清熱利膽顆粒預防腹腔鏡聯合膽道鏡術后膽總管結石復發的效果分析

李積強， 齊清會， 張桂信

1 大連醫科大學附屬第一醫院普外三科， 遼寧 大連 116011； 2 大連醫科大學中西醫結合研究院， 遼寧大連 116000

膽石癥是膽道系統的常見病及多發病，根據其發病部位不同可分為膽囊結石和膽管結石。調查顯示膽囊結石在我國成年人中的發病率為10%～25%，而其中10%～20%同時患有膽總管結石［1］。當膽總管結石繼發感染時可引發急性膽管炎、膽源性胰腺炎或者梗阻性黃疸等一系列嚴重的并發癥從而危及患者生命［2］。目前對于膽總管結石的治療主要包括內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石術及腹腔鏡聯合膽道鏡取石術（LCBDE）［3-4］兩種方式，調查顯示這兩種手術結石清除成功率皆達到95%以上且在治療效果及術后住院時間上無顯著差異［5-6］。然而，當ERCP手術失敗或者結石較大時LCBDE則是最為有效的治療方式。此外相比較ERCP手術，LCBDE具有保留括約肌功能、術后胰腺炎等并發癥發生率低且其相關治療費用少等優勢［7-8］，因此在臨床應用也較為廣泛。

雖然，LCBDE治療膽總管結石效果顯著，但調查顯示取石術后膽總管結石的復發率仍高達4%～25%［9］。膽總管結石的復發嚴重影響患者生活質量并且加重了患者的經濟負擔。然而對于術后結石的復發，國內外研究均未發現較好的藥物。大連醫科大學附屬第一醫院中西醫結合腹部急癥外科依據膽石癥的病因病機及多年臨床經驗，協定內部處方清熱利膽湯及用其制成的院內制劑清熱利膽顆粒用于防治膽石癥相關疾病均取得了良好的成效。此外，臨床用藥發現該藥對于LCBDE術后膽總管結石復發具有一定的預防作用，本研究則通過回顧性隊列研究分析中藥清熱利膽顆粒對于LCBDE術后結石復發的預防作用，為今后膽總管結石的臨床治療及預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究方法收集2010年1月1日—2020年12月31日就診于大連醫科大學附屬第一醫院確診為膽總管結石（含合并膽囊結石）且行LCBDE治療的住院患者。

1.2 膽總管結石的診斷標準 診斷標準參考《外科學》第八版，患者出現右上腹或劍突下疼痛、寒戰高熱、黃疸、惡心嘔吐、腹脹等臨床表現，且實驗室檢查提示白細胞、中性粒細胞、膽紅素、ALP、GGT及AST、ALT出現不同程度的升高或經腹部超聲、腹部CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）及ERCP檢查提示存在膽總管結石［10］。

1.3 納入標準 符合以下4個條件：（1）年滿18周歲，（2）確診為膽總管結石（包括合并膽總管結石），（3）術后患者膽囊及膽管內無殘留結石，（4）既往無膽道手術史。

1.4 排除標準 符合以下條件之一：（1）膽道良性或惡性狹窄，（2）術后6個月內結石復發，（3）孕婦或哺乳期女性，（4）存在肝內膽管結石，（5）有嚴重的肝、腎、心及凝血功能的異常。

1.5 治療方法 依據術后是否服用清熱利膽顆粒將患者分為暴露組（常規治療+清熱利膽顆粒組）與非暴露組（常規治療組）兩個隊列。非暴露組：均行LCBDE，合并膽囊結石的患者同期行腹腔鏡下膽囊切除術。術后均常規給予止血、抑酸護胃、補液及營養支持等對癥治療，存在膽道感染的患者按病情合理給予抗生素抗感染治療。對于術中放置T管引流的患者，在術后6～8周行經T管竇道膽道鏡檢查術，若在檢查過程中發現結石則行膽道鏡下的網籃取石術，術后拔除T管或根據患者病情延長T管引流時間。

