藥學服務干預對白族高血壓患者用藥依從性及療效的影響研究

李 霞，董小薇，邱 琳，楊丕輝，董 穎，汪清桂，古 云

（1.大理大學第一附屬醫院藥劑科，云南大理 671000；2.大理大學藥學院，云南大理 671000）

高血壓是常見的慢性非傳染性疾病，是我國重要的公共衛生問題〔1〕。近年來，我國政府一直重視高血壓的防治工作。2017年國家心血管病中心研究結果顯示，我國35～75 歲居民高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為36%、23%和6%〔2〕。教育水平低、家庭收入低、年齡小，以及男性患者的血壓管理水平情況差，西部地區和農村地區問題尤為突出〔2〕。大理白族自治州（以下簡稱“大理州”）地處云南省中部偏西，白族人口占總人口的34.3%〔3〕。大多數白族居民居住在農村，主要從事農業生產活動。李利華等〔4〕在2010年5—7月對大理市年齡≥17 歲的2 021 名居民的高血壓情況進行調查，研究發現大理地區自然人群中高血壓患病率為32.4%，其中白族高血壓患病率為26.2%，且白族和其他少數民族的高血壓知曉率和治療率均較漢族低。2018年董玲等〔5〕對大理州白族村落中≥50 歲的2 149名白族村民的血壓情況進行研究，結果顯示，白族村民高血壓患病率為41.7%，高于全國其他地區水平。高血壓的控制和治療是一個漫長的過程，需要患者終身遵醫囑按時、按量服用藥物，才能確保治療效果。本研究分析藥學服務干預對大理白族高血壓患者用藥依從性及療效的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1—6月在大理大學第一附屬醫院門診和住院部治療的106 例白族原發性高血壓患者作為研究對象，采用隨機法將其分為對照組和干預組，每組各53 例。對照組：男32例，女21 例；年齡40～70 歲，平均年齡（58.92±5.31）歲；病程2～18年，平均病程（5.39±1.31）年。干預組：男30 例，女23 例；年齡38～72 歲，平均年齡（61.27±5.81）歲；病程3～21年，平均病程（6.12±1.05）年。納入標準：①符合原發性高血壓診斷標準〔6-8〕者；②年齡≥18 歲者；③用藥治療時間1年以上者；④身份證顯示為大理州白族者；⑤簽署知情同意書者；⑥能順利完成后期隨訪調查者。排除標準：①合并精神疾病、傳染疾病、嚴重并發癥、惡性腫瘤、失語患者；②疾病復雜患者。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規的藥學服務及干預，藥師根據醫生醫囑或處方，給予患者常規介紹降壓藥的用法用量、注意事項、不良反應等藥學服務，每月電話隨訪。干預組由醫院藥師組建規范化的藥學服務小組，在藥物治療管理模式下采用計劃、實施、檢查、處理（plan-do-check-action，PDCA）循環開展藥學服務干預，具體內容如下：（1）計劃：藥師使用自行設計的調查問卷對患者進行一般情況及Morisky問卷評價，對不同治療方案抗高血壓藥物使用的依從性情況進行統計分析。一般情況包括受教育程度、人均收入、醫保支付方式、體育鍛煉、生活習慣（吸煙情況、飲酒情況）、服用降壓藥種類、藥物不良反應等。吸煙情況是指一生中連續或累積吸煙≥6個月〔9〕；飲酒情況指每周飲酒≥2 次，且持續時間≥1年〔9〕；老年人體育鍛煉指每周至少保證150 min 的中等強度有氧運動，主觀判定為運動時感覺有點用力，心跳和呼吸加快但不急促〔10〕。改良的Morisky問卷評價內容〔11〕包括：①您是否有忘記服藥的經歷；②您自覺癥狀改善，是否曾停藥；③您自覺癥狀更壞，是否曾停藥；④您能否按照醫師要求的次數服藥；⑤您能否按照醫師要求的量服藥；⑥您能否按照醫師要求的時間服藥；⑦您能否按照醫師的要求長期服藥不間斷；⑧您能否按照醫師的要求不擅自增減藥品種類。6 分及以上為依從性良好，即依從；6 分以下為依從性差，即不依從。通過調查問卷了解患者的一般情況及用藥依從性，根據患者血壓控制情況，主動參與到患者的治療中，制定相應的治療措施和控制計劃。（2）實施：①根據患者用藥依從性及血壓控制情況配合醫師制定患者的個體化用藥方案，盡量選用長效、緩控釋制劑，減少患者服藥種類和次數，提高患者的用藥依從性。②服藥期間參考相關指南〔6-8〕，有針對性地開展“防控高血壓、知行要合一”為主題的系列合理用藥健康宣教，發放自制的生動有趣、通俗易懂的《高血壓防治小常識》和《高血壓合理用藥宣教》知識畫冊；針對年齡較大、文化水平較低、不會漢語的農村白族患者，通過手機微信推送藥師團隊制作的白語高血壓防治、高血壓合理用藥小視頻，將患者生活及用藥等常見問題通過科普視頻的形式向患者進行宣教，使患者容易接受和理解，不斷強化患者的自我管理意識；嚴格監測患者用藥期間的藥物不良反應。③開展非藥物治療的指導督促：強化適當的體育鍛煉（每周＞3 次），每次至少持續30 min，保證患者的睡眠充足和情緒穩定；督促患者戒煙戒酒，提倡低鹽、低糖、低脂飲食；指導患者或家屬正確使用血壓計，堅持記錄血壓監測情況；沒有血壓計的患者和家屬定期到村衛生室測量血壓并進行記錄。（3）檢查：每月隨訪了解患者的血壓控制情況、用藥依從性情況，指導患者安全合理用藥，規范患者的服藥時間，糾正漏服、憑感覺用藥、間斷服藥、自行調整用藥劑量等行為，確保患者嚴格遵醫囑用藥。同時對患者進行問卷調查，評估患者對高血壓相關知識的掌握程度。（4）處理：定期對2組患者進行綜合評價，干預組如果存在血壓不達標的患者，繼續查找影響血壓不達標的因素，及時調整計劃，在后續藥學服務干預中持續改進。2組患者研究時間均為6 個月。

