急性冠狀動脈綜合征急診PCI前血清指標對患者短期預后的預測價值

陳賀

(商丘市中醫院 檢驗科,河南 商丘 476000)

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的核心診療技術,其有效性和安全性均早已被臨床證實。然而部分ACS患者接受PCI治療后不能達到預期效果,表現在術后發生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)[1]。MACE主要發生在PCI治療后1 a內,部分患者在術后短期內即有MACE的高發風險,這對于患者短期預后造成極大影響[2]。因此,探討ACS患者術后短期內發生MACE的預測指標對于改善患者短期預后具有重要意義。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種含硫氨基酸,其在心腦血管疾病中的臨床意義早已被證實,在心血管疾病中Hcy與ACS發病和預后有關[3-4]。平均紅細胞體積(mean corpuscular volume,MCV)是常見的紅細胞參數,能夠敏感反應紅細胞總體體積變化,在早期研究中被證明與急性心肌梗死預后有關[5]。除此之外,仍有髓過氧化物酶(myeloperoxidasedeficiency,MPO)、基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-14等指標與ACS有關,其中MPO屬于中性粒細胞活化的標志物,已經被證實與ACS患者遠期預后有關[6]。MMP-14是一種具有促炎作用的蛋白酶,研究顯示MMP-14與心力衰竭患者心功能有關,能夠增加心室重構風險,尤其影響心血管疾病的預后[7]。本研究將針對Hcy、MCV、MPO、MMP-14與ACS患者短期預后的關系展開分析,探討ACS患者短期預后的預測因子,以期降低ACS患者預后不良風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會審批。本研究為前瞻性研究,將2020年4月至2022年4月在商丘市中醫院接受診治的178例ACS患者納入研究。(1)納入標準:①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2019)[8]中診斷標準;②首發患者;③符合PCI指征,接受急診PCI治療;④發病至入院時間<12 h;⑤簽署知情同意書。(2)排除標準:①入院時診斷為多器官衰竭;②患有其他心臟疾病;③馬方綜合征;④既往接受過心臟手術;⑤患有任何急慢性感染性疾病,影響檢測結果;⑥心功能Killip分級≥Ⅲ級。(3)剔除標準:①隨訪期間失訪;②非ACS相關死亡;③患者或家屬要求退出研究;④住院期間全因死亡。

1.2 調查方法

1.2.1預后評估及分組方法

出院后對178例ACS患者展開隨訪,以隨訪1個月內發生MACE或ACS相關死亡視為隨訪終點事件,MACE包括心律失常、心力衰竭、復發心絞痛、再發心肌梗死等。根據評估結果分為預后良好和預后不良。

1.2.2檢查項目

急診PCI術前常規采集患者外周靜脈血6 mL,檢查項目包括:血清MPO、MMP-14、血清胱抑素C(Cystatin C,CysC)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血漿Hcy、MCV。離心速率為5 000 r·min-1,離心時間為10 min,使用智能型高效離心機(貝克曼庫爾特商貿)。MPO、MMP-14、CysC、Hcy使用酶聯免疫吸附法檢測,hs-CRP使用放射免疫法檢測,MCV使用全自動血液分析儀(廣州東唐電子科技有限公司)檢測,試劑盒由合肥萊爾生物科技有限公司提供。

1.2.3資料收集

設計一般資料調查表,統計患者一般臨床資料,包括:年齡、性別、基礎疾病(高血壓/糖尿病/高脂血癥等)、發病至PCI時間、血管病變支數、梗死部位、心功能分級、吸煙史、腦血管病史等。

1.3 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件處理數據。計數資料均使用例數和百分數[n(%)]表示,使用χ2檢驗,等級資料使用秩和檢驗;計量資料均接受正態性檢驗,研究中數據均為偏態分布,使用中位數及四分位數[M(P25,P75)]表示,使用Mann-WhitneyU檢驗;急診PCI前檢查結果與ACS患者預后的關系使用logistic回歸檢驗;ACS患者血漿Hcy水平與MCV水平間的關系使用Pearson相關性檢驗;繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,檢驗主要指標對ACS患者急診PCI治療預后的預測效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACS患者預后狀況

