腹腔鏡解剖性左肝切除入路選擇探討

李曉舉，王星入，熊麗巧，萬丹丹，劉天錫

（1.曲靖市第二人民醫院肝膽一外科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民醫院中國腹腔鏡診療中心，云南曲靖 655000；3.曲靖醫學高等專科學校內科教研室，云南曲靖 655000）

解剖性肝切除術區別于以往的規則性或不規則性肝切除術，是一種全新的手術方式，該術式以整塊切除腫瘤病灶及其潛在的微小轉移和血管侵襲為特點。當前，解剖性肝切除術逐漸應用于肝臟良惡性病變中，取得了較好的療效〔1-3〕。隨著腹腔鏡技術在肝臟外科的廣泛應用，腹腔鏡解剖性肝切除術在臨床中得到了一定的推廣〔4〕，相關指南的制定也使其更加規范〔5-6〕。手術入路的選擇是腹腔鏡解剖性肝切除術的前提和基礎，也是腹腔鏡肝切除術中的難點之一，本研究在腹腔鏡左肝切除術中采用肝實質優先入路，取得了一定的效果，積累了初步的經驗，現報道如下。

1 對象

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月至2021年8月在曲靖市第二人民醫院肝膽一外科診治的151 例因良性疾病行腹腔鏡左肝切除患者的臨床資料，其中，肝內膽管結石患者122 例，肝臟局灶性結節增生（hepatic focal nodular hyperplasia，hFNH）患者11 例，肝血管瘤患者5 例，其他肝臟良性占位性病變患者13 例。依據手術入路不同，將患者分為改良組（n=75）和傳統組（n=76）。改良組采用肝實質優先入路切肝，傳統組采用肝蒂優先入路切肝，其中，行腹腔鏡左半肝切除術119 例，腹腔鏡左外葉切除術18 例（Ⅱ、Ⅲ段），腹腔鏡左內葉切除術8 例（Ⅳa、Ⅳb 段），腹腔鏡肝Ⅱ段切除術2 例，腹腔鏡肝Ⅲ段切除術4 例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①術前使用增強CT、MRI+磁共振膽胰管成像等輔助檢查手段證實為左肝病變者；②肝功能Child-Pugh 改良分級評分為A、B 級者；③術后病理資料完整者。排除標準：①腹腔鏡中轉開腹者；②術前或術中發現腫瘤轉移或右肝存在轉移灶者；③肝功能為Child-Pugh改良分級評分C 級者；④存在精神疾病或血液系統疾病者；⑤肝硬化者；⑥合并嚴重的心、腦、肺疾病或肝腎功能不全，腹腔鏡手術耐受差者。

2 方法

2.1 改良組 術前常規行肝臟彩色多普勒超聲檢查、CT 或MRI 等影像學檢查。手術采用五孔法，氣腹壓力設定為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），預放自制第一肝門阻斷器〔7〕，不常規阻斷第一肝門，只在肝段面出血影響視野或止血困難時阻斷第一肝門，阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復血流5 min。全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），CVP 控制在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。切肝入路如下，術后標本置入標本袋，經臍下延長縱切口取出，肝段面常規留置引流管。

2.1.1 左半肝方法 常規切除膽囊，超聲刀游離肝臟鐮狀韌帶、三角韌帶，解剖第二肝門，術中超聲下尋找暴露肝中靜脈，循肝中靜脈離斷肝實質，第一肝門周圍肝實質完全離斷，充分暴露肝蒂后再閉合離斷。

2.1.2 左外葉方法 鐮狀韌帶左側超聲刀離斷肝實質，充分顯露肝左外葉Glisson 蒂，切割閉合吻合器，通過肝內鞘外完整離斷左外葉Glisson 蒂。

2.1.3 左內葉方法 常規切除膽囊，右側通過術中超聲標記肝中靜脈走形，左側以鐮狀韌帶右緣為指引，超聲刀離斷Ⅳ段左側肝實質，近足側肝門板上緣充分游離Ⅳ段肝蒂，可通過試夾閉Ⅳ段肝蒂，進一步明確右側缺血線。右側順Cantile 線自足側沿肝中及缺血線向頭側離斷肝實質，Ⅳ段肝蒂的處理順序據術中情況而定。

2.1.4 Ⅲ段和Ⅱ段的切除 多數情況下，經臍裂靜脈分離一部分肝實質可以暴露S3 段的肝蒂，通過夾閉目標肝蒂顯示出缺血線，再次沿缺血線行目標肝段切除；Ⅱ段的肝蒂位置較深，可臨時夾閉Ⅲ段肝蒂的方法標記Ⅱ、Ⅲ段缺血界限，再完整切除目標肝蒂。

2.2 傳統組 僅切肝入路與改良組不同，其余均與改良組相同。

2.2.1 左半肝切除 常規切除膽囊，用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶，游離左肝。自肝門橫溝左側切開Glisson 鞘，分離出左肝管和左門靜脈干，繼續分離至左門靜脈左支，試夾閉左肝血流后確定左半肝缺血線，用生物夾結扎后切斷，依據缺血分界線，自足腹側向頭背側行左半肝切除，第二肝門切割閉合吻合器離斷肝左靜脈。

