內鏡視野下腰椎關節滑囊解剖與年齡相關性分析

李寬寬,申明奎,張浩平,徐肖肖,趙小兵,苗瑩瑩

(1.河南省直第三人民醫院 椎間盤中心,河南 鄭州 450006;2.新鄉醫學院三全學院 人體解剖學教研室,河南 新鄉 453003)

隨著我國步入老齡化社會,脊柱退行性疾病的發病率逐年增加,患者對治療的要求也逐漸增加,外科手術微創化是一個重要的臨床方向,也是患者青睞的治療方式。隨著微創脊柱內鏡技術的發展[1],內鏡技術以其微創、視野清晰安全的優勢受到患者及臨床醫師的認可,治療病種涵蓋了頸椎[2-4]、胸椎[5]、腰椎[6]的常見疾病。對于脫垂或者椎板間隙較小的腰椎間盤突出患者,需要行后路椎板及部分關節突開窗以獲得手術操作空間顯露突出物,同時有效減輕患者術中疼痛。術式的選擇上,多數病例選擇后路手術,避免側路切除關節突導致失穩加速椎間盤蛻變。伴隨手術例數的增多,術中的關節滑囊形態逐漸引起重視。尤其對于初學者,容易把腰椎小關節滑囊誤認為囊腫或者神經損傷,內鏡下關節滑囊的觀察研究具有極大優勢。脊柱椎間小關節滑囊常規切開的外科手術中不易被觀察到,各項研究不像膝關節[7]的研究深入。腰部滑囊相關的致病機理報道多限于囊腫形成所引起的神經癥狀分析[8-12],而對于腰痛的致病機理方面,關節滑囊生理病理功能未得到足夠重視。因此,本研究通過既往病例,闡釋脊柱椎間小關節滑囊組織的形態分型、組織病理學表現及滑囊組織形態與患者年齡相關性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究共納入患者32例,其中男21例,女11例,手術年齡21～75(48.69±12.81)歲,所有患者均為腰5骶1突出(肩前型或突出向下脫垂),32例患者下肢疼痛麻木癥狀符合S1神經根癥狀,且根據術前MRI觀察,突出髓核緊鄰關節突,判定為肩前型突出或向下脫垂,術中需要顯露關節腔。術前X線分析,椎板間形態為圓形,后路置管不能很好暴露突出髓核,同時局麻對神經根有刺激,易導致患者術中耐受不良,故需行椎板及下關節突內側開窗顯露,即手術治療需要暴露部分關節間隙。排除標準:既往同階段手術史,解剖結構缺失;術前核磁工作發現存在滑囊囊腫、炎癥;脊柱內鏡手術禁忌證,包括腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、椎管內占位等;術前評估椎板間隙較大,突出物位置位于神經根腋部,無需開窗顯露關節腔。

1.2 手術方法

采用局部麻醉,俯臥位,脊柱外科專用體位墊,使腰部隆起,腹部懸空。透視確定手術節段,行1 cm切口,置入工作套管。透視見工作套管正位對準椎板間隙,旁開距離約1.5 cm,側位對準椎間隙或髓核脫出水平,深度達到椎板表面。內鏡下顯露關節突內緣及椎板下緣,7.5 mm鏡下環鋸切除關節突內側覆蓋突出間盤上方部分,同時修整骨質方便套管置入。取出骨塊,可見關節間隙內滑囊疝出,增加水壓,滑囊進入關節腔,多次調整水壓觀察滑囊形態及位置變化,可見滑囊位于下關節突尖部與下位椎板上緣,即關節間隙內下間室,該部分關節腔被深淺層黃韌帶封閉。顯露下位椎體上關節突內緣,及黃韌帶外緣,根據術前CT影像和突出物相對位置,髓核鉗打薄淺層黃韌帶至椎管內脂肪顯露,或者工作套管縱行鈍性劈開黃韌帶,注意方向適當朝向中線,避免對神經根擠壓導致患者術中疼痛。去除黃韌帶后,神經背側減壓,對于神經擠壓的耐受能力提高,用小型槍狀椎板咬骨鉗適當切除上關節突內緣,顯露神經根肩上,置入套管,取出突出髓核。脫垂病例的處理,可使用環鋸切除關節突內緣至顯露下位上關節突內緣約2 mm,盡量避免去除過多;椎板上緣可使用環鋸或者動力系統切除,達到充分顯露突出物的目的,待顯露充分后置入套管,直視下去除髓核,避免拉斷遺漏。使用環鋸注意環除角度及無黃韌帶覆蓋神經裸區的保護,包括術前透視套管盡量垂直下位,環鋸環除使用掰折手法。對于疝出異位較多的滑囊,包括滑囊表面炎癥性增生血管較多的椎板,為預防術后腰部疼痛,給予電凝灼燒。

