牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致眩暈的效果

毛曉艷,張馨心,吳一夢(mèng),郭彥樂(lè),毛書(shū)歌

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 頸肩腰腿痛中心,河南 洛陽(yáng) 471000]

肌腱和骨骼是人體關(guān)節(jié)的重要組成部分,《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅論述了筋與骨的關(guān)系,而且提出了筋柔連骨的健康理念,是筋骨平衡理論的雛形。人類(lèi)寰樞關(guān)節(jié)是由肌腱和骨骼組成的復(fù)合關(guān)節(jié),其功能取決于關(guān)節(jié)的肌腱-骨平衡。多種原因可破壞肌腱-骨平衡,容易導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,主要因外傷、慢性勞損、炎癥、先天畸形等因素引起,臨床表現(xiàn)為頭頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙、眩暈、頭痛,甚至四肢感覺(jué)異常,又稱(chēng)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、寰樞關(guān)節(jié)半脫位[1-2]。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展,寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致的頸性眩暈以及各類(lèi)臨床癥狀嚴(yán)重影響著患者的日常生活和工作,再加上與部分頸椎病癥狀類(lèi)似,容易引起誤診和漏診,而此種頸性眩暈是由于肌肉的異常收縮導(dǎo)致椎體移位,由于肌肉緊張壓迫椎動(dòng)脈或椎動(dòng)脈旁神經(jīng)叢導(dǎo)致基底動(dòng)脈供血不足引起的[3],患者一側(cè)頸部的椎動(dòng)脈狹窄或受壓會(huì)阻礙血流和大腦的正常供血,在轉(zhuǎn)動(dòng)或伸展頭頸時(shí)引起頭暈,嚴(yán)重者會(huì)伴有惡心嘔吐、昏厥等現(xiàn)象[4]。物理牽引常用于恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)[5]。牽復(fù)三步手法基于寰樞關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性,可有效改善肩寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫患者的頸椎旋轉(zhuǎn)受限和疼痛[6]。基于此,本研究從椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)角度探討牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致眩暈的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2023年1月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的160例寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致眩暈患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組,各80例。觀察組:女34例,男46例;年齡21～53(41.41±5.49)歲;病程1～15(7.04±3.89)d。對(duì)照組:女30例,男50例;年齡20～52(41.18±5.57)歲;病程1～14(6.94±3.65)d。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《脊柱骨傷科學(xué)》[7]和《眩暈診治多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[8]中的標(biāo)準(zhǔn);臨床資料均完整;患者及其家屬了解本研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在骨質(zhì)疏松;患有頸部疾病;有頸部手術(shù)史或存在頸部感染;伴有合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全或免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;存在精神異常或嚴(yán)重意識(shí)障礙;妊娠期、哺乳期;存在惡性腫瘤;中途退出。

