氫嗎啡酮復合羅哌卡因骶管阻滯在兒童尿道下裂手術中的應用效果

張萌　覃道銳　楊博　謝敏　劉云飛　蘇鵬

摘要：目的 探究氫嗎啡酮復合羅哌卡因骶管阻滯應用于兒童尿道下裂手術的有效性及安全性。方法 將110例行尿道下裂成型術的男性患兒（0～4歲）隨機分為R組（骶管阻滯：0.20%羅哌卡因1 mL/kg）以及HR組（骶管阻滯：氫嗎啡酮10 μg/kg+0.20%羅哌卡因1 mL/kg），每組55例。比較2組患兒術后鎮痛時間，術后1、6、12、18、24 h加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS），麻醉時間、手術時間、蘇醒時間以及術后不良反應之間的差異。結果 與R組相比，HR組患兒術后鎮痛時間更長（P＜0.01），術后12 h和18 h CHEOPS評分更低（P＜0.05），2組患兒術后不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 氫嗎啡酮復合羅哌卡因骶管阻滯能夠安全地應用于小兒骶管麻醉，并有效延長術后鎮痛時間，改善患兒術后恢復質量。

關鍵詞：氫嗎啡酮；羅哌卡因；尿道下裂；兒童；骶管阻滯

中圖分類號：R614文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221210

The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery

ZHANG Meng QIN Daorui YANG Bo XIE Min LIU Yunfei SU Peng

1 Department of Anesthesiology， 2 Department of Pediatric Surgery， Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

Corresponding Author E-mail： 532161600@qq.com

Abstract： Objective To evaluate the efficacy and safety of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block for children undergoing hypospadias surgery. Methods A total of 110 male children aged 0-4 years old who underwent hypospadias surgery were randomly divided into the R group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg） and the HR group （received caudal block with 0.2% ropivacaine 1 mL/kg and hydromorphone 10 μg/kg） with 55 children for each group. Anesthesia time， operation time， postoperative Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale （CHEOPS） pain scores and complications were recorded and compared between the two groups. Results Compared with the R group， the duration of analgesia time was longer in the HR group （P＜0.05）， and the 12 h and 18 h CHEOPS pain scores after surgery were lower in the HR group （P＜0.05）. There were no significant differences in the postoperative complications between the two groups （P＞0.05）. Conclusion The utilization of ropivacaine combined with hydromorphone in caudal block is safe and effective in children undergoing hypospadias surgery. This method could significantly prolong analgesic time of caudal block and improve the postoperative recovery quality.

Key words： hydromorphone; ropivacaine; hypospadias; child; caudal block

尿道下裂是常見的新生兒泌尿道先天缺陷性疾病之一，發生率約0.35%［1］。尿道下裂需要手術治療，但術后常常導致難以忍受的疼痛。目前，全身麻醉復合骶管阻滯已廣泛應用于小兒尿道下裂手術，可有效緩解患兒術后疼痛［2-3］。當進行骶管阻滯時，如何延長其鎮痛時間是麻醉醫師所面臨的主要難題。既往研究證實，局麻藥復合阿片類藥物用于骶管阻滯時可有效延長鎮痛時間［4-5］。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，相比嗎啡，其藥物不良反應發生率更低，近年來已越來越多地應用于椎管內麻醉［6-7］。但目前氫嗎啡酮用于小兒骶管阻滯的有效性尚不清楚。本研究擬采用羅哌卡因復合氫嗎啡酮實施小兒骶管阻滯，觀察與單純使用羅哌卡因相比，其術后鎮痛效果以及術后不良反應之間的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年3月—2022年3月在四川省人民醫院接受尿道下裂成型術的男性患兒110例。納入標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡0～4歲，體質量8～25 kg。排除標準：合并骶管閉合及脊柱疾病；對本研究所涉及麻醉藥物過敏者；凝血功能異常；近期有肺部感染或上呼吸道感染史。本研究為隨機、雙盲、對照研究，研究實施之前已取得四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2020年第152號］。

1.2 樣本量估算 樣本量的估算參考既往相關文獻［8］，以術后鎮痛時間為主要觀察指標，預計鎮痛時間差異為3.3 h，標準差5.0，按檢驗效能0.05，把握度0.9的標準，預計每組需納入50例患兒，考慮部分患兒中間意外退出等原因，最終每組納入55例患兒。

1.3 隨機化以及盲法 采用隨機信封法將患兒分為2組：羅哌卡因組（R組）及氫嗎啡酮+羅哌卡因組（HR組），每組55例。由1位麻醉醫生（不參與其他研究環節）負責招募患兒并確定隨機分組，分組信息裝入不透明信封。手術當天由1位麻醉護士（不清楚研究目的）揭開信封，確定患兒分組，并負責配制骶管阻滯藥物。由第2位麻醉醫生（不知道患兒分組）負責骶管阻滯操作以及術中麻醉管理。由第2位麻醉護士負責記錄研究數據以及術后隨訪。

