鄭州某院2022年老年手術患者發生并發癥的影響因素分析

豐成祥

(鄭州市中心醫院 全面質量管理辦公室,河南 鄭州 450000)

我國目前已成為世界老年人口規模最大的國家,也是老齡化速度最快的國家之一。根據第七次人口普查公報顯示,截至2020年末,我國60歲及以上老年人口數達到26 402萬,老齡化水平達到18.70%[1]。按照聯合國公布的老齡化社會標準,老齡化社會是指一個國家或地區中65歲及以上人口占總人口7%及以上的社會,而當老年人口占總人口的14%以上時,將會被認定為高齡化社會。根據聯合國最新的預測,預計到2050年底,中國65歲及以上人口將達到4.77億,占總人口的34.9%。這意味著中國未來將面臨極其嚴重的老齡化問題。隨著人口老齡化進程加快,老年人口的不斷增加使得老年手術患者的數量也不斷增加[2]。由于老年患者獨特的生理病理特點和器官功能狀態,手術并發癥較其他年齡組更高[3]。

手術并發癥是指并發于手術或手術后的不適癥狀或功能障礙等問題,其作為住院患者醫療質量與安全監測指標之一,是我國三級公立醫院績效考核的重要指標。預防手術并發癥的發生對于保障老年患者的生命質量具有重要意義。為此,本研究基于某三甲醫院住院病案首頁數據對老年患者手術并發癥影響因素進行分析,為醫院老年患者醫療質量的持續改進提供依據。

1 對象與方法

1.1 資料來源

數據來源于2022年1月1日至12月31日鄭州某三甲醫院住院病案首頁信息,選擇60歲及以上接受擇期手術的老年患者作為研究對象。納入標準:年齡≥60歲;擇期手術住院患者,參考《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2023版)》[4]中有關擇期手術、手術的定義。排除標準:性別、年齡、科室、入院病情、入院途徑、手術級別等信息有缺失;妊娠、分娩、圍生期患者。最終共納入研究對象18 858例。

1.2 研究方法

從醫院病案統計管理系統中提取研究對象的性別、年齡和出生日期等基本人口學信息以及入院病情、手術級別、基礎疾病等患者診斷情況相關資料。按照疾病分類與代碼國家臨床版2.0[5]選擇診斷符合“手術并發癥診斷相關名稱”且該診斷入院病情為無的手術患者作為試驗組,手術并發癥包括手術后出血或血腫、手術后切口裂開、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、猝死、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后血管并發癥、瘺、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、人工氣道意外脫出等。根據老年手術患者有無并發癥分為兩組,比較并發癥組和非并發癥組人口學特征與臨床相關資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入進行擇期手術的老年患者18 858例,年齡60～102歲,平均(71.32±8.26)歲。

2.2 老年手術患者的并發癥發生情況

納入研究的18 858例老年手術患者中,接受擇期手術后并發癥發生率為0.32%;其中男性患者發生率為0.21%,女性患者發生率為0.42%;60～75歲患者發生率為0.22%,≥75歲患者發生率為0.54%。

2.3 老年手術患者并發癥發生率的單因素分析結果

單因素分析結果顯示,兩組性別、年齡、手術級別、科室、住院總費用比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 并發癥組和非并發癥組患者的基本情況比較

2.4 老年手術患者并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果

兩組患者的住院總費用差異有統計學意義,可能是因為并發癥的產生導致了住院費用的增長,故多因素logistic探究并發癥的影響因素時未納入總費用這一變量。年齡以分類變量的形式納入。二元logistic回歸分析結果顯示,女性、年齡75歲及以上、手術級別3～4級、普通外科和骨科是老年手術患者發生并發癥的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 老年手術患者并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究結果表明,本院老年手術患者并發癥發生率為0.32%(60/18 858),低于馮淑秀等[6]調查的醫院擇期手術并發癥的總發生率(手術并發癥發生率為0.40%)。手術并發癥作為一項負向指標,該值越低,說明醫療機構的醫療質量水平和管理水平越高。老年患者的免疫力和代償能力下降,導致有些并發癥的發生不可避免,但作為落實“大衛生大健康觀”的關鍵角色,醫療機構及醫生應積極研究影響老年患者手術并發癥發生的主要因素,采取積極措施,有效避免老年患者手術并發癥的發生。

