徐振曄基于“以通為用”論治婦科惡性腫瘤經驗總結※

張琦君 史海霞 徐振曄

近年來，宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌等婦科惡性腫瘤發病率不斷攀升，據國際癌癥研究機構統計，2020年全球女性癌癥新發病例數中宮頸癌占6.5%，卵巢癌占4.5%；中國女性宮頸癌發病率為10.7/10萬例，子宮體癌發病率為7.6/10 萬例，卵巢癌發病率為5.3/10 萬例[1]。現代醫學對婦科惡性腫瘤的治療以手術、放化療、靶向治療等為主，但容易引起下肢水腫、靜脈血栓等不良反應，影響患者生活質量，而晚期出血、腹水、疼痛等并發癥，使患者總體預后較差，生存率較低[2]。

徐振曄教授（以下簡稱“徐師”）系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、上海市名中醫，從事中醫腫瘤臨床、教學、科研近50年，擅長運用中西醫結合方法及分階段治療各類惡性腫瘤，取得了滿意的療效。“以通為用”是《黃帝內經》對六腑生理、病理特點的生動概括，清代林珮琴釋之為“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉”（《類證治裁》）。徐師將其運用于婦科惡性腫瘤的治療，認為胞宮雖為奇恒之腑，但其生理病理變化亦具有“以通為順”的特點，治療中以“通”為藁矢，推而衍之，靈活化裁，通過理氣血、調沖任、利濕濁、下瘀結、補脾腎等法行氣活血，平衡陰陽，調和沖任，散結消腫。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現總結成文。

1 “以通為用”理論在婦科惡性腫瘤治療中的指導意義

婦科惡性腫瘤病位在胞宮、胞絡，屬中醫學“癥瘕”“婦科癌病”等范疇。“胞宮”藏精血，主經、帶、孕、產，屬奇恒之府，其性屬陰，與五臟相似，而形態中空與六腑相近，故《素問·五藏別論》云“地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉”，只有臟腑精血津液充盛，沖任氣血轉輸充沛，胞宮才能發揮封藏蓄固的生理功能，使月事以時下，胎孕乃成，表現為藏瀉互根互用，以“通”為治；反之，若通降失常，氣血不和，沖任不固，變生痰瘀濕濁等病理產物，阻滯胞宮胞絡，“不通”則病，則發生癥瘕積聚等婦科癌病。歷代醫家根據女子特殊的生理病理變化，“以通為用”，從“通”論治婦科癌病。如《靈樞·水脹》中“子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下”，強調氣滯血瘀致病，治療“可導而下”，采用通導疏利之法。張仲景治療“漏下不止，胎動在臍上”的婦人癥病，以桂枝茯苓丸消瘀祛癥，使新血生而癥病除。張景岳云“血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥”，其治“或攻或補”，但以“調氣為先”，重視氣機的通降。陳蓮舫著《女科秘訣大全》，以“經不行者，宜先導之，然后固元氣為主”立論，提出“氣壅血滯而不行者，宜用烏藥散，散而行之”；“脾氣既虛而血不行者，宜用四君芎歸補而行之”；“脾氣郁而血不行者，宜用歸脾湯解而行之”；“肝腎血燥而不行者，宜用加味逍遙散清而行之”。其認為病雖有氣滯、脾虛、肝郁、陰虛之別，但治療均突出一個“行”字，總不離“通利”之法，值得借鑒。現代醫家論治婦科癌病多重視肝、脾、腎三臟及沖、任二脈的作用，無論是滋腎養陰、疏肝理氣、益氣健脾，還是活血化瘀、化痰祛濕，皆寓“通”法[3-5]，越來越重視“通”法在腫瘤治療中的運用[6]，故“以通為用”理論在婦科惡性腫瘤的臨床治療中具有重要的指導意義。

2 “以通為用”治療婦科惡性腫瘤

徐師早期就提出“以通為用”治療惡性腫瘤的觀點，無論是五臟還是六腑之病，皆可從“通”論治，不必拘泥于“六腑以通為用”[7]。在對婦科癌病的治療上，其進一步豐富“通”法內涵，從整體出發，結合患者氣血、陰陽、寒熱及癌毒、痰濁、瘀血等情況進行辨治。