術中顯露標準:根據術前影像學分析,突出物位于肩上型或者向下脫垂病例,開窗范圍滿足置管于椎管間盤表面,對神經根無刺激,患者局麻耐受良好,同時關節突切除范圍適度。

1.3 評價指標

(1)應用鏡下環鋸術中開窗后觀察到關節滑囊結構,根據術中解剖及組織分離情況,對鏡下的滑囊結構進行辨認,并根據形態對滑囊組織進行形態分型:扁平型、飽滿型、薄窄型。(2)滑囊的形態與患者的年齡之間的相關性。(3)術中切取疝出冗余滑膜進行病理檢查分析。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 組織形態學分型

截取術中關節滑囊形態影像及圖片(圖1),進行對比分析。所有32例內鏡手術均觀察到關節滑囊結構,根據鏡下形態可分為扁平型、飽滿型、薄窄型。其中20～40歲患者6例,占比20%,主要為飽滿型;40～60歲患者16例,占50%,主要為扁平型;60歲以上患者10例,占30%,主要為薄窄型。滑囊位于下關節突尖部與下位椎板上緣,即關節間隙內下間室,該部分關節腔被深淺層黃韌帶封閉。

2.2 組織形態與患者年齡相關性分析

Spearman相關性分析結果顯示,滑囊的形態與患者的年齡存在一定的相關性(r=0.827,P<0.001)。

2.3 組織病理學觀察

病理結果(圖2)證實了該解剖結構即為脊柱小關節滑囊,病變組織表現為玻璃樣變增生纖維組織及脂肪組織,小血管增生、擴張。

A為腰椎滑膜組織取材標本;B為蘇木精-伊紅染色腰椎滑膜組織呈玻璃樣變增生纖維組織及脂肪組織,小血管增生、擴張。

3 討論

目前的文獻報道脊柱小關節滑囊主要局限于囊腫形成后對神經壓迫病例[8,10],并分類為滑囊囊腫、黃韌帶囊腫[13-15]等,但對于局部顯微解剖闡述較少,而局部解剖學對于疾病的發生機理至關重要。本研究發現關節間隙內側封閉結構包括關節囊及深淺層黃韌帶,更易闡述囊腫如何移行擴大進入黃韌帶,從而引起神經壓迫的發生。本研究觀察發現,部分滑囊表面血管網豐富,考慮與其炎癥刺激導致血管異常長入有關,手術中行滑囊射頻消融可能對于腰痛癥狀重的患者有所幫助。

既往開放包括顯微手術對于脊柱滑囊觀察困難,脊柱內鏡因其水介質水壓及微型電極止血,手術視野清晰。同時,術中觀察結構優于尸體解剖,可以將活體功能狀態下的顯微結構觀察更為細致,更富層次感。下腰椎關節囊結構,目前結合側路及后路內鏡術中觀察,關節腔頭端封閉結構包括關節囊、黃韌帶外展部;內側封閉結構為深層和淺層黃韌帶的合攏;尾端封閉結構為同內側,也是關節滑囊的主要分布區。據宋坤鋒等[16]報道,脊柱內鏡手術需要行后路開窗,術中的骨性結構及黃韌帶易于辨識。對于關節滑囊的報道較少,傳統開放手術中亦無法觀察這一結構,初學者在術中遇到此類結構時,往往無法辨識,甚至誤以為神經損傷,甚至腫瘤[17-18]。該結構的闡述對于系統學習脊柱內鏡應用解剖、同時了解椎間小關節細微結構提供幫助。