暴露組：在非暴露組患者治療的基礎上所有患者在術后口服清熱利膽顆粒預防結石復發治療。清熱利膽顆粒（遼藥制備字Z20190021001，大連漢方藥業有限公司），每袋10 g。服用方法為每次1袋，每日2次，溫水沖服，2周為1個療程。

1.6 資料收集及隨訪 通過醫渡云數據庫及大連醫科大學附屬第一醫院聯眾病志收集系統檢索符合納排標準的相關患者，并收集和記錄所有入組患者住院期間相關資料并按要求填寫《膽總管結石患者隊列研究調查表》。主要包括基線資料、手術相關情況、入院時患者實驗室檢查情況、住院時間、T管引流患者T管拔除時間等。所有患者均通過門診復診記錄及電話進行隨訪，隨訪時間不少于24個月；詳細記錄兩組患者結石復發的相關情況（包括結石復發的次數及復發的時間）以及中藥清熱利膽顆粒的服用情況（服用總療程數）。

1.7 觀察指標 主要觀察指標：暴露組與非暴露組患者膽總管結石的復發率。膽總管結石的復發定義為：膽道手術后膽總管結石經腹部超聲或ERCP被證實清除干凈，6個月以后經腹部超聲、CT、MRCP、ERCP等輔助檢查診斷為膽總管結石（伴或不伴有臨床癥狀、生化指標改變）［11］。

次要觀察指標：（1）暴露組與非暴露組患者膽總管結石復發的時間，（2）LCBDE術后膽總管結石復發的危險因素。

1.8 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的連續變量使用表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布則選擇非參數Mann-WhitheyU檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。使用Kaplan-Meier曲線估計兩組患者膽總管結石的累積復發概率，并使用Log-rank檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 本研究共收集LCBDE治療的膽總管結石（包含合并膽囊結石）患者486例，經過隨訪后排除149例（其中合并肝內膽管結石80例，既往膽道手術史40例，死亡6例，失訪18例及術后6月內膽總管結石復發患者5例），最終納入患者共337例，其中暴露組患者共225例，非暴露組患者共112例。對兩組患者的基線特征進行比較，非暴露組住院時間及隨訪時間較暴露組患者均明顯較長（P值均＜0.05）。此外，非暴露組患者入院血清GGT水平高于暴露組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者其余基線資料均無統計學差異（P值均＞0.05）（表1）。

2.2 暴露組與非暴露組膽總管結石復發率比較 隨訪后發現暴露組患者服用中藥清熱利膽顆粒最少為1個療程，最多為5個療程，平均服藥1.6個療程。最終發現LCBDE術后膽總管結石復發患者共26例（表2），其中暴露組12例，非暴露組患者14例，兩組復發率差異具有統計學意義（P＜0.05）。暴露組患者結石復發的平均時間較非暴露組明顯較長，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，利用Kaplan-Meier生存分析曲線對兩組患者術后累積復發率比較，結果顯示其差異具有統計學意義（P＜0.05）（圖1）。

圖1 暴露組與非暴露組累積復發率曲線圖Figure 1 Kaplan-Meier chart of cumulative recurrence rates in exposed and non-exposed groups

表2 暴露組與非暴露組患者復發情況比較Table 2 Comparison of recurrence rate between exposed group and non-exposed group

2.3 LCBDE術后膽總管結石復發危險因素分析 對LCBDE術后膽總管結石復發與未復發患者的單因素分析結果顯示，兩組患者膽總管最大直徑、結石數量、結石最大直徑及T管引流具有統計學差異。多因素的Logistic回歸分析發現膽總管直徑≥14 mm和多發結石（數量≥2枚）是LCBDE術后膽總管結石復發的獨立危險因素（P值均＜0.05）（表3）。

表3 LCBDE術后膽總管結石復發的影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of choledocholithiasis recurrence after laparoscopy combined with choledochoscopy