2.1 通理氣血徐師論治婦科癌病首重氣血。病在氣分，調其氣以消無形之邪；病在血分，破其血以消有形之邪，遵張景岳“血必由氣，氣行則血行”之旨，以調氣為先，重視“肝體”“肝用”的調治。女子以肝為先天，其性剛，體陰而用陽，主藏血，血屬陰，血養則體柔；肝主疏泄，氣為陽，氣暢則用剛，氣血調和，剛柔相濟，血養其體，氣資其用，方能達到“沖和條達，不致遏郁，則血脈流暢”（《血證論》）的狀態。“婦女性多憂思，以致臟腑經絡多有郁結閉塞之處”（《醫學衷中參西錄》），婦科癌病患者多有情志不舒的表現，初期氣分羈縻不愈，久則入血分，“氣有余便是火”，氣郁日久，化火動血、成瘀。故徐師治之必以理氣調血為基礎，始終以“疏通氣血”為要，使氣暢血行，邪無所附，截斷疾病的進一步發展。

徐師臨證辨治本病，肝氣郁結者，則理氣舒郁；氣滯血瘀者，則理氣活血化瘀；日久肝病犯土，侮其所勝，氣虛血瘀者，則以理氣健脾，養血活血為主。用藥上，必是行氣先于活血，治氣輔以治血，氣郁者，予香附、郁金、木香、青皮、枳實等理氣行氣；血瘀者，予三棱、莪術、丹參、桃仁、紅花、赤芍、當歸等活血化瘀；血瘀日久入絡者，予水蛭、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等破瘀消癥，通絡散結；氣血虧虛者，配合四君子湯、異功散、歸脾湯等益氣養血，恢復正氣，總不離氣血兩端。

2.2 通調沖任徐師論治婦科癌病次重沖任。任脈起于中極之下，并行少陰腎經，沖脈注于足少陰別絡，有“五臟六腑之海”“十二經之海”和“血海”之稱。沖任二脈蓄積臟腑經絡氣血，下注于胞宮，為其提供各種生理活動所需的物質基礎，正如《靈樞》所言“沖脈、任脈皆起于胞中，上循脊里，為經脈之海”。癌毒體陰而質陽，其氣彪悍而霸道，發病猛烈，易化熱耗損陰精，日久因虛致實，痰、濕、瘀留滯沖任胞宮，形成癥瘕痞塊[8]。徐師認為，婦科癌病沖任虛損與肝、脾、腎臟腑功能失調密切相關，呈現出氣滯血瘀，痰濕寒熱錯雜，癌毒阻滯經絡，虛損互積互根的狀態。治療上擅長運用疏肝理脾、滋水涵木之法以調理三臟，使機體恢復氣血充沛、經脈通暢的狀態，從而達到通調沖任的目的。對中懷抑郁，不得隱曲而致相火妄動，肝氣橫逆，順乘中土，運化受制，氣血日少，上不能奉養心脾，下無以澤灌沖任而見神疲乏力、心煩失眠、口干身熱、腹脹脅滿者，以養血柔肝為法，予二至丸、丹梔逍遙散、酸棗仁湯、左金丸等以養血清肝，使風火之臟得陰血滋養以為清凈之府。對腎水枯竭，肝體失養而致沖任不固，陰虛于下，陽亢于上而見形體消瘦、頭暈目眩、腰膝酸軟、身熱盜汗、面赤潮熱者，擬滋陰養血為法，予膠艾四物湯、知柏地黃丸、一貫煎等，嚴重者加用龍齒、牡蠣、龜板、鱉甲等滋陰養血以潛浮陽，調攝沖任以固奇脈。

