人類學視域下的敘事醫學教育探索研究
——基于2 353名醫學生的KAP調查報告*

鄭 奧,孫詠莉,勵 國

(1 首都醫科大學藥學院,北京 100069;2 首都醫科大學醫學人文學院,北京 100069;3 北京市豐臺中西醫結合醫院急診科,北京 100072)

敘事醫學是提升醫務人員關懷能力的良好路徑。麗塔·卡倫定義敘事醫學為“臨床工作者運用敘事能力所實踐的醫學”,指醫務工作者通過吸收、解釋、回應患者故事和困境,提供充滿尊重、共情和生機的醫療照護,最終實現和諧醫患關系的實踐。敘事醫學作為一種新的醫學人文教育和臨床人文實踐模式,自2011年被正式引入我國[1],逐步得到醫學界廣泛認可,多地醫院和醫學院已經開展相關培訓和臨床應用,許多醫學院及其附屬醫院也設置了具備教學和實踐功能的敘事中心[2]。

當前敘事醫學在我國的發展領域可分為學術研究、臨床應用與醫學教育。盡管近年來敘事醫學在我國受到的關注越來越多,但總體上仍處于起步階段,因此推廣敘事醫學和對敘事醫學的教育探索如日方升。為了解敘事醫學在醫學教育中的開展情況、總結敘事醫學教育的經驗、探尋敘事醫學融入醫學院校課程的方向,筆者團隊開展了此次面向醫學生的問卷調查。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2022年3—6月通過社交網絡平臺發布《針對醫學生的敘事醫學KAP問卷》,采取橫斷面研究,以來自全國各地的醫學生為調查對象進行線上填答。所有調查對象在填寫問卷前均已知情同意,并有權中途退出本研究。最終收回有效問卷2 353份。判定有效的標準:①完整填寫所有題目;②符合入選標準,且不符合排除標準。

按照地區劃分,有效問卷來源分布占比前三位的分別為河北省、北京市、四川省。調查對象目前學歷分布:專科268人(11.39%)、本科1 943人(82.58%)、研究生142人(6.03%)。調查對象生源地分布:鄉鎮1 086人(46.15%)、縣級或縣級市648人(27.54%)、縣級以上城市619人(26.31%)。調查對象年齡分布:18歲及以下363人(15.43%),19～20歲1 058人(44.96%),21～22歲479人(20.36%)。23～24歲310人(13.17%),25歲及以上143人(6.08%)。

1.2 研究方法

依據調查目的,參考相關文獻資料[3-4]設計《針對醫學生的敘事醫學KAP問卷》,并由從事敘事醫學領域研究的專家進行審核,同時對了解敘事醫學的醫學生進行預調查。根據預調查情況修訂問卷,形成最終的《針對醫學生的敘事醫學KAP問卷》。問卷通過問卷星平臺發布,調查對象點進鏈接匿名填答。問卷內容包括基本信息和敘事醫學KAP調查兩大部分。基本信息包括性別、生源地、目前學歷、年齡等四個條目。問卷填答結束后,將所收集數據導入Excel中進行人工篩選整理。在數據清洗過程中剔除非醫學相關專業的樣本;問卷星后臺進行IP地址限制,限定同一IP地址僅能作答一次,以防止重復作答;設置全部題目完成后方可提交問卷。本次調查受到網絡發布形式的影響,未能進行點對點調查和分層抽樣,故具有一定的局限性。

敘事醫學KAP調查進一步分為以下四個部分:

1.2.1 敘事醫學一般認知情況調查

該部分采用非量表形式,共有3個條目,包括對敘事醫學的了解程度、了解敘事醫學的途徑、對平行病歷的了解程度。

1.2.2 敘事醫學知識調查

該部分采用非量表與量表結合形式,非量表包括對疾痛敘事的認知情況、書寫平行病歷的好處認知等,量表包括敘事內涵理解認知、敘事醫學臨床實踐途徑認知等。總量表的Cronbach’s α系數為0.651。

