即可以開始進行促排卵。然而有極少的病例在降調節過程中出現多卵泡發育的情況,卵泡徑線與激素水平不但沒有被壓制,還呈現了促排卵的效果。本文對1例多囊卵巢綜合征患者在降調節中出現多卵泡發育并最終獲得活產的情況進行報道,并對類似病例進行文獻綜述,以期為臨床工作提供一些啟示。

一、病例資料

患者,女,34 歲,已婚同居,性生活正常。2013年因“原發不孕”在我中心就診,平素月經周期欠規則,5～10 d/30～40 d,量中等,無痛經。陰道B超示雙側卵巢多囊樣改變,自然周期監測無優勢卵泡發育及排卵。予促排卵指導同房3個周期,有優勢卵泡發育,其中2個周期卵泡未破裂黃素化。遂因“排卵障礙”在我中心行人工授精(intra-uterine insemination,IUI)助孕治療。第1周期IUI,采用促排卵方案,有優勢卵泡發育及排卵,未孕;隨后第2周期IUI獲得臨床妊娠,順產1孩,現體健。2019年因“繼發不孕”在我中心就診,三維超聲輸卵管造影示:雙側輸卵管通暢。2019年6月行IUI助孕,予注射用尿促卵泡生成素(麗申寶,珠海麗珠)75 U/d×5 d促排卵,復診B超提示右側卵巢有1個直徑11 mm優勢卵泡,左側卵巢有1個直徑10.5 mm、1個直徑10 mm及2個直徑9.5 mm的優勢卵泡,遂減少促卵泡生成素的劑量控制優勢卵泡個數在3個以內,待卵泡成熟后扳機行IUI,未孕。2019年7月開始相繼行2個促排卵周期IUI,均為卵泡未破裂黃素化?；颊咭筠D行IVF助孕治療。體格檢查:身高150 cm,體重53 kg,體質量指數(BMI) 23.6 kg/m2;婦科檢查未見異常;經陰道超聲檢查(D5):子宮大小形態正常,雙側卵巢多囊樣表現;基礎性激素:FSH 5.84 U/L,LH 17.83 U/L,雌二醇(E2)102.65 pmol/L,睪酮 0.95 nmol/L;抗苗勒管激素(AMH) 5.24 ng/ml;空腹血糖及胰島素未見異常。男方精液檢查:精子總數 498.2×106/一次射精,精子濃度97.7×106/ml,前向運動精子活動力51%,正常形態精子百分率1.5%。夫妻雙方外周染色體檢查正常。女方診斷:1.繼發性不孕癥;2.多囊卵巢綜合征;3.卵泡未破裂黃素化綜合征。男方診斷:1.繼發性不育癥;2.畸形精子癥。

該患者應用黃體期長方案促排卵,考慮其基礎LH水平升高,予口服炔雌醇環丙孕酮片(達英35,拜爾,德國)預處理3個月。在第3個月經周期的第18天給予皮下注射GnRH-a(曲普瑞林,長春金賽藥業)0.1 mg/d行垂體降調節。7 d后復診陰道超聲雙側卵巢未見囊腫形成,繼續進行皮下注射GnRH-a 0.1 mg/d,7 d后再次復診(期間無月經來潮),經陰道超聲檢查示內膜7 mm B型,右側卵巢內可見1個直徑18 mm、1個直徑17.5 mm、4個直徑17 mm、1個直徑16.5 mm、3個直徑15 mm、2個直徑14.5 mm、2個直徑13.5 mm、2個直徑11 mm的卵泡;左側卵巢可見1個直徑19 mm、1個直徑18.5 mm、2個直徑18 mm、2個直徑17.5 mm、2個直徑16.5 mm、1個直徑16 mm、4個直徑15 mm、3個直徑14.5 mm、2個直徑13 mm及2個直徑9.5 mm的卵泡。當天激素水平檢測:E240 072.73 pmol/L,孕酮4.58 nmol/L,FSH 5.46 U/L,LH 1.26 U/L。與患者夫婦充分溝通后給予人絨毛膜促性腺激素( HCG,珠海麗珠)6 000 U扳機。36 h后行取卵術,獲卵21枚,IVF受精,形成10個2PN,最終形成2個D3胚胎,1個囊胚,行全胚冷凍。3個月后行冷凍胚胎移植術,采用人工周期方案進行內膜準備,于月經第3天開始服用戊酸雌二醇(補佳樂,拜爾,德國)2 mg bid,逐漸遞增至4 mg bid,共14 d,子宮內膜厚度達9 mm時使用黃體酮注射液60 mg/d轉化內膜,3 d后解凍并移植1枚8細胞胚胎,繼續予黃體支持。最終獲得臨床妊娠,于孕39+1周剖宮產1活嬰,現體健。

