鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進的新思路
——基于公共服務邏輯理論視角

■陸 黎

黨的二十大報告提出加快構建新發展格局，著力推動高質量發展，并將全面推進鄉村振興列為其重要內容，同時強調統籌鄉村基礎設施和公共服務布局，建設宜居宜業和美鄉村[1]。可見，作為鄉村公共服務高質量發展的細分領域，鄉村醫療衛生服務高質量發展是全面推進鄉村振興的應有之義。2018 年，《中共中央國務院關于實施鄉村振興戰略的意見》提出要“加強基層醫療衛生服務體系建設”[2]。2021 年，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035 年遠景目標綱要》提出要“增加農村教育、醫療、養老、文化等服務供給”[3]。2021 年，《中華人民共和國鄉村振興促進法》第二十五條中提出“各級人民政府應當采取措施加強鄉村醫療衛生隊伍建設……提高鄉村醫療衛生服務能力”[4]。2023 年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》中明確提出要“把鄉村醫療衛生工作擺在鄉村振興的重要位置”[5]，《中共中央國務院關于做好2023 年全面推進鄉村振興重點工作的意見》中也要求“加強鄉村兩級醫療衛生、醫療保障服務能力建設”[6]。在國家一系列政策的引領下，如何提升鄉村醫療衛生服務質量進而滿足人民群眾對醫療衛生服務高質量的需求成為重要的研究課題。

一、相關文獻綜述

隨著鄉村振興戰略的實施，學術界圍繞我國鄉村醫療衛生服務展開了較為豐富的研究。在鄉村醫療衛生服務質量問題上，郭志遠等人從供給角度提出鄉村振興戰略下的鄉村醫療衛生服務存在能力薄弱、城鄉差距不斷擴大等問題[7]；林建指出鄉村醫療衛生服務面臨優質醫療資源短缺、高層次醫務人員嚴重不足、群眾公共衛生意識薄弱等問題[8]；劉玢彤以農村醫療保險制度為切入點，發現湖北恩施農村醫療衛生服務存在基層衛生人員匱乏、基層醫療資源短缺等問題[9]；奚雷等人發現鄉村振興戰略下皖北農村醫療衛生服務存在農村醫療設施設備簡陋、技術人員匱乏等問題[10]。在鄉村醫療衛生服務質量的影響因素上，徐頑強等人指出經濟遲滯、留守難題、信心下降是農村基本醫療衛生服務質量改進的制約因素[11];秦曉明等人通過對四川秦巴山區215 戶農村貧困居民醫療衛生服務可及性調查發現，服務質量的影響因素主要包括設備條件差、看病時等候時間過長及提供不必要服務等[12]。在鄉村醫療衛生服務質量改進的路徑上，學術界從多角度分析了鄉村基本醫療衛生服務質量提升路徑。一是從鄉村醫療衛生服務供給側的角度，郭志遠等人提出政府應創新供給機制，確保有效推進；加大財政扶持，推進機制改革；擴充人才隊伍，提升服務質量[7]。二是從鄉村醫療衛生服務公平性角度，奚雷等人認為政府應建立政府財政經費保障機制，向鄉村地區投放先進的醫療設備，加強對人才的培養[10]。三是從鄉村醫療衛生服務供需角度，林建建議實施能力提升工程，涵蓋做強縣級醫院、整合醫療資源、打造醫學中心等措施；實施人才強醫工程，包括加強新生醫師培養、推進醫師隊伍建設、擴大醫師多點執業等措施；實施改革驅動工程，包含健全醫保體系、支持社會辦醫、發展互聯網醫療等措施[8]。四是從鄉村醫療衛生服務可及性角度，秦曉明等人提出優化醫療衛生資源配置，加強鄉鎮衛生院、村衛生室標準化建設，建立鄉鎮區域醫療中心、區域公共衛生中心，多元化、多途徑形成“醫養結合”服務網絡，切實解決山區農村居民基本醫療衛生服務可及性問題[12]。

綜上所述，當前學術界主要關注鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量中的醫療資源、基礎設施、公共財政資源等產品方面，而相對較少關注鄉村醫療衛生服務質量中的服務方面。具體來說，多數研究聚焦醫療資源、基礎設施等生產性的產品質量，而較少針對非生產性的服務質量。因此，本文以注重服務的公共服務邏輯理論為基礎，提出鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進的新思路。