1.2.3 敘事醫學態度調查

該部分采用量表形式,包括對敘事醫學對醫患雙方影響的態度、學習敘事醫學課程的意愿、實踐敘事醫學的意愿等。總量表的Cronbach’s α系數為0.859。

1.2.4 敘事醫學行為調查

該部分采用量表形式,包括學習工作中的醫患溝通情況、對患者共情能力情況、敘事醫學行為情況。總量表的Cronbach’s α系數為0.901。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析,使用Cronbach’s α系數進行知識、態度、行為數據信效度評估。

2 調查結果

2.1 對敘事醫學的一般認知情況

調查結果表明,44.50%的調查對象此前從未聽說過敘事醫學,38.38%的調查對象表示“不太熟悉,只聽說或瀏覽過”,只有14.70%的調查對象比較熟悉敘事醫學的概念,參加過系統培訓且非常熟悉的醫學生群體數量僅為2.42%。關于概念判別,結果顯示,76.88%的調查對象能區分“疾病”和“疾痛”的區別,23.12%的調查對象無法區分。

調查對象了解敘事醫學的途徑中,排在前三位的是網絡(73.51%)、講座(38.97%)和教科書(31.09%)。詳見表1。

表1 調查對象了解敘事醫學的途徑

2.2 對平行病歷和醫學敘事的認知測評

“平行病歷”是敘事醫學實踐的主要工具。問卷結果顯示,相比“敘事醫學”,從未聽說過“平行病歷”概念的人較多,占調查對象的50.79%。表示“不太熟悉,只聽說或瀏覽過”的調查對象占比39.10%。對平行病歷表示熟悉的調查對象比例只有8.41%,表示“非常熟悉,參加過系統培訓”的調查對象僅有1.70%。

對敘事醫學中敘事類型的認知情況表明,大多數調查對象認為患者的故事(90.06%)、醫生的故事(73.71%)、醫患接觸的敘事(87.04%)都是敘事醫學的敘事類型,而對宏大敘事(元敘事)的認知占比較低(38.04%)。詳見表2。

表2 調查對象對敘事醫學中敘事類型的認知情況

調查對象對平行病歷中所包括的敘事類型的認知中,占比最高的是醫患接觸的敘事(51.21%),其次是患者的故事(30.09%),醫生的故事和宏大敘事(元敘事)的認知均較低。詳見表3。

表3 調查對象對平行病歷屬于哪種敘事類型的認知情況

調查對象對提高疾病敘事能力途徑的認知情況表明,進行敘事文本的閱讀(82.66%)和書寫平行病歷(83.64%)受到醫學生的認可較高,書寫患者手冊(72.55%)也得到一定贊同。詳見表4。

表4 調查對象對提高疾病敘事能力途徑的認知情況

2.3 對敘事醫學的行為測評

對敘事醫學的行為測評結果顯示,半數以上的調查對象能與患者保持良好的關系,會傾聽患者的傾訴并表達關切。詳見表5。此外,結果顯示,醫學生群體中經常閱讀醫務人員書寫的行醫故事(20.27%)和閱讀敘事文本(12.49%)的人數均較少。

表5 關于敘事醫學行為測評結果

3 結論

人類學從跨文化、歷史和進化的視角勾勒“完整的人”。當涉及健康問題時,人類學結合生物醫學與社會科學的角度,將疾病拼合回社會生活的整體中,強調生物和文化的不可分割,基于研究對象的生活邏輯去理解他們的行為、反思自身習以為常的概念。筆者試圖借鑒人類學的視域探討敘事醫學教育實踐,豐富院校教育的可能途徑。

敘事醫學是以醫療健康語境下的各維度敘事關系,尤其是醫患之間的敘事關系為中心的醫學實踐,其愿景是通過對患者疾痛敘事的關注和再現,醫生和患者能建立有助于治愈的敘事連接,提高患者的就醫體驗和醫生的職業滿足感,讓醫患雙方都收獲有深刻意義的生命感悟。如何彌補醫患之間的分歧、建立醫患關聯,既是敘事醫學的目標,也是敘事醫學的主要功能。結合表2、表4可知總體來看,我國醫學生群體對敘事醫學的概念比較陌生,需要增加教育推廣力度。