2.3 通利濕濁“諸病上下所出水液，澄澈清冷，痼瘕，痜疝……皆屬于寒”（《素問玄機原病式》），寒、濕皆為陰邪，致病趨下，黏滯膠固，諸多婦科惡性腫瘤尤其是卵巢癌復發或腹膜轉移或手術、放療等引起的淋巴回流障礙均可出現頑固性腹水或下肢水腫，恰與寒濕流注下焦的病機相符。徐師認為濕邪易阻遏氣機，損傷陽氣，氣虛則推動無力，濕聚漸為痰，陽虛則溫煦無力，寒凝血滯為瘀血，痰濕瘀血相互膠結，根深蒂固，仿仲景治痰飲“當以溫藥以和之”，疏以二陳湯、五苓散、溫膽湯之類溫陽利濕，配合白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓、土茯苓、蜀羊泉、龍葵等清熱解毒，消癌散結之品。又從臟腑辨證，婦科癌病雖病在下焦，仍應從整體出發，脾主水液運化，肝主氣機疏泄，腎主水、為氣之根，故三焦水液運行有賴三臟調節，脾虛失運、肝氣郁滯、腎關不固均可引起水液代謝異常，出現水濕停聚，痰瘀互結，阻滯氣血運行，釀生癥塊，當諸臟并治，主以健脾，輔以疏肝補腎，溫陽利水立法，選用理中湯、真武湯、實脾飲、防己黃芪湯等，重用桂枝、防己、川椒目、葶藶子、貓人參、龍葵、厚樸、大腹皮等溫陽行氣導滯，清熱解毒利水。

2.4 通下瘀結女子以血為本，存在經、帶、胎、產等特殊生理，可因經期失養，房勞產傷，或年老精虧、術后損傷等引起寒凝、血熱、氣滯、濕熱，以致血不歸經，瘀結胞宮，日久釀生癌毒，形成癌癥，巢元方在《諸病源候論》中指出“虛勞、吐血、癥瘕、積聚、月經病、帶下病、產后病等皆與瘀血有關”，可見瘀血是婦科癌病發病的重要病因。徐師指出，惡性腫瘤常伴見凝血功能亢進，與中醫“久病入絡”理論相符，現代研究發現，惡性腫瘤患者體內血管內皮功能損傷、免疫炎癥相關因子水平增高、微循環障礙引起血黏度增高等危險因素均可引起血液運行不暢致血瘀形成[9]，因此通下瘀結在婦科癌病的治療中占有重要地位。徐師對舌質略暗，腹脹痛的血瘀輕癥，常用桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等活血化瘀，理氣止痛，藥用桃仁、紅花、丹參、當歸、川芎、五靈脂、丹皮、赤芍、牛膝等；若舌質紫暗，腹痛劇烈，出血色暗有血塊的血瘀重癥，常用三棱、莪術等破血消癥及全蝎、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲等蟲類藥物增強活血化瘀療效，并用八月札、枳殼、青皮、木香、乳香、沒藥、烏藥、延胡索等行氣止痛藥物，氣血并調。又治瘀不獨活血，祛瘀之中兼行氣、補氣、固元氣，善用黃芪與活血藥的配伍，黃芪用量較大，在30～60 g，此乃意在抓住腫瘤患者多氣虛的特點，補氣行氣，活血消癥，消無形之聚，除有形之邪。徐師不主張對介入治療后患者立即使用活血藥，以防降低局部介入治療后組織中的血藥濃度而影響療效，并且結合患者狀態調整活血藥的用量，著眼于腫瘤患者“邪氣盛則實，真氣奪則虛”的特點，在處方中控制活血化瘀藥物的占比和用量，體現“中病即止”的處方原則。

2.5 通補脾腎劉完素在《素問病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”徐師基于女子生理特點，以絕經前后為界，提出分階段治療婦科癌病。青年患者多因感受毒邪，濕熱蘊結；或情志抑郁，肝郁脾虛，致氣滯血瘀，濕熱瘀毒壅于胞宮胞脈，病機多以肝氣不舒，脾失健運，濕熱癌毒郁結下焦為主，故絕經前婦女治療重在肝脾。無論是脾虛濕蘊、肝脾失調，還是肝氣犯胃、寒熱錯雜之證，徐師皆遵張景岳之旨“專培脾胃以固其本”，培土以扶正，養氣血，充營衛，使生化有源，正勝邪退，癌毒消除有望，在柴胡、香附、郁金、枳殼等疏肝理氣藥物基礎上，結合黨參、茯苓、白術、黃芪、扁豆、陳皮、木香、佛手、砂仁、薏苡仁、雞內金等四君子湯、參苓白術散之類益氣健脾，理氣化濕；或聯合黃連、吳茱萸、川楝子、北沙參、麥冬等左金丸、一貫煎之類酸苦泄熱以和陽明，重建倉癝運化。中老年患者“天癸匱乏”，“天癸竭，地道不通”，腎精始衰，氣虛血瘀，沖任失養；或水不涵木，化火傷陰，煎灼陰津，煉津成痰，致痰瘀毒膠結胞宮，病機多以肝腎陰虛，癌毒瘀結為主，故圍絕經期及絕經后婦女的治療重在肝腎。無論是腎精不足，沖任失養，還是肝腎同病，陰虛火旺，迫及沖任者，徐師常選用獨活寄生湯、知柏地黃湯、逍遙散之類補腎填精，養血柔肝，滋陰降火：以白芍、當歸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、何首烏補養肝血；以熟地黃、山茱萸、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、山藥、杜仲、補骨脂、桑寄生、牛膝補腎填精；兼熱者加用知母、黃柏甘寒清虛熱，丹皮辛苦清血熱，川楝子苦寒清泄肝熱，共奏乙癸同治，平調沖任之用。