1.3 觀察指標 ①生活質量評分：采用簡化舒適狀況量表〔12〕評定，量表分為4 個維度，包括生理、心理、社會文化和環境，共28 個條目，分數與舒適度成正比；②血壓控制：血壓測量時間為上午8：00 至10：00，連續測量2 次，取平均值；③用藥依從性；④藥物不良反應發生率。

1.4 統計分析 應用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者干預前后生活質量比較 干預前，2組患者生活質量量表各維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，2組患者生活質量量表各維度評分顯著高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01），干預組患者生活質量量表各維度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者干預前后生活質量比較（x±s）

2.2 2組患者干預前后血壓比較 干預前，2組患者的收縮壓、舒張壓比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，2組患者的收縮壓和舒張壓顯著低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01），干預組患者收縮壓和舒張壓顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者干預前后血壓比較（x±s，mmHg）

2.3 2組患者用藥依從性比較 干預組患者用藥依從率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.361，P=0.007）。見表3。

表3 2組患者用藥依從性比較

2.4 2組患者藥物不良反應發生率比較 干預組患者藥物不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.636，P=0.002）。見表4。

表4 2組患者藥物不良反應發生率比較

3 討論

在藥學服務內容方面，國外藥師參與高血壓門診、老年門診等，均以提供藥學服務咨詢、用藥教育、藥物治療方案調整、藥學干預、藥物不良反應監測、藥物相互作用和用藥隨訪為主〔13-14〕。實施《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫改”）之前，國內傳統藥學服務模式中，醫院藥師的主要工作內容是審核醫師處方、審核藥物的劑型和劑量、告知患者用藥方式及注意事項等，與患者接觸較少〔15〕。實施“新醫改”之后，醫院重視建立“以患者為中心”的醫療服務模式，而藥師在參與制訂用藥方案，指導或幫助患者安全用藥方面凸顯出重要價值。

