從“玄府-經絡”論治強直性脊柱炎

陳建業，王旭凱，高宏偉，王福生，賈玉巖，冷向陽*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節為主的慢性炎性疾病，臨床主要表現為腰骶部疼痛或僵硬，可導致脊柱畸形和強直[1]。中醫學認為，先天稟賦不足、腎虛督空為本，風寒濕熱外邪入侵，經絡不通，日久痰瘀阻絡為標[2-3]。玄府具有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機功能[4]。玄府與經絡相合，玄府開闔失司，風寒濕熱外邪侵襲經絡，發生強直性脊柱炎，腎督虛損，虛寒內生，陽氣郁閉于玄府而成此病。筆者在前人論治強直性脊柱炎的基礎上，從玄府-經絡觀點討論強直性脊柱炎的中醫病因病機和治療，以期為中醫藥治療強直性脊柱炎提供參考。

1 玄府與經絡的聯系

“玄府”見于《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也”[5]，認為玄府是體表的汗孔，為狹義的玄府。金元時期，劉完素在《素問玄機原病式》曰：“然皮膚之汗孔者……氣出入升降之道路門戶也”[6]。擴大了對玄府的認識，認為玄府是從單個生命體到自然界的萬物，其形態玄冥幽微，內到五臟六腑，外達經絡、肌腠和孔竅，具有調控氣血、津液、神機的作用[7]。

“經絡”見于《黃帝內經》，包括經脈和絡脈。十二經脈中的督脈貫脊屬腎，足太陽膀胱經“挾脊，抵腰中，入循膂，絡腎”行于脊背旁。手足三陽經與督脈相會；足太陰、足厥陰與足少陰交會，強直性脊柱炎病位與諸脈密切相關。絡脈為經脈別出的網狀分支，往下逐層細分，形成孫絡。玄府既是道路也是門戶，直接與絡脈和孫絡聯系，散布在整個由經脈-絡脈構成的氣血運行的管道上[8]。《靈樞·本藏》云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨、利關節者也。”《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”可知經絡在體內維持五臟六腑的正常生理活動，在體表濡養筋骨關節，縱橫交錯，內外通貫，無所不至，運行氣血津液、加強體表與體內的聯系，共同維持機體的穩態，是一個不可分割的整體。

玄府和經絡系統相輔相成。生理上，玄府通暢，氣機升降出入正常，則經絡中的氣血津液暢通，筋骨肌肉得養；肢體經絡系統暢通，有利于玄府的開闔，玄府與經絡系統共同維持氣血津液的運行，組成了中醫學上的微觀系統。有學者從微觀角度認為玄府屬于現代醫學中的細胞層次，發揮物質交換、能量代謝、信息流通等功能[9]。病理上，《素問·皮部論篇》曰：“外邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于經脈，經脈滿，則客于臟腑也”[10]。如果玄府開闔失司，給外邪“可乘之機”，外邪先侵入經絡，后侵入臟腑，導致臟腑功能失調，痰瘀等病理產物留滯體內，進而影響臟腑或經絡的精微物質再生，病理產物愈發愈多，致使玄府郁閉而發病。

2 從“玄府-經絡”淺析強直性脊柱炎的病因病機

強直性脊柱炎在古醫書中歸于“龜背風”“竹節風”“骨痹”“大僂”“腎痹”等范疇。“大僂”見于《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”說明大僂的發生與陽氣不得開闔，寒氣從之密切相關，內外合邪而發病[11]。現代醫家認為強直性脊柱炎的病因病機為先天稟賦不足，肝脾腎督虧虛，風寒濕熱外邪侵襲，痰瘀等病理產物痹阻脊背關節經絡而發病[12-14]。

玄府為氣機升降出入的通道，經絡為氣血津液運行的通道，若肝脾腎功能失調，氣化失司，易釀成痰瘀等病理產物，氣血不和，津液受阻，精不養神，致玄府開闔失司，加之外感風寒濕熱之邪，致經絡痹阻，即玄府-經絡病變。先天稟賦不足，肝腎督虧虛，脾胃運化失調，易致氣虛、血少、津乏、精虧，脈絡空虛，均會導致玄府功能失常；玄府功能與經絡系統相輔相成，玄府閉塞，氣機不暢，則精微物質無以充養經絡。皆可因腎之髓不充骨，肝之血不榮筋，脾之精不養肌，終致筋骨僵急疼痛。

綜上可知，本病致病因素廣泛，但總結起來不外“邪、瘀、虛”。本病基本病機為玄府郁閉，脾腎失調，痰濕瘀阻經絡，筋骨關節失于氣血濡養。病位在脊背筋骨關節處，累及肝脾（胃）腎等臟腑。本病的病性有實證、虛實夾雜證、虛證。邪實以外感風寒濕熱、氣滯痰瘀為主，虛以肝脾腎督虧虛為主，臨床上常多并存。本病早期以邪在經絡玄府為主，誤治失治病邪入里，傷及臟腑，纏綿難愈，表現為虛證。臨床上不同時期出現相應的癥狀。