1.4 麻醉方法 患兒由家屬陪伴入手術室，行血壓、脈搏氧飽和度、心電圖、麻醉深度（CSI）和體溫監測。麻醉誘導：阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.15 mg/kg（最大劑量5 mg），丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（費森尤斯卡比醫藥有限公司，規格0.2 g：20 mL，國藥準字：HJ20150655）2 mg/kg，順式阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，規格10 mg：5 mL，國藥準字：H20203700）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格0.1 mg：2 mL，國藥準字：H20003688）2 μg/kg，待藥物充分起效后，進行氣管插管。氣管插管完成后進行骶管阻滯：患兒右側臥位，以兩側骶角中點標記骶裂孔穿刺點，一次性頭皮針接注射器行骶管穿刺，有輕微落空感后，回吸無血液及腦脊液，緩慢分次注入麻醉藥物。R組0.20%羅哌卡因1 mL/kg，HR組0.20%羅哌卡因1 mL/kg+氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，規格2 mg：2 mL，國藥準字：H20120100）10 μg/kg［9］，2組患兒的用藥容積均為1 mL/kg，且最多不超過30 mL［10］，骶管阻滯推藥時間均為60 s，注藥后無局部皮下腫脹。麻醉維持：七氟烷（丸石制藥株式會社，規格250 mL，國藥準字：H20090714）+瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格1 mg，國藥準字：H20030200）0.1～0.2 μg/kg維持，根據生命體征和CSI監測追加芬太尼或調整七氟醚濃度。術畢，給予托烷司瓊0.1 mg/kg（最大劑量2 mg），待患兒自主呼吸恢復且完全清醒后，拔除氣管導管，并送入麻醉恢復室繼續觀察30 min，然后將其送入病房。

1.5 觀察指標 主要觀察指標為術后鎮痛時間。次要觀察指標包括術后1、6、12、18、24 h的加拿大東安大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS），手術時間、麻醉時間、術后蘇醒時間、住院時間以及術后不良反應。術后鎮痛時間定義為術后需要追加鎮痛藥物或CHEOPS＞6分時的時間。CHEOPS超過6分被認為鎮痛不足［11］，并給予布洛芬（上海強生制藥有限公司，規格0.6 g：15 mL，國藥準字：H19991012）10 mg/kg口服。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料以M（P₂₅，P₇₅）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般情況比較 2組患兒年齡、身高和體質量比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 鎮痛效果比較 與R組相比，HR組患兒術后鎮痛時間更長［（717.0±33.7）min vs.（415.2±30.2）min，t=49.419，P＜0.01）］，術后12 h和18 h CHEOPS評分更低（P＜0.01），見表2。

2.3 手術時間、麻醉時間及術后蘇醒時間比較 2組患兒手術時間、麻醉時間以及術后蘇醒時間比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 術后不良反應以及住院時間比較 2組患兒術后不良反應及住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

小兒尿道下裂修復手術術后疼痛較劇烈，且持續時間較長，制定合適的術后鎮痛方案，以有效減輕術后疼痛，對于提高患兒術后恢復質量具有重要意義。本研究證實，相比單純使用羅哌卡因用于骶管阻滯，氫嗎啡酮復合羅哌卡因骶管阻滯可以有效延長術后鎮痛時間，提高術后恢復質量。

全身麻醉復合骶管阻滯是小兒尿道下裂手術常用的麻醉方式，可有效減輕手術應激反應，減少麻醉藥物用量，緩解術后疼痛。為減少骶管阻滯相關不良事件，如硬膜外導管糞染、阻滯平面過高等，目前通常僅采用單次骶管給藥，但骶管阻滯單次給藥的有效鎮痛時間通常較短。研究證實，局麻藥復合阿片類藥物（嗎啡或芬太尼）可有效延長鎮痛時間［12］。當使用阿片類藥物用于椎管內麻醉時，相比脂溶性阿片類藥物，水溶性阿片類藥物的鎮痛時間更長，鎮痛效果更強。當前指南主要推薦添加水溶性阿片類藥物嗎啡用于小兒骶管阻滯，其有效鎮痛時間可達24 h［13］。但其不良反應如延遲性呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等發生率較高，如何保證既能達到有效的鎮痛效果以及鎮痛時間，同時減少阿片類藥物相關不良反應，是實施小兒骶管阻滯所面臨的主要問題之一。

氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，其水溶性以及脂溶性介于嗎啡與芬太尼之間，相比嗎啡，其藥物不良反應發生率更低［14］，可能更適合用于小兒骶管阻滯。當前許多研究已證實，氫嗎啡酮可安全應用于小兒椎管內麻醉，有效減輕術后疼痛［15］。Chaplan等［16］比較了氫嗎啡酮以及嗎啡應用于成人骶管阻滯的鎮痛效果，結果顯示氫嗎啡酮可達到與嗎啡相似的鎮痛效果，但其不良反應的發生率更低。Krane等［8］比較了布比卡因與嗎啡骶管阻滯在兒童泌尿生殖相關手術中的應用，結果顯示嗎啡可明顯延長術后鎮痛時間，其中布比卡因組平均鎮痛時間為5 h，嗎啡組平均鎮痛時間可達12 h，但嗎啡組術后不良反應發生率更高。本研究結果提示，相比單純使用羅哌卡因，氫嗎啡酮復合羅哌卡因應用于小兒骶管阻滯亦可明顯延長術后鎮痛時間。然而，氫嗎啡酮并未增加術后不良反應的發生率，與Krane等［8］的研究結果不同，這可能與常規給予地塞米松以及托烷司瓊有關，因此，關于氫嗎啡酮對術后惡心嘔吐、瘙癢等不良反應的影響需要進一步的研究證實。

綜上所述，氫嗎啡酮復合羅哌卡因能夠安全地應用于小兒骶管麻醉，可有效延長術后鎮痛時間，且不增加術后相關并發癥以及藥物不良反應的發生。

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（2022-08-01收稿 2022-10-12修回）

（本文編輯 李國琪）