經鼻高流量氧療對鼻內鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術后的影響

劉興利,周亞平,杜欣

(河南科技大學第二附屬醫院 a.全面質量管理辦公室;b.耳鼻咽喉科,河南 洛陽 471000)

扁桃體及腺樣體出現炎癥或過度肥大都是耳鼻咽喉科常見疾病,兒童群體尤其多發,表現為阻礙鼻腔引流,鼻阻塞加重,鼻炎分泌物刺激腺樣體增生,使得患兒存在咳嗽、鼻塞、打鼾、注意力低下、學習能力減退等癥狀,是引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的主要原因[1],以手術切除為主,可解除呼吸道梗阻,改善氣道堵塞癥狀,避免氣道軟組織塌陷。常規扁桃體剝離術及腺樣體吸切術可取得一定效果,但腺樣體刮除術創傷較大,損傷周圍組織、咽縮肌及深部血管,單一棉球壓迫止血導致出血多,影響術野清晰,易殘留腺樣體,術后并發癥較多,被動力切割系統替代[2]。隨著新技術應用于臨床,低溫等離子切除術已成為小兒耳鼻咽喉科中常用的有效手術方法,該術利用雙極低溫射頻,在電極與組織間形成等離子體薄層,加速層中離子產生40～70 ℃低溫電離能量打開分子鍵,脫落組織碳水化合物和氧化物,凝固壞死細胞,具有疼痛度輕、復發率低、副損傷小、出血風險低等優點[3]。該手術要求全麻,與成年人比較,兒童的功能殘氣量更小,自身氧儲備更低,氧耗量更大,在全麻誘導期,輔助通氣行氣管插管操作不當更易引發低氧血癥[4]。本研究分析經鼻高流量氧療對鼻內鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2020年1月至2022年12月收治的86例OSAHS兒童患者,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,各43例。觀察組:男23例,女20例;年齡4～14(7.28±1.55)歲;病程1個月～3 a,平均(1.48±0.38)a;Brodskys扁桃體分度[5]Ⅱ度5例,Ⅲ度 24例,Ⅳ度14例。對照組:男22例,女21例;年齡4～14(7.53±1.60)歲;病程2個月～3 a,平均(1.45±0.35)a;Brodskys扁桃體分度Ⅱ度7例,Ⅲ度22例,Ⅳ度14例。兩組年齡、性別、病程、Brodskys扁桃體分度對比差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過,患兒家屬已簽署知情同意書。納入標準:口咽或鼻咽部發生阻塞,有上氣道梗阻表現,需進行扁桃體及腺樣體切除術;符合兒童OSAHS相關診斷標準[6];年齡<18歲。排除標準:急性炎癥發作期;合并嚴重器質性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障礙;切除單扁桃體或單腺樣體患兒以及慢性扁桃體炎患兒;鼻咽部手術史;有全身麻醉手術禁忌證;口鼻咽喉部存在先天性解剖結構異常(存在鼻中隔偏曲、鼻骨骨折等)。

1.2 手術方法

兩組均接受鼻內鏡下低溫等離子切除術。取仰臥位,采用全身麻醉,提供氣管插管,填塞麻黃堿棉片,收縮鼻腔黏膜,消毒鋪巾。放置Davis開口器牽開口腔,暴露口咽,經口腔插入70°鼻內鏡,在鼻內鏡直視下沿著腭舌弓切開扁桃體周圍黏膜,逐層切割至扁桃體外側背膜處,充分暴露扁桃體周圍間隙,沿扁桃體被膜及肌層切除扁桃體,術中使用的是美創低溫等離子射頻消融手術系統,切割消融使用7檔能量水平,止血使用3檔能量水平。手術操作輕柔,動作準確,術后檢查扁桃體窩,出現出血點時及時電凝止血,保持清晰術野,對殘余腺體組織消融。在全麻期,對照組接受傳統氧療方式(使用鼻導管或儲氧面罩),觀察組接受經鼻高流量氧療,根據兒童情況制定流量支持方案,<15 kg患兒的最佳氧流速為2 L·min-1,15～30 kg為35 L·min-1,30～50 kg為40 L·min-1;>50 kg為50 L·min-1。術后兩組均接受霧化治療,應用抗生素、止血藥預防感染出血等,6 h進食攝入冷流質飲食,進食后使用漱口水漱口,保持口腔潔凈,注意觀察患兒假膜生長、呼吸、出血等情況,隨訪至出院3個月。

1.3 觀察指標

(1)血氣指標。采用血氣分析儀檢測兩組插管前和拔管后的pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。(2)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組術后1、3、5 d的疼痛程度[7]。0分為無痛,終末端10分為劇痛。(3)呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)和最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)[8]。插管前與出院3個月時采用多導睡眠儀監測,AHI>5次·h-1為異常。(4)低氧血癥發生情況。常規監測經皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),SpO2≤90%即出現低氧血癥。根據SpO2下降程度將低氧血癥分為:輕度(SpO281%～90%)、中度(SpO270%～80%)、重度(SpO2<70%)[9]。低氧血癥發生率為輕度、中度、重度例數之和占總例數的百分比。(5)呼吸不良事件(respiratory adverse events,RAE)包括計劃外拔管、術后維持有效通氣或氧合需要補充藥物干預或非藥物干預等[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血氣指標