3.1 女性老年患者是影響手術并發癥的主要人口學因素

本研究結果顯示,女性患者手術并發癥發生率高于男性,這與黃昊等[7]的研究結果不一致。這可能是由于研究的樣本不同。本研究中,女性老年患者發生并發癥的概率高于男性,可能是由于男性和女性所患疾病不一致、女性所患疾病更加嚴重所致。也可能是本研究中女性患者的年齡較高,更容易出現手術并發癥。另外本研究中高年齡段患者發生手術并發癥的風險最高,這與楊帆等[8]研究結果一致。高齡手術患者身體各器官儲備功能降低,且合并各種疾病的情況多見,更容易出現手術并發癥[9]。因此,醫院應重點關注高齡患者群體,做好術前綜合評估,加強患者術后營養指導及術后活動指導,避免并發癥的發生。

3.2 手術級別越高,手術并發癥風險越高

一般來說,手術級別分為四級。一級手術風險較低,過程相對簡單,技術難度低;二級手術有一定的風險,過程一般復雜,有一定技術難度;三級手術風險較高,過程較復雜,難度系數較大,資源消耗較多;四級手術風險高,過程復雜,難度大,資源消耗多或涉及重大倫理風險。本研究結果顯示,相較于一級和二級,手術級別為三級和四級時發生并發癥的風險更高。隨著手術級別的增加,手術風險、手術難度和復雜程度也隨之增加[7]。尤其進行高風險高難度的四級手術,患者發生手術并發癥的風險也會越高。因此,醫院要加強手術分級管理,控制手術風險因素,推廣先進經驗和做法,將其與醫生個人業績考核相掛鉤,建立激勵和約束機制[10]。

從手術專業看,普通外科和骨科的老年患者發生并發癥的風險更高。骨科手術作為一種急性及創傷性的手術方式,病程較長,術后易引起不同類型并發癥[11-13]。孟莉等[14]研究結果表明高齡骨科手術患者并發癥發生率更高,隨著年齡的增長,并發癥發生率升高。原因可能是老年骨科手術患者常因活動受限導致臥床時間長,加之免疫力低下及各器官代償儲備能力差,容易出現各種并發癥,包括術區感染、瘢痕形成、切口不愈合以及神經血管損傷[15]。接受普通外科手術后,老年患者的代償能力下降,穩態遭到破壞,從而容易出現各種并發癥,包括多器官衰竭、術后出血、感染以及壓力性損傷等[16]。因此,醫院應加強重點科室、重點手術以及重點并發癥的圍手術期醫療質量管理。

3.3 降低老年患者手術并發癥風險的具體措施

根據本研究結果提出以下工作建議。(1)手術科室應嚴格落實醫療核心制度,認真組織術前討論或疑難病例討論,針對患者術前病情及承受能力評估(包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素),判斷手術的獲益程度。制定手術目標及決策不應只看手術是否能夠治療某種疾病和近期預后,更要考量患者預期生存時間以及有無共病,考慮手術的遠期結局,如可否延長患者健康預期壽命、維持患者術前功能狀態、避免手術帶來生活依賴和生活質量下降。(2)手術醫生除了日常加強解剖學等基礎知識的學習外,應當嚴格按照診療指南和操作規程,減少人為因素導致的并發癥,術中出現的意外情況應根據術前討論制定的替代方案及時調整手術方案。(3)對老年手術患者進行多學科團隊評估,以老年醫學科為主,心血管內科、神經內科、呼吸內科、內分泌科、臨床營養科、康復醫學科、臨床藥學等專業也參與其中,在術前對患者進行全面評估與干預,將患者身體調到最好狀態,以減少手術應激。(4)醫務科、質控科等質量管理部門要嚴格落實《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構手術分級管理辦法的通知》(國衛辦醫政發〔2022〕18號)文件精神,建立本機構所有手術醫生的專業技術檔案,特別是將三、四級手術授權到每一個術種,不能簡化為只授權手術級別。同時建立《非計劃再次手術上報制度》等監管機制,要重點加強對普通外科、骨科等科室的監管,并將各醫生手術并發癥發生率情況作為手術醫生資質動態調整的重要依據。

4 結論

手術并發癥作為導致患者圍手術期死亡的重要影響因素之一,不僅是衡量醫療機構技術能力和管理水平的重要指標,也是醫療質量管理和監測的重點,是患者安全管理的核心內容。醫療機構應當重點關注高齡女性且接受三、四級普通外科或骨科手術的患者,通過《手術分級管理制度》《手術醫師資質授權與動態評估制度》,將老年手術患者的并發癥監管常態化落實。通過術前評估與事后監管達到降低老年手術患者并發癥的目的。