2.1 強直性脊柱炎之標實——玄府郁閉，經絡受邪 經絡是氣血津液運行的通道，經絡通則筋骨得養，關節則利。病變早期玄府開闔失司，風寒濕熱諸邪由腠理侵入，寒邪凝滯收引，濕邪黏滯阻滯氣機，熱灼津液，血液黏稠，氣血津液不通，筋骨關節失于濡潤，不通則痛。嚴用和曰：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”臨床表現為肢體關節酸痛，僵硬，或伴發熱惡寒及其他表證。同時，經絡不通，氣血津液代謝失常，瘀血，痰濕等病理產物堆積，通過玄府阻塞于全身關節孔竅，玄府開闔離不開氣血的濡養，津液的滋潤，進一步加劇玄府郁閉，脊背關節處氣血津液匱乏，濁邪留滯而發病。

2.2 強直性脊柱炎之虛實夾雜——脾腎失調，痰濕瘀重 腎為先天之本，主骨、生髓；脾為后天之本，運化水濕，為氣血生化之源。早期病情誤治失治，致中期痰濕困阻脾胃，進一步導致脾虛不能運化水谷精微，違背脾旺不受邪之理；腎精不能得到水谷精微的滋養，加之先天腎精虧虛，亦不能溫煦后天之脾胃。《醫宗金鑒》云：“脾虛謂氣虛之人病，諸痹也”。腎陽虛則血凝，加重血瘀；元氣虛，血脈無以充盈，推動無力，亦致血瘀。故中期可見脾腎陽虛為本，痰濕瘀重為標的病因病機，臨床上可見脊背疼痛嚴重，活動受限，伴有乏力，頭暈等脾虛之象。

2.3 強直性脊柱炎之本虛——肝腎督虛，脈絡空虛 國醫大師朱良春認為強直性脊柱炎的本質是腎督虛損[15]，督脈為陽脈之海，隸于肝腎，病變早期邪入經絡累及臟腑，脾腎功能失調，導致氣血津液代謝失常，氣滯血停成瘀，津液不行成濕，日久不化痰瘀膠結，留連反復，玄府郁閉，邪阻經絡附著于筋骨，日久耗氣傷血，肝藏血，腎藏精，肝腎精血虧虛，正如《太平圣惠方》云：“邪流入腎經，則脊強背直也”。邪氣久留，使病情纏綿難愈。故后期邪入骨骱，出現“龜背”“脊以代頭，尻以代踵”樣脊柱畸形，疼痛相對減輕，但活動嚴重受限，增加了生活負擔。

3 開通玄府、健脾補腎、益氣養血是治療AS 的基本原則

風寒濕熱等病邪因玄府開闔失司，侵襲經絡，深入肝脾腎臟腑，致臟腑功能失調，釀成痰濕瘀等病理產物，阻礙經絡中氣血運行，導致肢體經脈凝澀不通，玄府郁閉，留滯脊背關節，成為脊背關節疼痛的重要因素。強直性脊柱炎發病因素錯綜復雜，總屬本虛標實，若病情初期治療未果，病情向內傳至中焦脾胃，致脾腎失調，病理產物加劇，病情愈重。只有邪祛經脈通，脾腎強健，玄府復其開闔，通暢流利，給邪以出路，才能邪祛正安，藥到病除。在臨床上應細辨病期，詳識標本緩急，才能取得療效。

3.1 開通玄府，祛邪通絡 病變初期，風寒濕熱外邪致玄府郁閉，經絡痹阻。患者表現為腰骶、脊背、頸部酸痛，晨僵，活動不利，伴四肢冷痛，屈伸受限，惡風寒或伴四肢紅腫熱痛，發熱口渴或渴而不欲飲。百病皆由玄府郁閉為首發原因，故玄府應以開為順，以閉為逆。《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決生死，處百病，調虛實，不可不通也。”故用“通”法，使經絡疏通，祛邪外出，通則不痛；如果邪未入絡，可達先安未受邪之地。臨床常用羌活勝濕湯，以祛除肌表風濕之邪；如果出現寒濕象，則聯合桂枝附子湯，以溫補陽氣，祛寒除濕；如果出現濕熱象，則聯合當歸拈痛湯，以清熱利濕，疏風止痛；少入半夏、膽南星、地龍、醋延胡索祛痰瘀。研究[16]分別運用祛風散寒除濕、清熱利濕、活血化瘀的方法治療強直性脊柱炎，有效阻止了病情發展。