拔管后,觀察組PaO2高于對照組,PaCO2低于對照組(P<0.05);而兩組pH值較插管前升高(P<0.05),但拔管后組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標對比

2.2 疼痛程度

兩組VAS評分的組間、時間效應有統計學意義(P<0.05)。術后1、3、5 d,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度對比分)

2.3 多導睡眠圖

出院3個月后,觀察組AHI低于對照組,LSaO2高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組多導睡眠圖對比

2.4 低氧血癥及呼吸不良事件發生情況

術后,觀察組出現輕度低氧血癥3例,中度2例;對照組輕度9例,中度3例,重度1例。觀察組低氧血癥發生率為11.63%(5/43),對照組發生率為30.23%(13/43),差異有統計學意義(χ2=4.497,P=0.034)。術后,對照組出現計劃外拔管13例,藥物干預拔管6例,非藥物干預拔管25例;觀察組出現計劃外拔管2例,藥物干預拔管7例,非藥物干預拔管12例。觀察組RAE發生率為30.23%(13/43),對照組RAE發生率為72.09%(31/43),差異有統計學意義(χ2=15.078,P<0.001)。

3 討論

兒童處于發育中,鼻咽腔狹小,腺樣體肥大堵塞患兒的鼻孔及咽鼓管咽口,扁桃體肥大阻塞呼吸道,都不利于呼吸及睡眠,睡眠期間大腦處于長時間慢性缺氧狀態,導致內分泌功能紊亂,減少生長激素分泌,易引起高碳酸血癥以及低氧血癥,降低記憶力和免疫功能,弱化精神狀態,出現嗜睡癥狀,影響其智力發育水平、體格發育質量,對患兒身心發育造成一定延遲影響[11]。且腺樣體肥大患兒長時間張口呼吸,易引起面部骨骼發育異常,影響上頜骨發育,出現典型的腺樣體面容,影響外觀;部分患兒有發生慢性分泌性中耳炎、慢性咳嗽、閉塞性鼻音等并發癥的風險[12]。因此當兒童出現因扁桃體肥大和(或)腺樣體肥大的OSAHS時,需及時進行治療。

低溫等離子扁桃體腺樣體切除術在治療兒童扁桃體腺樣體的肥大或者炎癥有很好的效果,該術還強調手術操作與止血操作的一體化,在切割操作的同時進行止血操作,避免更換設備,減少機體損傷,縮短手術操作時間,降低術中出血量,防止組織熱受損程度加重,促進患兒術后康復[13],但與此同時,術后不良反應也不可避免[14]。在手術全麻期間,喉部肌肉處于低張力狀態,通常需應用人工氣道裝置保持氣道通暢性[15]。常用的人工氣道裝置供氧方式面罩間斷正壓通氣可提高氧合,能提供較高的吸入氧濃度,但存在吸入氧濃度不固定、加溫濕化不足等問題,有閉塞不適感,在氣管插管時需要移除面罩,一旦插管時間延長或面罩通氣困難,患者可能面臨缺氧危險,增加呼吸性酸中毒的發生風險[16]。術后麻醉蘇醒期間,殘留的麻醉藥物或鎮靜藥物將導致患兒氣道梗阻變窄,攝入通氣量不足,導致低氧血癥,故需要在患兒完全恢復清醒意識、完全恢復呼吸肌力、能夠進行正常的自主呼吸后,再取出人工氣道裝置[17]。

本研究結果顯示:觀察組的血氣指標、多導睡眠圖結果均比對照組好,疼痛程度比對照組更輕,低氧血癥發生率與RAE發生率比對照組低。原因在于:經鼻高流量氧療是一種新型替代持續氣道正壓通氣的無創呼吸支持技術,主要是減少呼吸做功,產生低水平呼氣末正壓,提供高流量、恒定濃度、加溫加濕的氧氣[18],適用于早產兒以及患有呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、氣管炎等疾病的兒童,用于各年齡段的患兒氣道操作手術,可減少麻醉誘導氣管插管期發生低氧血癥、全麻拔管后肺部并發癥的概率,保證氣道操作手術氧合,延長插管階段的安全窒息時間[19]。經鼻高流量氧療具有以下優點[20-22]:減少鼻腔部無效腔,高流量氧氣沖刷呼出氣體以及鼻咽部氣體,改變咽部無效腔,提高通氣效率和肺泡通氣量,避免重復吸收上氣道二氧化碳;產生呼吸道正壓,彌補功能殘氣量,增加咽部壓力,降低呼吸頻率,增加呼氣末肺容積;減少呼吸做功,經鼻高流量氧療一方面產生呼吸道正壓,減少呼氣末氣道塌陷,另一方面高流量氧氣減少鼻咽吸氣阻力;提供準確吸氧濃度,維持氧濃度恒定,無需吸收額外空氣,比傳統氧療更能滿足患者吸氣峰流速;維持氣道黏液纖毛轉運系統清除功能,加溫加濕吸入的氧氣,防止干冷氣體消耗黏膜的熱量和水分,影響黏膜纖毛清除分泌物的功能。此外需要注意的是兒童的生理結構特殊,拔管后極易出現氣道并發癥,要著重預防和處理,保證圍手術期拔管的安全性[23]。

4 結論

經鼻高流量氧療可以降低鼻內鏡低溫等離子切除扁桃體腺樣體術后不良事件反應率,產生呼吸道正壓,提供準確吸氧濃度,改善氣道黏液纖毛轉運系統清除功能。