二、公共服務邏輯理論的影響

2018 年，奧斯本提出公共服務邏輯理論[13]。他在批判新公共管理理論、新公共服務理論、公共價值理論有關公民參與存在不足的基礎上，認為公民應是公共服務價值創造的中心，政府要為促進公民創造公共服務價值而努力，并強調公共服務中服務比產品更重要，即公共服務的本質是服務而不是產品[14]7-20。換言之，公共服務邏輯側重于開發、實施和管理公共服務供給的過程（見圖1），目的是為公民和社會增加價值。公共服務邏輯理論對公共政策、公共服務供給者和公共服務使用者產生了諸多影響。

圖1 公共服務供給的過程

（一）公共服務邏輯對公共政策的影響

公共政策位于公共服務供給過程的第一階段，在公共服務邏輯理論下，它受到諸多影響。第一，公共政策需要以高質量的公共服務互動為前提，而不是單純地期望公民對公共政策心存感激。第二，公共政策需要以公共服務的使用者為導向，而不是公共政策的直接產出。第三，公共政策應建立在加強個人或社區自身能力的基礎之上，而不是催生公民對公共服務的依賴。第四，公共政策需要從整體上考慮對公民和社區生活經驗的影響，而不是只看到片面的影響。第五，公共政策不僅為公共服務自身增加價值，而且應該為整個社會增加價值。第六，公共政策是有周期的，要及時調整相關政策[14]135-137?？傊?，政府制定和執行公共服務政策時，要在空間上、時間上系統性、整體性地思考公共服務價值。

（二）公共服務邏輯對公共服務供給者的影響

公共服務供給者若依據公共服務邏輯理論來提供服務，應滿足七個前提條件。第一，公共服務供給者和公民進行重新定位。一方面，公共服務供給者對公共服務設計、社會價值、價值創造及自身在公共服務供給過程中的地位有新的認識；另一方面，公民接受他們自己在為自身和他人創造價值方面具有基本及重要的作用。第二，公共服務供給者理解并支持公民參與公共服務共同生產和價值共創。第三，公共服務供給者要和公民保持相互信任的關系，二者之間權力不平衡的影響得到妥善處理。第四，公共服務供給者樹立價值創造的戰略導向，引導公民朝著正確的方向創造公共服務價值。第五，公共服務供給者整合數字資源，支持數字時代的價值創造。第六，公共服務供給者為公民和自身建立價值創造過程中的學習機制。第七，公共服務供給者使用服務設計和價值共創的方法來提供公共服務。整體而言，公共服務供給者通過與公共服務使用者建立平等合作、相互支持的合作關系，改變公共服務供給者與使用者不平等的關系，才能使公共服務使用者盡可能完全享有公共服務[14]138-139。

當公共服務供給者滿足以上七個前提條件后，公共服務供給者在提供公共服務時，需要作出以下改變。第一，將公民置于公共服務需求評估和公共服務設計過程的核心位置；第二，不以公共服務本身為目的，而是為公民在使用公共服務過程中創造價值；第三，將僅重視結果價值轉移至重視為公民生活增加價值；第四，支持公民在自己的生活中創造價值；第五，將公共服務的目的理解為創造價值，而不僅僅是服務；第六，要特別注意公共服務是由公共服務供給者和使用者及其他關鍵人員共同創造的[14]154-156。可以看出，公共服務邏輯理論下公共服務供給者的目的不應局限于服務自身，而應當是為了給公民生活和社會創造價值，并且這種價值是公民和公共服務供給者共同創造的。

（三）公共服務邏輯對公共服務使用者的影響

公共服務邏輯中的價值只有通過公共服務使用者使用后才能被最終創造。具體而言，公共服務使用者創造兩種價值：一種是使用中的價值；另一種是使用時的背景價值[14]168-169。在使用中的價值方面，其實質在于公共服務使用者在使用公共服務時所體驗到的價值，這種價值可能是正面價值也可能是負面價值。公共服務使用者會將這種價值經驗帶入未來有關公共服務的期望中。當公共服務使用者再次接觸和使用同一類公共服務時，便會產生影響評判公共服務質量的心理因素。在使用時的背景價值方面，其實質是指公共服務使用者將他們的公共服務需求與家庭生活背景、社會經濟發展背景相結合而創造出的公共服務價值。公共服務邏輯理論下，公共服務供給過程離不開使用者，沒有使用者便沒有服務，也便沒有了公共服務價值。