入組178例ACS患者,2例住院期間全因死亡,176例符合出院條件,隨訪期間4例失訪,3例患者主動退出研究,最終以169例患者為實際研究對象。169例ACS患者,隨訪期間有29例相繼發生MACE,發生率為17.16%,包括復發心絞痛16例,占55.17%(16/29),急性心肌梗死6例,占20.69%(6/29),嚴重心律失常4例,占13.79%(4/29),心力衰竭2例,占6.90%(2/29),冠心病死亡1例,占3.45%(1/29)。

2.2 患者一般資料

預后不良患者血清MPO、MMP-14及血漿Hcy水平均高于預后良好患者,MCV水平低于預后良好患者(P<0.05)。兩組患者其他資料之間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關資料比較

2.3 急診PCI治療前檢查結果與ACS患者PCI預后的關系

以ACS患者急診PCI治療預后作為因變量,納入MPO、MMP-14、Hcy、MCV作為自變量,構建logistic回歸模型,結果顯示,血清MPO、MMP-14,血漿Hcy過表達、MCV低表達能夠增加ACS患者急診PCI預后不良的風險(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 急診PCI治療前檢查結果與ACS患者PCI預后的關系

2.4 血清MPO、MMP-14及血漿Hcy、MCV預測ACS患者急診PCI預后的ROC曲線

繪制ROC曲線,數據顯示,血清MPO、MMP-14及血漿Hcy、MCV預測ACS患者PCI后預后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)均>0.80。見表3。

表3 血清MPO、MMP-14及血漿Hcy預測ACS患者PCI預后不良風險的效能分析

2.5 ACS患者血漿Hcy水平與MCV水平間的相關性分析

Pearson直線相關性檢驗結果顯示ACS患者血漿Hcy與MCV呈負相關(r=-0.304,P<0.001)。

3 討論

急診PCI適用于發病時間<12 h的ACS患者,能夠達到“早開通、早灌注”的預測效果,這對于恢復患者心功能和降低病死率具有重要意義,現已成為治療ACS患者的主要方法[9]。急診PCI的救治成功率已經被諸多研究證明,然而并非所有患者接受急診PCI治療后均能夠獲益,體現在術后MACE方面,這是導致ACS患者預后不良的主要原因[10-11]。據報道,急診PCI術后有15%～18%的ACS患者發生MACE,MACE是導致ACS患者短期內病死的主要原因[12]。本研究中,超過17%的ACS患者在急診PCI治療后1個月內相繼發生MACE,這表明ACS患者接受PCI治療后短期內即有發生MACE的風險,臨床預后仍有待改善。

研究指出,炎癥因子、MMPs在細胞修復及組織重構中發揮重要作用,其中MPO、MMP-14作為常見的炎癥因子及MMPs,被證實與ACS患者PCI治療預后有關[13-14]。且二者在本研究中也被證實與ACS患者PCI后預后不良的發生及發展密切相關。分析其中機制可能為:MPO能夠降解細胞外基質,導致內皮功能損害,促使冠狀動脈痙攣發生,從而增加斑塊破裂的風險,導致血栓形成,這是導致心肌缺血、增加術后MACE的原因之一[15]。MMP-14是MMPs家族中常見的蛋白酶,研究指出,MMPs家族是細胞及血管外基質降解及重構的主要成分之一,可損傷心肌血管壁,從而達到損壞心肌組織、細胞功能的目的[16]。但值得注意的是,對于有基礎疾病的患者而言,MPO、MMP-14的檢測結果容易受到此類因素的影響,在預測方面的應用受到限制,仍需探索其他指標以提高ACS患者急診PCI預后的預測效能。本研究還驗證了血清CysC、hs-CRP表達與ACS患者PCI術后預后不良風險的關系,結果顯示,血清CysC、hs-CRP表達與ACS患者PCI術后預后不良無關。這可能是由于血漿Hcy的過表達進一步加重心血管內皮的受損程度,進而引發機體內炎癥反應,影響hs-CRP表達有關[17];而Hcy已被研究證實與CysC的表達密切相關[18]。說明CysC、hs-CRP主要受本研究指標影響后才可能出現的變化,可能并非疾病的風險因素,也可能與研究觀察時間短、納入樣本量小、未對其他因素進行綜合分析等有關。