3.1 探索主體間視域融合溝通模式,改善醫患關系

本次調查表明,醫學生群體對“疾痛”和“疾病”概念仍存在模糊,見表5。這兩個概念的區別是敘事醫學概念的基礎,提示在下一步工作中應注重這一知識的教學推廣。

提高研發技術，公司可以招聘有這方面研究的專業人才，從而優化機器人內部結構，由復雜變為簡單。配備產品說明書，即使機器人出現了故障，普通人也能照著說明書進行簡單的維修。

敘事醫學建立在自20世紀80年代起醫學界對崇尚技術理性、忽視個體情感的生物醫學模式的批評以及人文社會科學研究的敘事轉向趨勢之上,是對此前占主流地位的循證醫學模式的補充,增進了以“人”為學科對象的現代生物醫學之生物-文化雙重特征[5]。建立在實證主義基礎上的現代醫學對提高人類健康作出了卓越貢獻,然而若對技術的過度崇拜以忘卻人文關懷為代價,則偏離了醫學療愈的初心,對個體苦痛和陳訴的回避也難免阻隔醫患建立攜手應對疾病的關系。這一技術與人文分離的趨勢可見于凱博文在《疾痛的故事》一書中所劃分“疾痛”與“疾病”之區別。凱博文將“疾痛”解釋為患者的全部病患經驗,包括患者對疾痛的認識、疾痛怎樣影響他的社會關系、他的日常生活等各種鮮活的經歷。而“疾病”是醫生運用專業知識對患者進行的診斷,將各種癥狀簡化為某種疾病[6]。“疾痛”是基于“疾病”這一生物狀態上的社會狀態,體現了社會加諸個體身上的種種限制與影響。因此這兩者之間存在明顯的差異,體現了醫患雙方立足于各自背景而產生的對癥狀的不同解讀,醫患互動的框架因認知差異而復雜化、矛盾化。

醫務人員工作負擔繁重導致醫患溝通缺失、醫務人員醫患溝通能力缺乏引起溝通不當使得醫患關系緊張的問題引起全社會廣泛重視。在醫院這一特定場景下,醫患雙方本身就處在話語、知識與權力不對等的秩序體系中,若醫務人員忽視患者的疾痛經驗、癥狀的文化涵義,只基于醫學知識和數據對癥狀進行診療,往往拖延治療、加劇醫患沖突[7]。筆者團隊認為,敘事醫學通過主體間的視域融合而進行的溝通正是彌補醫患之間認知差距的基礎,同時是連結循證醫學與敘事醫學的科學性與人文性的橋梁。醫療場域中的主體間關系是相互性的,醫護如何定位患者亦即如何定位自身。“疾病”與“疾痛”的差異提醒我們,診治疾病是醫學的有效手段而非唯一目標,療愈疾痛更應作為醫學實踐的最終愿景,唯此過程中醫患雙方能實現共同體關系的建立與生命價值的體認。醫護人員在關注與再現獨特而完整的患者個體故事時,即在微觀層面實現了醫患視角的融合,在宏觀層面回歸了醫學的科學性與人文性[8]。根植于臨床實踐和文學理論的敘事醫學通過強調關注患病的個體而非只聚焦疾病、倡導共情和關注負面情感等“非技術理性”的方法為實現此愿景而進行的醫患互動開創了有效路徑。