三、鄉村振興背景下運用公共服務邏輯理論改進鄉村醫療衛生服務質量的緣由

公共服務邏輯理論與鄉村醫療衛生服務質量有著一定內在關聯，鄉村振興背景下，運用公共服務邏輯理論對鄉村醫療衛生服務質量進行改進，既是考慮到鄉村振興與鄉村醫療衛生服務質量改進的現實需要，也是摸索公共服務邏輯理論落地的嘗試。

首先，鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進中的服務逐漸成為人民群眾關注的重點和政府政策關注的要點。在人民群眾需求方面，在黨的領導下，鄉村全面建成了小康社會，完成了消除絕對貧困的任務，鄉村生活水平得到極大改善，鄉村醫療衛生服務資源配置更加合理，人民群眾對醫療衛生產品的需求不斷得到滿足，同時也對醫療衛生事業中的“服務”需求提出了更多、更高的期待。在政策內容方面，2021 年，《中共中央國務院關于全面推進鄉村振興加快農業農村現代化的意見》中提出，要“提高基層衛生服務水平、提升鄉鎮衛生院醫療服務能力”[15]。2023 年，《中共中央國務院關于做好2023 年全面推進鄉村振興重點工作的意見》中強調，加強鄉村兩級醫療衛生、醫療保障服務能力建設[6]。總體而言，鄉村醫療衛生質量改進中服務的重要性日益凸顯。

其次，公共服務邏輯中“公民處于價值創造的中心”[14]81契合鄉村振興戰略中“農民主體地位”[16]。鄉村振興戰略中明確提出堅持農民主體地位，即“充分尊重農民意愿，切實發揮農民在鄉村振興中的主體作用，調動億萬農民的積極性、主動性、創造性，把維護農民群眾根本利益、促進農民共同富裕作為出發點和落腳點，促進農民持續增收，不斷提升農民的獲得感、幸福感、安全感”[16]。事實上，鄉村醫生長期扎根在農村，容易與農村居民構建起穩定的熟人社會關系，使得農村居民在看病就醫中凸顯主人翁地位。

最后，公共服務邏輯中的社會價值與鄉村醫療衛生服務質量改進的價值追求趨同。公共服務邏輯下創造出的價值不僅包括公共服務內部的效率、效益和效果等，還涵蓋了社會價值。鄉村醫療衛生服務質量改進的價值追求同樣如此。鄉村優質的醫療衛生服務應該兼具有效、安全、以人為本、及時、公平、綜合和高效等特點[17]，而且改進醫療衛生服務質量目的是實現農民的身心健康，涉及農民身體、心理及社會關系三個方面[18]。因此，可以看出鄉村醫療衛生服務質量改進的價值追求與公共服務邏輯創造的價值具有高度重合性。

綜上所述，本文選擇公共服務邏輯理論作為鄉村振興背景下醫療衛生服務質量改進的理論基礎，在一定程度上既契合鄉村振興戰略的發展要求，也滿足鄉村醫療服務質量改進的需要。

四、鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進的政策建議

公共服務邏輯理論對公共政策、公共服務供給者和使用者產生了諸多影響，本文基于公共服務邏輯理論，為鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進提出以下政策建議。

（一）提高鄉村醫療衛生服務質量改進中服務質量的權重

依照公共服務邏輯理論，鄉村醫療衛生服務質量可分為產品質量和服務質量，且服務質量更為重要。因而，鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進中，需要重視服務質量與產品質量，甚至將服務質量擺在更加突出的位置，即醫療衛生服務供給者要更重視服務行為質量、服務過程質量等，而不僅是關注藥品質量、基礎設施質量等。具體而言，就是為患者提供高質量的診療服務，科學診斷患者病情，對癥下藥精準診療。