2.2.2 左肝段葉的切除 用超聲刀離斷肝左三角韌帶、左冠狀韌帶，游離解剖第二肝門，小心顯露肝靜脈窩，于第一肝門處打開橫溝左側Glisson 鞘，進一步仔細游離左肝段或肝葉對應的肝蒂。試夾閉目標肝蒂，肝臟出現明顯的缺血分界線，依據缺血線評估目標肝蒂正確與否。依據缺血線及肝臟體表標志（左外葉右側以鐮狀韌帶右1 cm 為界；左內葉右側以肝中靜脈體表投影，左側以鐮狀韌帶為界）用超聲刀離斷肝組織，仔細處理肝段面血管及左肝靜脈。

2.3 觀察指標 比較2組患者的術前情況、手術切除范圍、術中情況及術后情況，①術前情況：記錄患者年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料，白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板（platelet，PLT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等實驗室檢查指標，術前肝功能分級、疾病類型、疾病嚴重程度指數（severity of illness index，SOII）、既往史、合并癥、飲酒史等。②術中情況：手術時間、術中出血量、第一肝門阻斷時間。③術后情況：術后24 h實驗室檢查指標（ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL）、拔管時間、術后住院時長、術后并發癥（肺部感染、出血、漏膽、肝衰竭、結石殘余和死亡）發生情況、術后并發癥Clavien 系統分級情況，以及病理檢查結果。

2.4 統計分析 采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 術前情況比較 2組患者一般資料、實驗室檢查指標、術前Child-Pugh 分級、疾病類型、SOII 分級、既往史、合并癥、飲酒史等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者術前情況比較

3.2 手術切除范圍及術中情況比較 2組患者手術切除范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05），手術切除過程與術前規劃基本一致。改良組手術時間和第一肝門阻斷時間顯著短于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組患者術中出血量范圍及平均出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者手術切除范圍及術中情況比較

3.3 術后情況比較 2組患者術后24 h 實驗室檢查指標、拔管時間、術后住院時長、術后并發癥發生率等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。所有患者術后病理資料均提示未惡變。

表3 2組患者術后情況比較

4 討論

日本學者幕內雅敏教授最早提出解剖性肝切除術的理念，至此，腹腔鏡解剖學肝切除的優勢越發突出，多中心研究證實腹腔鏡解剖性肝切除術具有出血量少、損傷小、無瘤生存期長等優點〔8〕。隨著腹腔鏡肝切除術的發展，經歷了從最初的局部切除到肝段、肝葉、半肝切除的質變，同時，在病灶性質上也囊括了肝臟的良性和惡性病變，尤其是在肝臟惡性腫瘤治療中，腹腔鏡技術也發揮出重要的作用〔9〕。但由于受到腹腔空間小、器械多、肝臟游離暴露困難、技術難度大等因素的影響，腹腔鏡解剖性肝切除術的發展受到一定程度的限制〔10〕，其中，手術入路的選擇在腹腔鏡解剖性肝切除術中起到至關重要的作用，是肝臟外科醫生開展腹腔鏡解剖性肝切除的前提和基礎。在腹腔鏡解剖性肝切除治療肝臟病變的過程中，目前可歸類為肝實質優先或肝蒂優先兩大類，而在斷肝時也有提及前入路、頭側入路、背側入路、足側入路等多種方法。國內有報道通過肝實質優先切除復雜Ⅶ、Ⅷ肝段的病灶〔11〕，在半肝切除術中，當左肝蒂游離困難時，可依據術中超聲技術標記出肝中靜脈的走形，采取肝實質優先的原則〔12-13〕。在腹腔黏連不嚴重、第一肝門易于游離時可遵循肝蒂優先原則，通過鞘內或鞘外解剖方法，游離出目標肝蒂，通過預阻斷，明確缺血線，全程指導斷肝，可以達到精準化和減少出血的效果〔1，14〕。在斷肝過程中，李建偉等〔15〕報道了7 例經頭側入路腹腔鏡左半肝切除術，先行暴露第二肝門，離斷肝左靜脈，效果令人滿意。國內亦有報道通過足側入路、背側入路、前入路進行斷肝的資料。但在實際操作中會遇到單一入路進行困難的情況，尤其是對于初學者，可遵循高峰畏等〔16〕提及的“easy first”原則，即在術中多入路聯合，當術中單一入路面臨出血、黏連、解剖變異等困難時可更換入路方式，最終達到腹腔鏡解剖性肝切除的目的。

在腹腔鏡解剖性左肝切除術中，本研究在常規肝蒂優先的基礎上開展了肝實質優先的嘗試，總結了一些體會，即：詳于術前、精于術中、勤于術后。首先，進行詳細的術前評估，利用實驗室檢驗和影像檢查等多重手段充分評估肝臟的功能和病灶，初步制定手術方案，利用三維可視化技術對病灶進行重建，進一步制定手術規劃；其次，在手術過程中，對于第一肝門游離困難的患者，可以采取肝實質優先的嘗試，將超聲應用于左肝切除術中會起到事半功倍的效果，術中超聲可以定位肝中靜脈指引左半肝切除，可以定位臍裂靜脈指引左外葉切除等，但術中超聲的應用需要接受專業的訓練，起點較高，這也在一定程度上限制了術中超聲的應用；最后，術后按照快速康復理念，精準化管理。當前，肝實質優先入路為腹腔鏡解剖性肝切除提供了一個新的思路，在一定程度上簡化了手術的復雜性，縮短手術時間，減少術中第一肝門阻斷時間，但對術后肝功能指標和術后并發癥無明顯改善，同時在腹腔鏡右肝切除、肝臟惡性腫瘤及預后等方面仍需要更多中心、更詳盡數據的進一步研究。總之，腹腔鏡左肝切除術中采用肝實質優先入路是安全、可行的，具有臨床推廣價值。