在敘事醫學之外,主體間視域融合能力的培養也可參考“文化能力”概念。文化能力是一種要求學生審視自身文化,理解他者文化,并具備跨文化交流的語言能力。在醫療情景中,生物醫學知識體系也是塑造醫學生的文化背景之一,醫學知識的應用者應當具備反身性。這種做法的意義在于,盡管人們很難察覺,但醫患互動的過程和兩種文化的遭遇是有相似性的,若醫者只站在生物醫學知識體系中看待疾病,勢必會因文化中心主義而漠視患者的社會背景、個體差異。朱劍峰等[9]認為引入人類學中的大文化概念有助于幫助醫學突破盲點,并彌補醫學院校人文教育中醫學倫理學課程的不足。倫理被定義為一套適用于全人類的普遍原則,而道德的地方性要求實踐者深入細節、關注具體實踐,二者有所區別。地方文化建構的知識和生物醫學的融合與碰撞是當前臨床工作的普遍狀態,引入人類學中文化多樣性的觀念對改善患者就醫體驗、緩和醫患矛盾有他山之石的效果。

3.2 吸納人類學經驗,助益平行病歷與敘事類型的教學推廣

由表5可知,相比“敘事醫學”,醫學生群體對“平行病歷”這一概念更加不熟悉,表5中得分最低的兩項“生活中我閱讀疾病敘事文本的頻率”和“對于醫療中的差錯,我會嘗試通過寫‘醫學懺悔故事’來緩解內心對患者的愧疚”表明醫學生在日常學習工作中對閱讀重視程度不足,且較少將醫療實踐和寫作行為聯系起來。平行病歷的認知缺失必然對醫學生踐行敘事醫學造成阻礙。表3結果顯示的醫學生群體對敘事類型認知的不完善或許是醫患關聯性問題的切入點之一。

對于改善醫患關系的實踐,醫學人類學提出了和敘事醫學異曲同工的“書寫工具”。凱博文建議醫務人員運用人類學中的民族志方法來復原患者的疾痛故事,以彌補醫患之間的分歧。民族志是人類學者對異文化的描寫與解釋,體現了書寫者立足于本文化而望向他者、最終反觀自身的努力。民族志這一研究方法本身經歷的“寫文化”爭議與“平行病歷”的提出有相似的歷程。在人類學學科發展早期,民族志被視為客觀的、權威性的文本表述,但這一模式在后現代主義思潮中遭到批判。后現代主義人類學認為民族志是虛構的文學性作品,作者主觀性的抽離和研究者與研究對象不平等的權威結構使得這一書寫模式必然不完整、難以引起讀者共鳴。他們提倡多聲道和對話形式的書寫,讓研究對象參與到創作中,作為對研究者視野的補充[10]。“平行病歷”是以非醫學語言書寫的關于患者的記敘,不同于標準病歷中圍繞客觀數據展開的寫作方法,患者本身成為書寫的中心,患者的聲音得到傾聽和放大。醫務人員在書寫平行病歷的過程中補全了對患者疾痛經驗的認識,將心比心地理解患者,從而領悟醫患分歧的緣由,反觀自身行為并以更富有人文關懷的方式進行診療,由此方能真正貫徹“以患者為中心的醫療理念”。

以上兩個關于寫作模式的變革都通過認真傾聽他者擴展了作品的視域,而在與互動對象的關系上,“轉譯”是醫患溝通的關鍵詞。由于醫務人員不同于人類學者的觀察者身份,使得他們需要將自己的知識翻譯給患者,這對醫生提出了更高的要求。雙方持有的知識體系差異可采用“解釋模式”來消解,這也是在臨床中運用微型民族志方法的關鍵環節[11]。“解釋模式”的引入步驟為:醫務人員通過了解患者的解釋模式,發掘與疾病相關的重要問題,隨后用合適的方式表達自己的解釋模式,將生物醫學知識轉譯給患者以開啟醫患共同決策,這一過程中醫生也得以反觀自己的情感和思維模式。在臨床工作中引入微型民族志,即要求在復原患者疾痛故事的基礎上,將其置于心理-社會問題、患者的生活歷史等背景中進行詮釋,通過比對自己與患者的解釋模式,進行信息交流、方案協調并最終達成共識[12]。