1.3 治療方法

對(duì)照組接受常規(guī)治療:頸椎中藥熏洗加頸椎牽引治療。中藥熏洗方法:應(yīng)用醫(yī)院軟傷外洗藥1號(hào)方,采用醫(yī)院自制智能中藥熏洗床進(jìn)行中藥熏洗治療,每日2次,每次30 min,溫度18～55 ℃。頸椎牽方法:依頸曲角度行順勢(shì)牽引,牽引半月,重量為體重的1/15～1/12,每日2次,每次4 min。持續(xù)治療3周。觀察組接受牽復(fù)三步手法治療。采用端提旋轉(zhuǎn)、提拉折頂、抱提推頂法,具體方法:在第一階段進(jìn)行端提旋轉(zhuǎn)法,囑患者坐在20 cm高的無(wú)靠背凳子上,頭部稍微傾斜15°。操作者站在患者身后,用雙手托住患者的下頜,使其緊貼操作者的胸壁,向上端提起抬起大約1 min,然后將患者向左右兩側(cè)輕輕旋轉(zhuǎn)35°,兩側(cè)共3次,可聽(tīng)到多處彈響。在第二階段進(jìn)行提拉推頂法,操作者將手繞過(guò)患側(cè)的下頜,將下頜固定在肘部,將胸壁抵住患側(cè)的后腦勺,抬起患者約1 min,然后將患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)35°。將患者的頭部抬起并向上推約1 min,將另一只手的拇指放在第三頸椎的棘突上,向鼻尖方向按壓,如果手指下有錯(cuò)動(dòng)感或聽(tīng)到脆響為成功,協(xié)助患者恢復(fù)中立位,背部輕微伸展。在第三階段進(jìn)行抱提推頂法,操作者將手放回固定位置,如第二階段抱提,向健側(cè)旋轉(zhuǎn)35°,用另一只手的拇指在關(guān)節(jié)軸上找到寰椎側(cè)塊或偏歪的樞椎棘突,將其尖端壓在健康一側(cè),指下有錯(cuò)動(dòng)感或聽(tīng)到脆響為成功。整復(fù)后行小重量(1 kg)牽引(24 h),后頸托固定,并行拔項(xiàng)及項(xiàng)臂掙力鍛煉,每次30個(gè),每日3次。持續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):治療前后采用Aplio500彩色超聲診斷儀(Canon公司)檢測(cè)患者的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。患者取仰臥位,選擇線(xiàn)陣探頭(PLT-704SBT,7.5 MHz),將探頭放在椎動(dòng)脈的淺層過(guò)程中,以20～30 mm的距離逐段測(cè)量并記錄左右椎動(dòng)脈平均血流速度(mean blood flow velocity,Vm)、收縮峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。(2)臨床療效:參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行制定。治愈,頸性眩暈的癥狀消失,患者能夠正常生活和工作;顯效,經(jīng)過(guò)治療,頸性眩暈的癥狀消失癥狀大大減輕,患者能夠正常工作和生活;有效,頸性眩暈的癥狀消失的臨床癥狀減輕或改善,患者能夠自理;無(wú)效,頸性眩暈的癥狀消失的癥狀未改善或加重。治療總有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)之和占總病例的百分比。(3)寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度:在治療前及治療3周后使用量角器進(jìn)行測(cè)量。(4)疼痛程度:治療前后使用視覺(jué)模擬評(píng)分法[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),總分0～10分,評(píng)分越高表示越疼痛。(5)眩暈評(píng)分:采治療前后用頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表[11]進(jìn)行評(píng)價(jià),滿(mǎn)分30分,得分越高提示癥狀越輕。(6)炎癥因子指標(biāo):包括血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。治療前后抽取患者清晨時(shí)靜脈血3 mL,離心半徑10 cm,3 000 r·min-1離心15 min取血清裝于EP管,應(yīng)用cobas-6000自動(dòng)生化檢測(cè)儀(羅氏公司)進(jìn)行檢測(cè),采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6、TNF-α水平,IL-6試劑盒購(gòu)自上海烜雅生物科技有限公司(貨號(hào)XY0082A),TNF-α試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司(貨號(hào)QY-MB10200)。上述指標(biāo)均由醫(yī)院檢驗(yàn)科人員嚴(yán)格操作進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

兩組治療后的Vm、PSV水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),但觀察組和對(duì)照組的PI、RI對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.2 臨床療效

觀察組治愈40例,顯效28例,有效12例;對(duì)照組治愈21例,顯效25例,有效20例,無(wú)效14例。觀察組總有效率(100.00%)高于對(duì)照組(82.50%)(Z=4.209,P<0.001)。

2.3 寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度和眩暈評(píng)分

兩組治療后的寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度、眩暈評(píng)分升高,且觀察組高于對(duì)照組,兩組疼痛評(píng)分下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛程度、眩暈評(píng)分對(duì)比

2.4 炎癥因子指標(biāo)

觀察組和對(duì)照組治療后的IL-6、TNF-α水平均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)對(duì)比