3 討論

LCBDE已成為膽總管結石的主要治療方式之一，并且對于膽總管結石直徑較大的患者LCBDE手術在圍手術期的安全性及長期療效方面則優于ERCP手術［12-13］。雖然LCBDE手術具有眾多優勢，然而其術后結石的復發仍是困擾患者的難題。本研究通過回顧性隊列研究分析發現暴露組患者術后膽總管結石復發率（5.3%）較非暴露組復發率（12.5%）明顯降低，提示清熱利膽顆粒可以有效降低LCBDE術后膽總管結石的復發率，具有一定的預防膽總管結石復發的作用。此外，分析發現暴露組患者結石復發平均時間較非暴露組患者明顯延長，說明清熱利膽顆粒可減慢結石形成的過程，延長LCBDE治療患者結石復發的時間間隔。Kaplan-Meier曲線結果也提示非暴露組累計復發率高于暴露組，膽道鏡術后膽總管結石的復發多集中于術后2～3年，而5年之后的結石復發率則顯著降低，尤其在暴露組患者中較為明顯。

膽石癥在中醫學中屬于“黃疸”“脅痛”“膽脹”病范疇。眾多醫家認為其多因肝氣郁結及氣機阻滯，從而使得肝膽疏泄失司，膽汁排泄失職，日久郁結成石；或因肝膽濕熱、復感外邪，使得濕熱之邪淤滯于肝膽久煎成石［14］。而鄭亮教授等［15］則認為膽石癥為“濕熱”“氣滯”“血瘀”三邪合而發病。清熱利膽顆粒是由中醫經典《傷寒論》中的名方大柴胡湯及茵陳蒿湯化裁而成，由黃芩、大黃、梔子、木香、枳殼、金錢草6味中藥組成。方中黃芩一則可和解肝膽少陽之氣機以達行氣解郁之功；二可清瀉肝膽積熱，達邪外出。大黃與梔子配伍則可清瀉肝膽之濕熱，兼行通腑之力。木香與枳殼配伍則使肝氣得以調達，以緩解脅肋之疼痛，還可運脾化濕以暢氣機。金錢草則可清瀉肝膽之火，還可利濕排石，是治療膽石癥之要藥［16］。諸藥配伍，共奏清熱利濕，疏肝理氣，利膽排石之功。清熱利膽顆粒在臨床上用于防治膽總管結石相關疾病均取得良好效果。

LCBDE術后膽總管結石復發的預防仍是目前研究的熱點及難點，只有了解結石復發的危險因素及相關機制才能采取有效的預防措施，然而當前對膽道鏡取石術后結石復發危險因素的相關研究較少。在本研究中通過多因素的Logistic回歸分析則發現膽總管最大直徑（≥14 mm）、多發結石（數量≥2枚）是膽總管結石復發的獨立危險因素，OR值分別為2.93和2.91。膽總管擴張改變了膽汁在膽管中運動的流體靜力，從而導致膽汁淤積及膽汁中的相關成分沉積［17］。除此之外，膽總管長期處于擴張狀態使膽總管平滑肌的回縮性能下降，從而造成膽管內壓力增加、膽汁流動緩慢，進而出現膽汁淤積導致結石的復發［18］。而膽總管結石數量多的患者通常伴有一定的膽汁代謝異常，雖然去除了結石但其本身具有成石的傾向，當膽管中的膽汁再次淤積，其中的成核因子達到一定數量便會形成新的結石［19］。此外，結石數量較多時手術取石的時間會相對延長，從而增加膽總管管壁的損傷以及膽總管發生炎癥的風險，進而影響結石的復發［20］。此外一項多中心研究［21］還發現膽總管結石直徑＞9 mm也是結石復發的獨立危險因素。而本研究結果顯示結石直徑不是復發的獨立危險因素，這可能是由于人群和地域差異及人群選擇偏倚導致。