3.2 健脾益腎，祛痰濕瘀 病變中期，易出現腰背部疼痛劇烈，關節酸重，活動受限，伴多汗，乏力，面色微黃，舌淡胖有齒痕，色暗或有瘀點，苔白膩，脈弦澀或沉緩。此因脾腎虛弱，痰濕瘀毒內阻嚴重，根據“治病求本，兼治其標”的指導思想，提出“健脾益腎，通經絡，祛痰濕”的治療原則，臨床常用補腎健脾湯加減，黃芪、黨參補氣健脾升陽，強肌，增強抗邪能力；茯苓、山藥、炒白術健脾益氣，黃精、續斷、枸杞補腎益精，共奏先后天雙補；肉蓯蓉、白豆蔻、香薷溫化痰濕；丹參、酒大黃、虎杖、醋延胡索活血祛瘀止痛，將李東垣“百病皆由脾胃衰而生也”理論和劉柏齡“治腎亦治骨”理論結合[17]，既能助中焦脾胃運化，又能防止補腎類藥物礙及脾胃。劉健[12]基于腎督虧虛、脾虛濕盛、痰熱瘀阻的病因病機，運用補腎強督、健脾化濕方法治療強直性脊柱炎，臨床療效顯效。

3.3 補肝腎，強督脈，益氣養血 病變后期，腰脊部疼痛多不明顯，主要表現為脊背轉搖不能，關節僵直，畸形，探其根本原因在于肝腎督虛，氣血虛弱。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也。”因此應補肝腎，益氣養血。方藥用壯骨伸筋膠囊方加減[18]，選用熟地黃、骨碎補、肉蓯蓉、淫羊藿合用補腎之陰陽，強壯筋骨。鹿銜草、雞血藤、延胡索活血止痛，威靈仙、桂枝、豨薟草等通濁邪、止痹痛。白術、白芍、當歸、川芎取八珍湯之意，補益氣血，再加少量山楂，防止厚膩補益之品礙脾胃。

胡蔭奇[19]在補肝腎的基礎上配合化痰瘀的藥物治療強直性脊柱炎，能有效緩解臨床癥狀，改善患者生活質量，劉柏齡補腎壯骨的學術思想，運用大量補腎藥治療強直性脊柱炎，皆見良效[13]。

4 病案舉例

患者，男，38 歲，初診2021 年10 月6 日。主訴：腰骶部疼痛5 年，加重15 d。患者5 年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛，經當地醫院診斷為強直性脊柱炎，間斷服用依托考昔、甲氨蝶呤等藥物，癥狀時有反復。X 線片示：雙側骶髂關節呈蟲噬樣改變。血沉80 mm/h，C-反應蛋白109.8 mg/L，HLA-B27（+）。現癥：腰骶部疼痛，活動受限，乏力，畏寒，納眠尚可，大便溏，小便正常。舌暗苔厚膩，脈弱無力。查體：腰骶部廣泛壓痛。西醫診斷：強直性脊柱炎；中醫診斷：痹病，脾腎陽虛，痰濕瘀阻證。治法：溫腎健脾、化痰祛瘀。方藥組成：生黃芪30 g，白芍25 g，茯苓30 g，白術15 g，骨碎補25 g，黑順片6 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，生姜15 g，青風藤9 g，肉桂9 g，共14 劑，水煎服，早餐前、晚餐后溫服。中成藥為本院制劑骨痹止痛丸，每日2 次，每次1 丸，囑患者清淡飲食，保暖，睡硬板床，適當行脊背部功能鍛煉。

二診（2021 年10 月22 日）：患者自述服藥后腰骶部疼痛明顯減輕，仍活動受限，乏力、畏寒改善，大便溏緩解，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦。上方去黑順片、澤蘭、澤瀉，加烏梢蛇9 g，醋延胡索30 g，蜂房9 g，14 劑，煎服法同前，中成藥同前。囑患者加強脊背部功能鍛煉。

三診（2021 年11 月5 日）：患者服藥后腰骶部疼痛消失，自覺關節活動度增大，但天氣轉涼時偶有酸脹感，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。只服用中成藥骨痹止痛丸鞏固療效。囑患者加強有氧運動鍛煉。

四診（2021 年12 月6 日）：患者自述癥狀基本消失，受累后有不適，復查血沉15 mm/h；C-反應蛋白12.8 mg/L；舌淡紅，苔薄白，脈弦。患者病情平穩，停藥加強身體鍛煉。隨訪情況良好。

5 小結

中醫研究者將玄府理論與臨床實踐結合，從宏觀到微觀，逐步剖析，為診療疾病提供了多種思路和方法。從玄府-經絡角度對強直性脊柱炎的診療進行闡述，認為本病的內因為肝脾腎督虧虛，風寒濕熱為外因，形成玄府郁閉，痰瘀痹阻經絡為主的基本病機，故提出開通玄府、補肝脾腎、濕瘀共祛、益氣養血的基本治則，又根據病情所在時期不同，在強直性脊柱炎發病早期以開通玄府，祛邪通絡為主，在病情中期以健脾益腎，祛痰濕瘀為主，在病變后期以補肝腎，強督脈，益氣養血為主。