發現患者的解釋模式不等于簡單提問,患者的表達常常是模糊甚至欺瞞性的,醫生必須有敏感的洞察力去挖掘言語之下的深層意義:患者的認知怎樣遮蔽了癥狀表現?患者的內在體驗反映了什么樣的社會文化現實?這種能力的培養需憑借敘事醫學所倡導的工具之一“細讀”,即通過閱讀文本培養醫務人員關注患者癥狀和診斷數據的同時也關注他們的言語、姿勢、表情等細節,從中獲得患者的種種背景信息和感受,將其整合在一起創造出完整疾痛經驗的能力。熟知各種醫學敘事類型,尤其是調查數據中醫學生群體最缺乏的宏大敘事是“細讀”的重要基底。將任一文化要素放置于整個文化網絡中去理解的方法在人類學中稱為整體觀,是考察文化的基本方法之一。在敘事醫學中運用這一方法可以將疾病轉化為聯結了生理過程、文化意義和社會關系的分析文本,幫助患者康復的同時發掘研究價值。人類學中對文化現象在歷時性和共時性的雙重關注亦有助于培養醫務人員的多元敘事特別是宏大敘事能力。由此觀之,培養醫學生在人類學意義上的文化敏感性與反思能力,并運用醫學人類學的方法輔助訓練細讀與寫作能力,有助于改善醫患關系,為患者提供人性化、個性化的治療。

3.3 搭建多元教學體系,充實敘事醫學課程

醫生所處的生物醫學視角源于多年醫學院校教育的濡化,當前的院校課程設計難免讓醫學生因之輕視醫學人文精神的重要性,誤認為知識、技術即為醫道之本,將客觀、理性當作醫療的核心。僅僅具備充足的醫學知識難以保證醫學生順利完成從學生到醫者的轉變,對醫學人文教育的忽視甚至會助長醫學生對患者疾痛的漠視,無益于建立良好的醫患關系。鄒明明等[14]的調查報告指出,敘事醫學長久穩定發展的關鍵在于能否將其融入現行醫療程序中。敘事醫學融入院校教育的關鍵亦然。敘事醫學課程扎根醫學院校需以系統完整的教學和評價體系為依托方能貫徹落實。但醫學人文不同于其他醫學基礎課程,其核心是內化于個人心中的品德精神,以量化的分數形式能否達到最佳培育效果或許又當別論。

敘事醫學實踐中對創造性、共情、負面情感的關注,隱含著偏離位于主流的循證醫學,以不確定性與獨特性挑戰確定性和統一性的傾向[15],因而屢屢引發爭論與質疑。在此筆者團隊且將這一辯題擱置,而只討論敘事醫學的上述關注在醫學院校教育中能發揮的獨特作用。過度強調知識在教育中的重要性甚至唯一性的后果,將培育出掌握知識卻“空心”的學生[16]。學業優異但缺乏關心能力的醫學生導向醫術精湛卻無法建立良好醫患關系的醫生。而通過關注患者的疾痛故事并轉化為個性化的文本表述,敘事醫學的踐行者同時將工作轉換為一種生活體驗研究,即在體驗中反思,在記錄中闡釋意義。

現象教育學認為由于生活體驗不是分類的或抽象的,而是與之相反的描述性、直接的,以生活體驗為對象撰寫的文本也因此富有意義。撰寫文本是這種研究方法必不可少的一部分,書寫者拉開距離觀察生活,在文本中完成對話和反思,使研究生活體驗成為自我啟發的過程[17]。推及至醫學院校教育中,書寫平行病歷并通過研討會等合作形式打破個人視野的局限、交流從生活體驗中獲得的理解,可以成為醫學生自我教育、自主開發醫學人文能力的方法。不同于主流醫學人文課程自上而下的灌輸,學生學習關心生活中的人與事并發掘意義,豐富了學習體驗的同時也在同輩交流中增強建立關系的能力,進而拓寬了醫學人文的啟迪途徑。