二、討論

本病例的特點是在降調節過程中,尚未進行促排卵即出現多卵泡發育。該患者月經第5天雙側卵巢竇卵泡直徑最大達8.5 mm,在既往促排卵周期中,較低劑量的FSH(75 U)可使其多達5個優勢卵泡發育。因此推測該患者卵泡發育速度較快,且FSH閾值較低。當垂體未產生抑制作用時,僅依賴GnRH-a每天的“點火效應”,卵泡已經得以快速發育。當開始抑制垂體時,卵泡依賴低水平的FSH也可以繼續發育成熟。FSH閾值是指在促排卵過程中,卵巢對FSH的最低反應劑量,高于此閾值卵泡開始生長發育并逐漸成熟。FSH閾值窗是指FSH持續在閾值以上的時長。由于每個人的FSH受體數量、FSH代謝清除率不同,FSH 閾值及閾值窗存在較大個體差異。對于大部分患者來說,“點火效應”所帶來FSH水平的升高及持續時間未能達到FSH閾值和(或)閾值窗[2-3],但對于出現此類罕見現象的患者而言,GnRH-a的“點火效應”已足夠促使其卵泡快速發育。另外,有學者認為,即便到降調節后期,垂體開始出現抑制狀態時,FSH的分泌只被抑制40%～60%,GnRH-a對FSH合成的壓制作用比LH小得多,同時FSH調節的旁分泌也不會受到影響[4]。2019年燕敏等[5]對1例同類患者進行FSH受體(FSHR)基因檢測,結果發現FSHR基因存在兩個變異位點,提示FSHR變異可能改變患者的FSH閾值及閾值窗。2018 年Alviggi等[6]進行的一項Meta分析顯示卵巢刺激與基因型密切相關,FSHR AA型純合子患者較GG型純合子、AG型雜合子患者促排卵后的獲卵數及MⅡ卵明顯增加,使用促性腺激素時間顯著縮短,但有效的基因測序方式仍需進一步確定。據此推測該類患者可能存在FSHR基因的突變,導致卵泡簇發育的FSH閾值降低,在GnRH-a 短暫的“點火效應”作用下出現多卵泡發育。建議對于此類患者可考慮進行FSHR基因檢測,可以更為精準地評估患者的卵巢反應性,指導臨床進行個體化治療。另一方面,GnRH-a降調節作用通常開始在給藥后7～8天,14 d左右達到降調標準[7]。但本例患者在進行垂體降調節后14 d時未達降調標準,考慮其GnRH-a受體異?；驍的枯^多。據文獻報道,極少數女性對垂體降調節存在延遲反應,這可能與LH受體(LHR)突變、功能性的LHR減少和LH生物活性下降有關[8]。另外,近年研究發現,GnRH-a受體除了在垂體表達,還存在于人類卵巢和子宮,GnRH-a可能通過受體對卵巢自身的旁分泌及自分泌功能起調節作用。GnRH-a在卵巢層面的直接作用可能是多卵泡發育的其中一個機制[9-10]。