藥學服務干預管理是以藥師為主體，根據患者的情況，綜合考慮藥物排泄、吸收、代謝、體質量等因素的前提下〔16〕，與醫師合作的用藥管理模式。藥師在臨床用藥管理工作中主動參與，能夠有效發揮其在藥學知識方面的優勢，為臨床醫師合理用藥提供參考和指導。對于高血壓患者的藥學服務干預而言，藥師的加入不僅可以從藥理學知識、用藥劑量調整與血壓控制之間的關系等方面對患者的不良認知進行糾正，同時還能夠實現對患者用藥狀況的監督，幫助改善因患者自律性差造成依從性不佳的問題。大理地區白族居民有著較高的高血壓發病率，調查問卷顯示多數患者對此沒有足夠的重視，高血壓相關知識知曉率低，不愿意服藥、不按醫囑服藥、無癥狀不服藥等用藥依從性差的問題普遍存在，造成血壓控制率低、并發癥高等問題。在這樣的背景下，解決當地白族居民用藥依從性差的問題迫在眉睫。本研究發現，在接受問卷調查的106 例白族高血壓患者中，以45～71 歲的中老年男性為主，中老年患者因記憶力、理解力下降，容易漏服、錯服甚至憑感覺用藥，造成用藥依從性較差，患者自身原因是一個因素，缺少高質量的藥學服務也是一個關鍵因素。

本研究由醫院藥師組建規范化的藥學服務小組，首次在藥物治療管理模式下對少數民族患者采用PDCA 循環開展藥學服務干預。在計劃階段，藥師通過計劃問卷調查了解患者的一般情況及用藥依從性，根據患者血壓控制情況，主動參與到患者的治療中。在實施階段從以下幾方面入手進行干預：①根據患者用藥依從性及血壓控制情況配合醫師制定患者的個體化用藥方案，提高患者的用藥依從性；②服藥期間有針對性地開展系列合理用藥健康宣教，不斷強化患者的自我管理意識，嚴格監測患者用藥期間的藥物不良反應；③開展非藥物治療的指導督促，提高患者的生活質量。在檢查階段，每月隨訪了解患者的血壓控制、用藥依從性情況，指導患者安全合理用藥。最后進行定期處理，定期對2組患者進行綜合評價。干預6 個月后，干預組患者生活質量量表4 個維度評分均顯著增加；與對照組相比，干預組患者收縮壓、舒張壓均顯著降低；干預組患者用藥依從率顯著高于對照組，藥物不良反應發生率顯著低于對照組。

綜上所述，高質量的藥學服務干預對于用藥依從性較差的白族高血壓患者具有促進作用，能夠提升白族高血壓患者對于疾病知識以及遵從醫囑用藥重要性的認識，更加自覺地用藥，繼而有效控制血壓水平，其服務內容與《健康中國行動（2019—2030年）》〔17〕中心腦血管疾病防治行動等緊密結合。但在藥學服務中需注意以下幾個方面：首先，在臨床治療和藥學服務工作中藥師應主動參與并深入臨床，協助醫師為患者制定個體化治療方案，最終確保患者用藥安全、有效、經濟、合理。其次，藥學服務干預應當充分結合患者病情、心理、文化水平、經濟狀況、白族生活習慣等特點，采取多樣化且容易接受的教育方案，提高白族患者對高血壓的并發癥、治療方案、預后的認識，進而協助患者真正理解長期堅持合理用藥的重要性，確保藥學服務內容能夠徹底被患者接受，幫助其更好地控制血壓。

由于開展本研究的醫院地處白族聚居地，故只選擇白族高血壓患者作為研究對象，未對其他民族、其他慢性病種展開相關研究，存在一定的局限性。但是該藥物治療管理模式的建立，可為醫院藥師有效開展城鎮居民的慢性病管理和藥學服務提供借鑒和參考價值。