利用液相色譜與質譜法發現清熱利膽顆粒中相關藥物的有效成分72種，通過網絡藥理學對有效成分及作用靶點與膽總管結石的相關靶點進行關聯分析發現，其參與度排名前三位的化合物為槲皮素、大黃素及山柰酚［22］。其預防結石復發的機制主要涉及以下幾個方面：首先其中的相關成分可增加膽囊和膽管的運動及膽汁的排泄，例如其中的大黃素可提高血漿膽囊收縮素（CCK）及膽管細胞中的鈣離子水平，并通過上調膽管細胞中的Gs、Gi及Cap蛋白及mRNA的表達從而增加膽管及膽囊的收縮能力，減少膽汁淤積和結石的形成概率［23］，而山柰酚也可有效促進膽汁酸的轉運和排泄，從而減少膽汁的淤積［24］。其次發現相關成分可通過調控膽汁分泌相關酶及蛋白的表達改善膽汁的淤積，例如大黃素可使膽汁中的成核因子及黏蛋白水平明顯降低［25］，并通過調節FXR、SHP、UGT2B4和BSEP等相關受體的mRNA與蛋白表達來減輕膽管及肝內膽汁淤積［26］。而研究［27］表明槲皮素也可通過抑制膽汁酸相關轉運體及膽汁酸代謝相關的細胞色素P450酶（CYP）3A2、CYP2B10、硫酸基轉移酶2A1的表達進而減少肝內及膽管中的膽汁淤積，從而起到保護肝臟細胞及預防結石復發的作用。除此之外，槲皮素可通過增加膽固醇7α-羥化酶以及肝臟X受體αmRNA和蛋白質的表達，從而增加膽固醇向膽汁酸的轉化，并通過增加肝臟HMGCoA還原酶（膽固醇生物合成中的限速酶）的活性及肝臟中ATP結合轉運蛋白G1 mRNA和蛋白表達而增加膽固醇流出，從而降低膽汁中膽固醇的含量及積聚，減少膽管中膽固醇結晶及結石的形成［28］。此外，清熱利膽顆粒中的相關成分還可調節膽汁中相關成分的比例平衡，例如實驗［29］表明槲皮素可刺激肝細胞中磷脂質和游離脂肪酸的合成及其在膽汁中的分泌，從而改善膽汁的膠體性質并增強其形成混合膠束和溶解膽固醇的能力，并通過增加膽汁中膽汁酸和游離脂肪酸的含量從而改善膽汁的分散特性，進而保持膽汁中形成相關膠束成分的平衡，防止膽石的形成。除此之外，其中的山柰酚可通過選擇性作用于網絡中調節核因子-κB（NF-κB）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）以及蛋白激酶B（PI3K/Akt）等炎癥相關的細胞信號通路，從而發揮較強的抗炎作用［30］，進而減少膽管炎癥的發生及預防結石的復發。綜上所述，清熱利膽顆粒中的相關成分可通過增加膽管的運動，調控膽汁分泌相關酶和蛋白的表達，以及調節膽汁中相關成分的比例平衡進而起到預防結石形成及復發的作用。

本研究表明清熱利膽顆粒可以有效降低LCBDE術后膽總管結石的復發率，具有一定的預防結石復發的作用。然而本研究仍然存在一些局限性，首先本研究為回顧性隊列研究，患者隨訪時間最長者長達10年之久，因此存在部分患者相關資料遺失及失訪情況；其次本研究為單中心研究，因而收集病歷具有一定的地域局限性。因此在未來還需要進一步進行前瞻性、大樣本和多中心的研究來驗證清熱利膽顆粒對LCBDE術后膽總管結石復發的預防作用，同時應當進行清熱利膽顆粒預防膽總管結石相關機制的深入研究，以便更好地為之后的研究及患者診治提供參考。

倫理學聲明：本研究方案于2021年12月24日經由大連醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準，批號：PJ-KS-KY-2021-282。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李積強負責臨床數據收集、隨訪、分析及撰寫論文；齊清會負責論文的審核及修改；張桂信負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。