3 典型案例

案1 鄧某，女，39歲，2018年8月23日初診。主訴：左卵巢癌姑息術后半年復發伴盆腔轉移1 個月。患者于2017年4月查及左卵巢癌，手術切除，病理：印戒細胞癌，考慮轉移灶，原發灶不明。術后化療7次。2018 年7 月CT 示：盆腔占位，9.8 cm×6.0 cm，大量腹水。刻下：神疲乏力，腹脹痛，餐后加重，反酸，納差，大便成形，4～5 日一行，舌暗紅，苔少，脈弦細。西醫診斷：①卵巢轉移性低分化癌姑息術后盆腔復發瘤；②腹腔積液。中醫診斷：①癥瘕；②水臌病，辨為脾腎陽虛，痰瘀互結，水飲內停證。治法：健脾溫陽，化氣利水，化瘀散結。方藥：黨參15 g，白術12 g，茯苓15 g，八月札12 g，木香9 g，大腹皮15 g，莪術15 g，白芍15 g，貓人參30 g，龍葵30 g，炙甘草9 g，黃柏9 g，澤瀉30 g，川椒目15 g，白扁豆15 g，生黃芪30 g，炙雞內金12 g，黃精30 g，續斷30 g，七葉膽15 g，川芎15 g。14劑，每日濃煎1劑口服。

2018年9月20日二診：乏力、腹脹痛及胃納改善，訴手足麻木感，考慮化療后神經毒性，舌暗紅，苔少，脈弦細。守上方加桂枝9 g、全蝎3 g、厚樸9 g。14劑，煎服法同前。

2018 年12 月27 日三診：乏力、腹脹明顯減輕，精神、胃納好轉，手足麻木感改善。復查盆腔B超示：盆腔右側低回聲占位，6.3 cm×5.3 cm，腹水（+）。上方加蛇莓30 g、車前子30 g，繼服28 劑，煎服法同前。后患者于門診隨訪2年，病灶穩定。

按 患者卵巢癌復發伴腹水，病屬本虛標實，陽虛陰盛，前有癌毒戕害，后有醫毒伐正，致脾腎陽虛，氣化蒸騰無力，陰寒凝聚，寒濕水飲積于腹中，水阻氣滯，不通則痛，而見腹脹作痛；水濕停聚，中焦運化不及，濕濁郁結化熱而見噯氣、反酸、納差、便秘等濕熱中阻的表現，其舌暗紅苔少，脈弦細亦為脾腎陽虛，痰瘀互結，水飲內停的表現。徐師首診論治抓住患者陽虛水停、氣滯血瘀及中焦濕阻的病機，方中黨參、白術、茯苓、炙甘草、白扁豆健脾利濕濁；生黃芪溫陽補氣化飲；配伍八月札、木香、大腹皮行氣導滯；澤瀉、川椒目、貓人參滲利水濕，加強行氣利水之力；黃柏、龍葵清熱解毒；莪術、川芎活血化瘀通絡；白芍、七葉膽、黃精、續斷補肝腎、養精血，培元固本；炙雞內金運化藥力，兼化瘀消癥。二診患者出現化療后手足麻木的神經毒性反應，徐師除加用厚樸以增行氣之力外，又加用桂枝、全蝎，配合前方中生黃芪、川芎取黃芪桂枝五物湯之意，以益氣溫陽與活血通絡之品同用，散結利水同時，兼治化療手足末梢神經損傷。三診患者諸癥改善，病灶縮小，加用蛇莓、車前子加大解毒散結、利水消腫之力，守方守法，以圖全功。縱觀患者整個治療過程，徐師始終堅持健脾益氣，補肝腎，益精血，寒溫并用，兼以滲利濕濁，行氣通絡，活血消癥，扶正與攻邪并舉，著眼于本虛標實的病機特點，達到扶正消癥利水的目的。

