超聲引導下豎脊肌平面阻滯在椎間孔鏡手術中的應用效果

馬改改,郭曉輝,趙麗青

(河南省直第三人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

隨著椎間孔鏡技術的逐漸成熟和臨床應用的不斷推廣,椎間孔鏡手術已經(jīng)成為治療脊柱病變的常用方法[1]。在椎間孔鏡手術中,患者往往需要忍受較為明顯的術后疼痛,不僅會影響患者的生活質(zhì)量,也會影響患者的恢復速度[2-3]。因此,尋找有效的術后鎮(zhèn)痛方法對于椎間孔鏡手術患者具有重要意義。近年來,作為一種新穎的術后鎮(zhèn)痛方法,超聲引導下行豎脊肌平面阻滯受到了越來越多醫(yī)生和患者的關注[4]。該方法通過向脊柱周圍注射一定量的局麻藥,從而達到鎮(zhèn)痛效果。與其他傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方法相比,超聲引導下行豎脊肌平面阻滯具有操作簡便、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。然而,目前關于超聲引導下行豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡手術患者鎮(zhèn)痛效果和應激反應的影響還存在一定的爭議。本研究旨在探討超聲引導下行豎脊肌平面阻滯對椎間孔鏡手術患者鎮(zhèn)痛效果及應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月至2022年12月于河南省直第三人民醫(yī)院接受椎間孔鏡手術治療的86例患者作為研究對象,按照隨機數(shù)表法分為觀察組(接受超聲引導下行豎脊肌平面阻滯)與對照組(接受局部浸潤麻醉),各43例。納入標準:接受椎間孔鏡手術治療;認知正常;年齡>18歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:患有凝血功能障礙;既往接受過椎間孔手術治療;患有嚴重骨質(zhì)疏松。觀察組:男21例,女22例;年齡27～68(41.52±2.74)歲;體重指數(shù)19～26(24.02±1.74)kg·m-2;合并高血壓12例,糖尿病9例。對照組:男23例,女20例;年齡27～67(41.45±2.70)歲;體重指數(shù)20～26(24.09±1.71)kg·m-2;合并高血壓10例,糖尿病7例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

對照組接受局部浸潤麻醉。手術開始前使用10 g·L-1鹽酸利多卡因注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20133209)20 mL對皮膚、皮下、深筋膜、關節(jié)突周圍進行逐層浸潤。觀察組接受超聲引導豎脊肌平面阻滯,具體方法為:患者取側臥位,手術側于上,觸摸確定骨性標志,且標記擬穿刺節(jié)段上下的棘突,定位T9椎體棘突,常規(guī)消毒鋪巾,超聲儀器購自富士膠片諾索有限公司,型號為SXA010770967,高頻探頭放置在T9椎體棘突向下掃描,超聲圖像上顯示上緣為高回聲的聲帶,即壁層胸膜,其下方可見無回聲區(qū)域即肺,豎脊肌緊貼在橫突上,在超聲探頭外緣進針,應用短軸平面內(nèi)技術,從外側方向進針,保持穿刺針在超聲影像中全程可見,針尖頂?shù)綑M突時,回抽,未見血和氣時,與豎脊肌深面給予患者3.75 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20113381)20 mL注射。術后兩組患者統(tǒng)一使用枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)2 μg·kg-1靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學指標:分別于術前即刻(T1)、術后即刻(T2)、術后12 h(T3)、術后24 h(T4)應用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者的血流動力學指標,指標包括平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)VAS評分:采用視覺模擬評分量表(visual analogue rating scale,VAS)評價T1、T2、T3、T4時患者的疼痛程度,0表示無痛,10分表示劇烈疼痛,分數(shù)與疼痛程度成正比。(3)應激反應相關指標:包括促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenal cortex hormone,ACTH)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor),采集患者空腹靜脈血3 mL,3 000 r·min-1,離心15 min,離心半徑10 cm,置于冰箱中待測,檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒購自鄭州永揚檢測服務有限公司。(4)鎮(zhèn)痛藥物使用情況:包括術后24 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)舒芬太尼用量、術后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)、首次按壓PCIA時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血流動力學指標

兩組MAP、HR的時間效應、組間效應及交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05);T1時點,兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);在T2、T3、T4時點,觀察組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 VAS評分

兩組VAS評分的時間效應、組間效應及交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后3、6、12、24、48、72 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 應激反應

兩組ACTH、Cor的時間效應、組間效應及交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術前,兩組ACTH、Cor比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后第1、3天,觀察組ACTH、Cor均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激反應比較

2.4 鎮(zhèn)痛藥物使用情況

觀察組術后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)少于對照組,而首次按壓PCIA時間長于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況