針對此類患者,本研究查閱國內外文獻,共發現21例相關報道[2,5,11-23],其中中文文獻報道8例,外文文獻報道13例,加上本院1例患者共22例,其中有3例患者第2周期降調節后仍出現同樣情況,因此一共25個周期。患者年齡 23～36 歲,其中診斷為多囊卵巢綜合征6例,應用短效GnRH-a12個周期,長效GnRH-a13個周期。GnRH-a持續應用時間為8～18 d,優勢卵泡1～40個。5個取消周期,20個取卵周期,其中2個周期未獲卵,18個獲卵周期中有17個周期有可利用胚胎,11個新鮮胚胎移植周期,其中3個周期宮內妊娠并活產;8個冷凍胚胎移植周期,其中7個周期宮內妊娠并活產(2例患者新鮮周期移植未孕,冷凍胚胎周期移植1次獲得妊娠),移植周期累積臨床妊娠率為52.6%(10/19)。

基于上述文獻報道,對于使用GnRH-a降調后出現多卵泡發育的患者,如果超聲結果與激素水平相符,提示獲卵機會較高時可進行取卵,這樣可以避免取消周期,也節省了患者的治療時間與費用,但扳機前需與患者充分溝通取卵失敗以及胚胎質量欠佳等風險。另外,本例患者獲卵21枚,2PN 10個,正常受精率偏低,考慮該患者進行扳機時大部分的卵泡尚未足夠成熟,但權衡了卵巢過度刺激的風險,未繼續降調節或促排卵,而是選擇了較低劑量HCG 6 000 U扳機后取卵。建議如果出現此類特殊病例考慮取卵時,慎重衡量扳機時機及HCG用量,以利于獲得最佳的臨床結局。

此類患者在GnRH-a降調節中均無月經來潮,子宮內膜未經脫落,仍是上周期的內膜,有可能影響胚胎種植[24]。患者均在垂體降調節8～18 d后扳機取卵,如選擇新鮮周期移植,相當于在月經的第35～45天進行移植,長時間孕酮的作用可能影響了子宮內膜容受性,錯過了種植窗,降低了妊娠率[25]。因此如獲卵后形成可利用胚胎,子宮內膜種植窗與胚胎發育不同步,可能不適合新鮮胚胎移植。有研究證實,子宮內膜上皮基質上均有GnRH-a受體,GnRH-a的應用可導致內膜腺體和基質發育不同步,影響胚胎著床[26-27]。另外,黃體期長期應用GnRH-a容易造成黃體溶解,導致黃體功能不全,影響妊娠率。因此,單純使用GnRH-a后多卵泡發育的患者應先行全胚冷凍,擇期行冷凍胚胎移植可能是一個更優的選擇。

Weissman及Qublan等[12,18]報道的病例在第1次降調節后均出現多卵泡發育,在時隔4個月后再次GnRH-a降調節,或采用口服避孕藥的同時行GnRH-a降調節,仍再次發生多卵泡發育。考慮這類患者的卵泡對于GnRH-a的“點火效應”比較敏感,可能并非僅限于一兩個周期的少數卵泡簇。但由于病例罕見,很難對復發風險進行準確預測。因此,建議下一個周期更換為拮抗劑方案,以避免出現 GnRH-a的“點火效應”。

綜上所述,在GnRH-a降調節中出現多卵泡發育時,卵泡簇發育的 FSH 閾值較低且卵泡發育速度較快,GnRH-a誘發的“點火效應”恰好足以啟動卵泡的生長發育,當垂體開始產生抑制作用時卵泡已經發育到足夠大小,依賴低水平的FSH也可以繼續發育成熟。這其中可能與FSHR、GnRH-a受體或LHR異常有關,有關受體基因檢測的方式及臨床應用需要進一步的數據支持。雖然暫無法準確預測此類情況的發生,但是當發現一個患者的竇卵泡徑線較大,且既往促排卵周期僅需要低劑量FSH則有較多數量的卵泡快速生長時,應警惕這種情況發生的可能。目前該類病例數較少,臨床處理策略尚無定論,但大多數病例如判斷及處理恰當,均能獲得理想的結局。建議如果超聲結果與激素水平相符,可考慮取卵并行全胚冷凍,注意扳機時機及HCG的用量,擇期行冷凍胚胎移植,以降低新鮮周期移植時子宮內膜種植窗與胚胎發育的不同步性。如該周期未獲滿意結果需重新促排卵,建議采用拮抗劑方案避免GnRH-a的“點火效應”。