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是指寰椎相對(duì)于樞椎的位置異常,與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān),寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫發(fā)生后能夠造成椎動(dòng)脈血流的異常變化,導(dǎo)致一系列的臨床癥狀,包括眩暈、頸肩痛和惡心等[12],傳統(tǒng)的中醫(yī)和西醫(yī)治療的特點(diǎn)是治療時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高,效果不確定,而牽引可以在一定程度上糾正寰樞關(guān)節(jié)的半脫位,緩解肌肉痙攣,恢復(fù)頸椎的生理曲度,但對(duì)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的長(zhǎng)期效果很小,而且癥狀經(jīng)常復(fù)發(fā),這可能是由于未進(jìn)行針對(duì)性的肌肉放松和糾正錯(cuò)位[13-14]。

中醫(yī)將肩關(guān)節(jié)半脫位歸為“骨錯(cuò)縫、筋出槽”范疇,認(rèn)為筋可束骨,利關(guān)節(jié),當(dāng)頸部的肌腱受損時(shí),其對(duì)骨骼的束縛作用減弱,頸椎的運(yùn)動(dòng)功能受損,氣血停滯不前,不能到達(dá)頭面部,出現(xiàn)眩暈,因此治療時(shí)應(yīng)筋骨并重[15]。手法治療直接作用于寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫處,緩解關(guān)節(jié)僵硬和肌肉痙攣,進(jìn)而糾正脫位[16]。毛書(shū)歌教授治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫自創(chuàng)了牽復(fù)三步法,自2005年應(yīng)用于臨床以來(lái)已經(jīng)治愈千余例患者,且具有良好的臨床效果。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分及眩暈評(píng)分降低。原因在于手法復(fù)位見(jiàn)效快,能夠直接作用于患者的寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫處,松解患者頸部肌肉痙攣,糾正寰樞關(guān)節(jié)脫位,進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕其眩暈癥狀,緩解其頸部疼痛[17]。

現(xiàn)代血流動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為大多數(shù)頸性眩暈患者臨床常表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)異常,基底動(dòng)脈供血不足是造成患者頸性眩暈的主要原因之一[18]。從解剖學(xué)上講,寰樞關(guān)節(jié)和椎動(dòng)脈之間的空間是非常狹窄的,當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)受損、寰樞椎橫向移位或旋轉(zhuǎn)時(shí),椎動(dòng)脈不可避免地會(huì)超負(fù)荷和變形,導(dǎo)致基底動(dòng)脈供血不足,此外,椎動(dòng)脈被交感神經(jīng)叢所包圍,包括頸正中神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)和椎神經(jīng),基底動(dòng)脈也被交感神經(jīng)叢所包圍,一旦受到刺激,會(huì)引起反應(yīng)性血管收縮,導(dǎo)致眩暈[19]。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組,Vm、PSV水平高于對(duì)照組,提示牽復(fù)三步法能夠改善患者的椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),減輕其機(jī)體炎癥反應(yīng)。張馨心等[20]研究表明牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的效果顯著,與本研究結(jié)論相似。分析具體原因,牽復(fù)三步法通過(guò)改善椎基底動(dòng)脈的壓迫,恢復(fù)頸椎的機(jī)械平衡,促進(jìn)炎癥的吸收和受損組織的修復(fù),緩解血管收縮,有效釋放粘連,疏通經(jīng)絡(luò),改善局部痙攣,進(jìn)而改善頸部的血流和血流動(dòng)力學(xué)。牽復(fù)三步法前期重在肌腱減壓,緩解和放松扭傷或超負(fù)荷的肌腱,接著在中期進(jìn)行手法復(fù)位,適合于在肌腱和骨骼之間建立健康的、接近解剖學(xué)的平衡,緩解骨骼和關(guān)節(jié)的壓力,減少對(duì)周?chē)‰臁⒀芎蜕窠?jīng)的損害,促進(jìn)筋骨平衡[21]。本研究存在的不足是僅探討了寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的短期療效,深入研究需要后續(xù)擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)臨床研究時(shí)間展開(kāi)進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致眩暈患者的臨床效果較好,能改善其椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和眩暈癥狀,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和頸部疼痛程度,促進(jìn)錯(cuò)位恢復(fù),臨床應(yīng)用價(jià)值較高。