（二）構建鄉村醫療衛生服務質量中產品質量與服務質量二元協調體系

鄉村醫療衛生服務質量中服務質量不到位易造成鄉村醫療衛生服務質量體系不夠全面、不成系統。為此，應著力構建服務質量和產品質量二元協調的結構體系。一是針對鄉村醫療物資產品短缺和品質不高的問題，夯實鄉村醫療衛生產品質量管理體系，具體包括增強醫療衛生（數字）產品生產、運輸、分配、使用、監督、反饋等從生產端到消費端全過程質量管理；二是針對鄉村醫療衛生服務場所空間不足、服務供給者服務意識不強、數字平臺使用不便等情況，從物理服務質量、社會服務質量和電子服務質量三個方面加強醫療衛生事業的服務質量；三是推動產品質量與服務質量協調發展，具體表現為鄉村醫療衛生服務供給者為農村居民提供干凈整潔的就醫環境等。

（三）制定創造鄉村醫療衛生服務共同價值的公共政策框架

公共政策是一種服務承諾或創造價值的愿望[14]135。正如前文所述，在公共服務邏輯理論中，公共政策位于公共服務供給過程的第一階段。筆者認為，在鄉村醫療衛生服務中也應如此，即將有關鄉村醫療衛生服務的公共政策放在鄉村醫療衛生服務質量改進的首要位置。第一，應在科學設計鄉村醫療衛生服務政策文本的同時，注重鄉村醫療衛生服務政策與農村居民的互動效應；第二，重視鄉村醫療衛生服務政策的落地效果，而不僅僅是關注鄉村醫療衛生服務政策的產出；第三，加強農村居民的健康管理能力，而不是完全依賴醫療衛生服務來滿足醫療需求；第四，重視提高農村居民生活環境的衛生環境質量；第五，關注鄉村社會對醫療衛生服務的需求，推動醫療衛生服務數字化、智能化；第六，鑒于鄉村醫療衛生服務改革情況復雜，加之醫療衛生服務政策具有周期性，醫療衛生服務政策改革要與時俱進、因地制宜。

（四）調整鄉村醫療衛生服務供給者的關注重點

鄉村醫療衛生服務的重點應放在為農村居民、醫療衛生服務供給者、醫療衛生服務組織和醫療衛生服務系統創造價值上，而不是僅僅放在醫療衛生服務本身。農村居民方面，鄉村醫療衛生組織要從醫療衛生服務使用者的角度思考服務質量改進問題，并支持農村居民成為醫療衛生服務中的主要角色。醫療衛生服務供給者方面，明確醫療衛生服務的價值需與農村居民共同創造，而不能僅由醫療衛生服務供給者單獨創造。如果沒有農村居民使用醫療衛生服務，醫療衛生服務供給者的專業價值便不存在。農村居民與醫療衛生服務組織的關系方面，醫療衛生服務組織與農村居民的關系是相互信任、彼此合作的關系，不是市場供需關系，也不是上下級關系。

（五）重塑農村居民在鄉村醫療衛生服務中的角色定位

公共服務邏輯理論提出，公共服務使用者是公共服務價值共創者，即公共服務使用者與其他利益相關者共同創造公共服務價值。這也啟示我們，鄉村振興背景下在對鄉村醫療衛生服務質量改進的過程中，在把握農村居民需求的同時，要做好積極的價值干預，幫助農村居民認識到他們是產品或服務價值的中心。具體而言，農村居民在整個醫療衛生服務中扮演的角色不再是被動參與，要讓農村居民感受到醫療衛生服務的價值。具體措施主要是聚焦農村居民的生活背景，及時追蹤農村居民在接受醫療衛生服務之后的康復狀態及生活狀況是否有改變（這種改變有可能是正向的改變，也可能是負向的改變）。例如，當農村居民接受醫療衛生服務后，村衛生室需及時掌握居民健康情況，當農村居民有可能因病返貧或者生活質量下降時，應及時將情況告知有關部門，以防范因醫療衛生服務不到位導致農村居民生活質量下降的風險?？偠灾?，要將農村居民在鄉村醫療衛生服務中的地位中心化。

五、總結與討論

作為一個新的理論框架，公共服務邏輯理論可為鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進提供有益的對策，促進鄉村醫療衛生服務高質量發展。當前，人民群眾的生活水平顯著提高，人民群眾多樣化、多層次的醫療健康服務需求隨之增加。在此背景下，農村居民對醫療衛生服務質量有了更高要求。為此，本文以重視“服務”的公共服務邏輯理論為指導，為鄉村振興背景下鄉村醫療衛生服務質量改進提供對策，以期為我國鄉村在醫療衛生服務政策制定和改進中提供參考，進而助力鄉村振興。