Hcy是一種可沉積在血管壁內的代謝中間產物,已經被證實與心腦血管疾病有關,能夠刺激平滑肌細胞的增殖途徑,導致血管腔狹窄,內皮功能障礙,增加血栓形成風險[19]。此外,Hcy的大量分泌及釋放還可進一步加重機體內炎癥反應程度,導致凝血纖溶異常,進而加重血管內皮的受損程度,參與各種血管疾病的發生及發展,甚至可能影響疾病的治療及預后[20]。MCV的功能是運輸氧氣及二氧化碳[21]。研究指出,當機體內MCV呈低表達狀態時,可導致機體組織、細胞的氧氣供應不足或用氧障礙,進而導致心肌組織、細胞的代謝、功能和形態結構發生異常變化,進而影響心功能恢復,增加MACE發生風險,對患者預后造成影響[22]。本研究中,預后不良患者血漿Hcy水平偏高,MCV水平偏低,Hcy、MCV與ACS患者急診PCI預后不良有關。且以上推測均在進一步的回歸分析被證實,回顧分析結果顯示,血漿Hcy過表達、MCV低表達均是ACS患者PCI術后預后不良的風險因子。分析二者異常表達影響患者預后的可能原因如下。Hcy可導致機體血管內堆積大量脂質,增加血管內粥樣斑塊的形成風險,進一步加重血管管腔狹窄程度,導致病情加重,繼而影響治療效果,增加MACE發生風險[23]。同時,Hcy可損傷血管內皮,進而導致血管內皮釋放及利用一氧化氮功能減弱,進而降低冠狀動脈的擴張功能,影響心肌組織、細胞的缺氧耐受力[24]。隨著Hcy表達升高,血管內皮受損嚴重,降低心血管內纖溶能力,增加血栓形成風險,預后不良風險高。心血管疾病患者體內具有高水平的氧化應激反應,而研究證實,高水平的氧化應激反應對紅細胞的生存帶來巨大挑戰[25]。此外,文獻指出,心肌梗死發生后可導致體內交感神經興奮,激活血管緊張素-腎素-醛固酮系統,促使醛固酮過量釋放,增加水鈉潴留風險,降低紅細胞參數水平[26]。此外,當機體內MCV呈低表達時,可引發貧血,可能導致組織供血不足,這在一定程度上加重心肌缺血,不利于患者預后[27]。但MCV與ACS之間的關系目前尚不明確,相關研究也不多,仍需要未來開展大樣本量、多資料、長時間的研究加以分析明確。

本研究通過繪制ROC曲線評估血漿Hcy、MCV的預測效能,數據顯示,血漿Hcy、MCV預測ACS患者急診PCI預后不良的AUC均>0.80。從上述研究結果來看,血漿Hcy、MCV不僅能夠增加ACS患者急診PCI預后風險,且能夠作為預后不良的預測因子。未來臨床若早期監測ACS患者PCI術前血漿Hcy、MCV水平有異常,可提前實施合理干預,如指導患者盡可能多食用富含葉酸的食物,包括肝、綠葉蔬菜、肉類等,對血漿Hcy、MCV嚴重異常表達的患者可給予葉酸、補充造血所需元素等措施,可能對減少MACE的發生、改善ACS患者PCI術后預后有積極意義。

本研究還對ACS患者血漿Hcy與MCV進行相關性檢驗,數據顯示血漿Hcy與MCV呈負相關,這也提示ACS患者血漿Hcy與MCV之間存在一定聯系,二者之間可能相互影響,共同參與ACS的病情進展,影響患者預后,但由于本研究尚未明確其中機制,且目前缺乏關于二者之間的關系研究,因此,血漿Hcy與MCV之間的具體關系仍需進一步臨床試驗證明。

4 小結

ACS患者PCI實施前血漿Hcy過表達、MCV低表達均可能提示PCI后預后不良高風險,臨床可考慮通過檢測ACS患者PCI前血漿Hcy、MCV表達來預測PCI后預后不良風險并指導干預。