楊檸溪等[18]研究表明,理論與實踐相結合的課程比純理論教學有更好的提升學生共情能力的效果。基于敘事醫學本身的跨學科特質,在課程設計上參考與之有多方面共通的醫學人類學課程不失為一種策略,而敘事醫學教育本身以臨床工作為最終檢驗標準的性質更要求教學內容重視實踐。人文教育并不等同于文科課程,也并非通過牢記概念就能促生人文關懷。筆者團隊認為,優秀的醫學院校人文教育應在化解生物醫學單一視角,樹立多元文化意識的基礎上,具備助長醫學生人文關懷能力的效果。凱博文開創的醫學和人類學雙博士訓練體系為培育具有更完整視野,兼備文理思維的醫生提供了改革方向[19]。

醫學本就是人類實踐活動的關鍵一環,結合了以授課為基礎的教學法、以問題為基礎的教學法和人類學田野調查的醫學人類學的課程在教學設計和評估機制上都顯示出與學科內核相應的優勢[20]。將人類學視角引入醫學是完善對患者和疾病認識的有力工具,人類學學科獨有的田野調查方法以深入現實、參與觀察、追蹤真實為特質,敘事醫學所提倡的關注和細讀或可通過吸取人類學田野調查方法的特點以加深實踐行為,并汲取其理論與實踐并重的特點作為敘事醫學課程設計的參考。通過帶領低年級醫學生走出課本知識進入醫院,體驗醫生的生活、記敘患者的疾痛敘事而切身體會醫學人文的不可或缺,有助于醫學人文精神培養,作品產出也可作為日后的教學資源。

當前不少醫科院校正在進行敘事醫學課程的試驗,效果優異的課程設計共同點有:課程形式豐富、師資背景多元、理論與實踐相結合。以北京協和醫學院面向研究生開設的敘事醫學課程為例,課程內容包括理論學習、微電影敘事分析、安寧志愿服務、情景劇創作、課堂討論等;教師背景包括敘事醫學、人類學、緩和醫療、臨床醫生兼詩人等[21]。多元背景師資參與敘事醫學教學的意義還在于,敘事醫學的提出背景是西方個人主義價值觀,本質上與重視集體的中國本土價值觀念不協調。多學科背景如人類學者的第三方視角引入對敘事醫學臨床應用和教育的本土化也有助益,是以教學促科研的典型途徑[22]。此外,昆明醫科大學第一附屬醫院的課題組以建立醫學生敘事醫學思維模式為目標的教學探索也頗具亮點。這一長時段課程設置適配醫學院校已有的教育體系,通過在低年級學生選修課中融入敘事醫學相關知識,并在高年級課程和實習階段逐步加深認識和應用[23]。

表2、表3表明,醫學生群體通過系統培訓途徑學習敘事醫學的比例很低,多數人是利用網絡、講座等各種非正式渠道了解敘事醫學。可知醫學生在學習生活中有多種方法接觸敘事醫學,而表5顯示,醫學生群體有一定的保持良好醫患關系、傾聽患者的能力,均為推進敘事醫學在醫學院中的開展打下了基礎。陶俊杰等[24]的調查表明,醫務人員接觸敘事醫學時間越久,越能熟練在臨床實踐中應用敘事醫學。當前我國各級別的醫療機構中,醫務工作者普遍面對高強度的工作量、較長的工作時間,學習及踐行敘事醫學都需要醫務人員付出更多的精力,這是敘事醫學臨床應用的困境之一。在院校教育階段給予醫學生學習敘事醫學的機會,是改善醫者心理狀態、提高醫療質量的可能路徑。

4 結語

綜上所述,本次調查數據和已有的教學試驗表明敘事醫學融入醫學院校教育之路方興未艾。醫學生教育是社會醫療體系的源頭,為培養擁有“高尚的醫德、精湛的醫術和藝術的服務”的醫務工作者,醫學院校應當不僅重視醫學知識教學,也要注重培養學生的人文關懷。敘事醫學在臨床實踐中的益處已得到了多方證明,推進敘事醫學引入醫學教育也將為醫學人文精神真正融入臨床工作打下基礎。