疼痛學科脊神經后支的毀損及阻滯在腰痛治療中的效果較好,而脊神經后支的末梢分支較多分布在關節突周圍。腰椎蛻變除了盤源性疼痛本身,通過后支阻滯達到治療效果的重要原因就是關節突的負荷異常、關節腔的形態壓力異常,通過對比滑囊形態和腰痛的相關性,可以豐富腰痛本身的診療思維[19]。同時基于對局部細致解剖的認識,對于腰椎關節突囊腫的治療,可以在發病初期只有腰痛而無神經癥狀時行射頻或者針刀松解治療以阻斷囊腫擴大帶來更為嚴重的癥狀。而對于已經有神經壓迫癥狀的患者,基于針刀療法的經濟簡便性及易推廣,在對局部解剖有足夠深入的了解基礎上,透視置于下位椎體椎板上緣,向頭端滑動到囊腫區域,控制深度,橫行松解深淺層黃韌帶止點,使囊腫內容物順著松解間隙流出,減輕神經根壓力,可能取得內鏡可視治療同樣的效果。

研究中觀察到的關節滑囊位置以及關節腔和黃韌帶的相對關系,對進一步探索腰痛機制有所幫助,腰椎椎間關節紊亂后滑囊異常分布疝出可能是一個獨立因素,而這一可能的發病機制也可以解釋部分患者通過腰椎手法,松解痙攣的腰背肌,即通過旋轉牽引復位疝出異位的關節滑囊,緩解疼痛癥狀[20]。老齡化社會到來,腰椎管狹窄的發生率逐年增加,隨之而來的是腰椎后路內鏡手術的增加,即目前流行的腰椎后路單側入路雙側減壓,術后患者下肢癥狀緩解良好。該手術具有微創、局麻、保留關節突等優點。腰椎管狹窄減壓的重點是側隱窩,而實現良好的側隱窩減壓必然要切開關節突,暴露增生內聚的上關節突及椎板上緣,腰椎后路單側入路雙側減壓術可實現雙側的側隱窩的減壓,部分患者術后下腰部癥狀的殘留及新發是一個亟待解決的問題,包括術后腰痛、腰部酸困無力、支撐困難、臀部疼痛等。術中神經減壓的同時,去除的骨性結構、黃韌帶都是末梢神經較少的,而關節滑囊神經支配豐富,術中顯露后的異常分布及疝出可能是術后腰部癥狀的重要參與因素。既往的脊神經后根阻滯和毀損的作用靶點可能是關節滑囊區域,通過精細解剖的觀察,對于后續的疼痛治療路徑方法可能有一定的指導意義,尤其是腰椎失敗術后綜合征及相關牽涉痛的阻斷。

本研究的局限性在于,出于微創手術理念最大限度保留腰椎后方穩定結構考慮,對于關節間隙顯露相關范圍有限,但是相較大體顯露更能反映脊柱關節滑囊在活體的解剖狀態。

4 結論

本研究對內鏡視野下腰椎關節滑囊進行了解剖學分析,并探討了其與年齡的相關性。結果表明,隨著年齡的增長,腰椎關節滑囊的大小和形態發生了顯著變化。同時,老年人腰椎關節滑囊的變性和退行性改變也較為明顯。因此,在臨床實踐中,對于老年人的腰椎關節滑囊檢查和治療,需要更加謹慎和細致,以充分考慮其年齡相關性變化。