經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變的效果

李娟,沈玲,呂艷,謝慧

(焦作市人民醫(yī)院 眼科,河南 焦作 454000)

Graves眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病,臨床主要表現(xiàn)為眼球后及眶周組織的浸潤性病變,眶尖處擠壓視神經(jīng)導致壓迫性視神經(jīng)病變,進一步出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮,會影響患者的視力[1]。臨床采用藥物、手術等方法進行治療Graves眼病[2]。然而,部分患者糖皮質激素沖擊以及球后放射治療效果不佳,病情繼續(xù)惡化,需要進一步治療。Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變發(fā)生機制主要為眶尖處擠壓視神經(jīng)導致的視神經(jīng)高度腫脹,水腫受壓。主要治療方法有保守藥物治療和手術治療,臨床報道顯示其療效不一,視力及視野恢復效果不佳[3]。眼眶平衡減壓術多采用內壁減壓,內壁減壓往往采用皮膚切口,術野更加清楚,但有時可導致眼球向下移位等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示,經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術較傳統(tǒng)激素藥物與手術治療高眶壓更安全,效果顯著[4]。本研究旨在探究經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者的效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取2017年1月至2022年6月醫(yī)院收治的92例Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者,分為研究組和常規(guī)組,兩組資料可比(P>0.05),見表1。納入標準:符合《中華眼科學》Graves眼病診斷標準[5];影像學檢查眶CT發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹增粗;符合手術指征;伴有不同程度的眼瞼腫脹;眼球凸出度超過正常值上限4 mm;簽署知情同意書。排除標準:眼底檢查有眼底出血現(xiàn)象;合并其他類型眼部疾病,如慢性結膜炎、角膜炎、瞼裂斑炎等;妊娠期、哺乳期女性。

表1 兩組基本資料

1.2 手術方法

常規(guī)組接受眼眶平衡減壓術。在全麻下進行手術,下瞼皮下注射采用利多卡因,縫合瞼緣。在下瞼睫毛下2 mm切開皮膚,使皮下組織分離。切開骨膜,暴露下眶緣,分離骨膜至眶底中下部,切除眶緣后3 mm的眶底內側壁。術中剪除部分眶脂肪,縫合皮膚,包扎。手術結束后,在“T”形管中抽出眶內積血。研究組接受經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術,麻醉操作同常規(guī)組,具體手術方案如下:從患眼側鼻腔入路。采用德Storz內鏡高清鼻內鏡手術操作系統(tǒng),采取功能性內鏡鼻竇手術的方式,通過切除鉤突,進一步開放上頜竇口,充分暴露篩泡,開放前后篩房,切除上鼻甲,清除術野,在充分暴露蝶篩隱窩后,行紙樣板、篩頂及蝶竇周圍損傷相關檢查。如若情況良好,充分暴露蝶竇并且切除,發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)隆起突出標志,用帶注水電動磨鉆小心磨薄視神經(jīng)骨管,去除視神經(jīng)管周圍骨質,使神經(jīng)鞘膜暴露,切開視神經(jīng)鞘膜,在視神經(jīng)管內側開放后,將浸有地塞米松的納吸棉放置蝶竇內,在中鼻道填塞納吸棉。術后患者需臥床休養(yǎng)5 d,并給予抗生素預防感染,術后應用大劑量的神經(jīng)營養(yǎng)物及糖皮質激素治療。術后5～12 d在鼻內鏡下清除患眼側鼻腔內的納吸棉。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標

(1)眼球突出度及視力變化情況。采用CT眼球突出度測量法。CT掃描患者RB線橫軸位2 mm薄螺旋,選取患者的眼球最大徑和晶狀體中央層面,在圖像工作站上測量患者眼球突出度。統(tǒng)計患者與初入院時視力的對比結果,采用國際標準視力表[6],在標準照明條件下,患者距視力表5 m,先后檢測左右眼視力。(2)術中出血量和手術時間。(3)生活質量。采用生活質量中文簡易版評分量表[7]評估患者的社會功能、認知功能、心理狀態(tài)及健康狀態(tài),總分20分,每項5分,得分越低表明患者生活質量越差。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括眶下皮膚麻木、上轉受限和垂直性復視加重、眼部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 眼球突出度及視力變化情況

治療后,研究組眼球突出度低于常規(guī)組(P<0.05);研究組最佳矯正視力高于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組治療前后眼球突出度及視力變化情況

2.2 術中出血量和手術時間

研究組術中出血量少于常規(guī)組,手術時間短于常規(guī)組(P<0.05),見表3。

表3 對比兩組術中出血量和手術時間

2.3 生活質量評分

治療后研究組生活質量評分均高于常規(guī)組(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后生活質量評分比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪6個月,研究組術后出現(xiàn)2例眶下皮膚麻木,上轉受限和垂直性復視加重1例,眼部感染1例;常規(guī)組出現(xiàn)4例眶下皮膚麻木,4例上轉受限和垂直性復視加重,3例眼部感染。常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率(13.58%)高于研究組(4.88%),差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.693,P=0.055)。

3 討論

Graves眼病是一種與甲狀腺自身免疫疾病密切相關的眼病,可能與眼眶內成纖維細胞有關[8]。患者早期癥狀不明顯,臨床癥狀表現(xiàn)為水腫和眼眶內壓力增大,Graves眼病患者早期眼肌纖維結構正常,晚期主要是肌肉紋理模糊、消失并且會有纖維化的發(fā)生[9]。臨床主要采用手術、藥物等方法治療,然而,對于Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變患者,部分患者治療后復視程度、軟組織腫脹、突眼度改善效果欠佳,甚至出現(xiàn)病情惡化[10-11]。為挽救患者視力、保存患眼,需要進一步完善Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變的治療方法。

本研究中,治療后研究組眼球突出度低于常規(guī)組,最佳矯正視力水平高于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變,有利于患者眼部視力恢復。與傳統(tǒng)術式相比,眼眶平衡減壓術具有更大的減壓空間,能夠幫助Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變更好地恢復正常眶壓[12-13]。經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術可以獲取清晰的手術視野[14]。本研究結果顯示,研究組術中出血量少于常規(guī)組,手術時間短于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變,可以減少患者出血量,縮短手術時間。有研究顯示,在Graves眼病治療中,經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術操作更方便,手術止血時間短,手術安全性高[15]。

本研究結果顯示,治療后研究組生活質量評分高于常規(guī)組,提示經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變可以提高患者的生活質量。有研究指出,經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病無需另外增加手術切口,可以減輕患者創(chuàng)傷,有助于患者術后恢復,提高患者健康水平[16-18]。本研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異,說明經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術是一種安全可靠的手術方法,可在臨床治療中進一步推廣應用。

4 結論

經(jīng)鼻內鏡內下壁減壓術治療Graves眼病壓迫性視神經(jīng)病變可以改善患者的眼部視力情況,恢復患者視力,減少術中出血量,縮短手術時間,提高生活質量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。