3 討論

需要進行椎間孔鏡手術的患者通常是患有椎間盤突出[5]、腰椎管狹窄[6]、腰椎退行性疾病[7]等病變的人群。這些病變常導致下肢疼痛、麻木、無力和其他神經(jīng)癥狀,影響生活質(zhì)量,而椎間孔鏡手術可以有效緩解這些癥狀。椎間孔鏡手術的優(yōu)勢主要包括創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥少等[8]。與傳統(tǒng)的開放手術相比,椎間孔鏡手術的切口只有幾毫米,因此對周圍組織的破壞較小,出血量也較少,患者術后康復速度更快。但在椎間孔鏡手術中,由于手術刺激、麻醉藥物等因素的影響,患者的MAP和HR可能會處于異常狀態(tài)。如果MAP過低或HR過高,將對患者的血流動力學系統(tǒng)造成影響,增加手術風險,因此需密切監(jiān)測和調(diào)整。改善血流動力學指標對手術恢復至關重要[9]。如果患者的MAP和HR處于異常狀態(tài),會導致出血量增加、組織缺氧等問題,影響術后恢復。因此,在椎間孔鏡手術中,需要通過調(diào)整麻醉等方式保持患者的血流動力學穩(wěn)定。本研究結果顯示,在T2、T3、T4時點,觀察組MAP、HR均低于對照組,兩組時間效應、組間效應及交互效應有統(tǒng)計學意義。提示超聲引導下行豎脊肌平面阻滯能夠改善椎間孔鏡手術患者的血流動力學,主要原因有以下幾點。(1)減輕手術創(chuàng)傷對患者的影響:超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以減少手術創(chuàng)傷,避免開放手術所造成的大面積肌肉組織損傷和出血,降低手術風險,從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。(2)減少疼痛對血流動力學的影響:椎間孔鏡手術通常需要使用麻醉藥物進行鎮(zhèn)痛,但一些鎮(zhèn)痛藥物可能會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導致血壓下降、心率加快等情況。超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以有效減輕手術后患者的疼痛感受,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用,進一步降低疼痛引起的不良反應,從而改善血流動力學。(3)控制麻醉深度:超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以控制麻醉深度,避免麻醉藥物過度使用而導致的意識喪失、呼吸抑制等情況。

椎間孔鏡手術是一種微創(chuàng)手術[9],相對于傳統(tǒng)的開放手術而言,創(chuàng)傷更小,恢復期更短,但術后仍然會產(chǎn)生一定程度的疼痛[10]。本研究結果顯示,觀察組術后VAS評分均低于對照組,且兩組時間、組間及交互效應有統(tǒng)計學意義。提示超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可阻止痛覺傳導。原因為超聲引導可以幫助醫(yī)生精確定位,找到行豎脊肌平面,從而提高麻醉的準確性。該技術需要麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和技術水平,但是一旦注射成功,麻醉效果可以非常快速地發(fā)揮作用。超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以通過阻斷痛覺傳導,有效降低患者的術后疼痛程度,減少患者在手術過程中的不適感,鎮(zhèn)痛效果理想。

椎間孔鏡手術是一種微創(chuàng)手術[11],雖然對組織、器官的損傷較小,但仍會引起一定程度的應激反應[12]。椎間孔鏡手術過程中ACTA和COR指標異常升高,說明患者的應激反應較為明顯[13-14],可能存在一定危險。術中過度的應激反應會對患者的生命安全產(chǎn)生威脅,而且也會延長術后康復時間。本研究進一步證實超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以減少手術前和手術中的疼痛,從而減輕患者的應激反應。本研究結果顯示,術后觀察組ACTH、Cor均低于對照組,且兩組時間、組間及交互效應有統(tǒng)計學意義。下行豎脊肌平面阻滯可通過麻醉藥物注射到神經(jīng)的周圍神經(jīng)叢,避免藥物直接注入血液,從而減少藥物引起的全身性不良反應。此外,由于該技術在超聲引導下進行,醫(yī)生可以精確地對目標區(qū)域進行麻醉,而不會影響周圍組織和器官的功能。在椎間孔鏡手術過程中,下行豎脊肌平面阻滯可以降低手術區(qū)域的疼痛和局部肌肉張力,減少術中的應激反應。同時,這種技術還可以幫助患者更好地控制呼吸,保證手術過程的安全性和有效性。

本研究結果還顯示,觀察組術后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù)少于對照組,而首次按壓PCIA時間長于對照組。主要原因為下行豎脊肌平面阻滯可以使局部神經(jīng)末梢被阻滯[15],使得術后疼痛信號無法達到大腦,減少了患者疼痛的感知。同時,這種技術可以減少手術區(qū)域的炎癥反應和腫脹,進一步減輕疼痛感。與此同時,通過降低患者的疼痛感知,超聲下行豎脊肌平面阻滯還可以增加患者舒適度,幫助患者放松心情,并且減少對鎮(zhèn)痛藥物的需求。因此,在椎間孔鏡手術中,超聲引導下行豎脊肌平面阻滯可以有效降低24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量、PCIA按壓次數(shù),延長首次按壓PCIA時間,提高患者的手術恢復質(zhì)量。

4 結論

超聲引導下行豎脊肌平面阻滯在椎間孔鏡手術中可提高鎮(zhèn)痛效果,改善血流動力學,減輕患者應激反應,進一步減少24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼用量與按壓次數(shù),延長首次按壓PCIA時間。本研究選擇的樣本數(shù)量有限,期望今后能擴大樣本量進行更深入的研究。