案2 楊某，女，58歲，2019年6月13日初診。主訴：卵巢癌術后3個月。患者于2019年3月14日行經腹卵巢癌細胞減滅術，病理：高級別漿液性乳頭狀腺癌，淋巴轉移，子宮漿膜面、大網膜、直腸表面、腹壁病灶（+）。2019 年4 月16 日、5 月9 日、5 月30 日行紫杉醇+卡鉑化療3 次，擬6 月20 日行第4 次化療。刻下：神疲乏力，腰酸腿軟，惡心，化療期間有嘔吐，便秘，大便3～4 日一行，胃納可，舌紅質暗苔薄膩，脈細。西醫診斷：卵巢高級別漿液性乳頭狀腺癌術后。中醫診斷：婦科癌病，辨為精氣虧虛，濕熱中阻，氣滯血瘀證。治法：益氣養精，清熱化濕，理氣散結。方藥：黃精30 g，生黃芪30 g，蒼術9 g，紅豆杉3 g，七葉膽15 g，靈芝15 g，黃連6 g，川芎15 g，香附9 g，桂枝9 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，炙雞內金12 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑煎服。配合雙黃升白顆粒（藥物組成：黃精、生黃芪、天花粉、骨碎補、女貞子、淫羊藿）10 g，每日3次沖服。

2019年8月15日二診：8月5日末次化療，白細胞計數正常，手足麻木感，腰酸，足跟酸痛，便秘，大便3～4日一行，胃納可，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脈細。辨為肝腎精虧，氣虛血瘀證。治以滋補肝腎，益氣活血，清熱解毒之法。上方去蒼術、黃連、七葉膽、白扁豆，加用生地黃15 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、淮山藥30 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、八月札12 g、貓人參30 g、龍葵30 g、白英30 g、全蝎3 g。14劑，每日1劑煎服。

2020年5月21日三診：手足麻木感、腰酸緩解，偶有失眠，夜間偶有烘熱盜汗發作，舌紅苔少，脈弦細。查血CA125：69.98 U/mL。辨為陰虛火旺，氣虛血瘀，痰毒內結證，治以滋陰降火，益氣消癥，軟堅散結之法。以上方去淮山藥、茯苓、女貞子、黃精、靈芝、香附、貓人參、桂枝、全蝎、川芎，改紅豆杉為6 g、生黃芪為30 g、八月札為15 g，加土茯苓30 g、蛇莓30 g、莪術15 g、木饅頭15 g、七葉膽15 g、玄參15 g、知母9 g、酸棗仁15 g、珍珠母30 g。14劑，每日1劑煎服。

2020 年8 月13 日四診：腰酸、烘熱仍作。復查血CA125：31.53 U/mL。證治同前，原方基礎上加炙鱉甲9 g，28劑，每日1劑煎服。后于門診隨訪2年，病情穩定。

按 患者初診正處化療，既有神疲乏力、腰酸腿軟、舌紅脈細等精氣虧虛證候，又有惡心嘔吐、便秘、苔薄膩等濕熱中阻證候，故徐師予自擬抗瘤減毒增效方益氣養精，運脾化濕。全方以生黃芪甘溫補氣，黃精補腎益精，共為君藥；臣以靈芝補腎生髓，益氣養精；蒼術、黃連共為佐使，清熱健脾，和胃止嘔。配合雙黃升白顆粒以益氣養精、補腎生髓防治化療引起的骨髓抑制。同時兼顧患者氣滯血瘀、濕熱癌毒膠結的病機，并輔以香附理氣疏肝；桂枝、川芎溫陽活血行氣；茯苓、白扁豆、雞內金、生甘草健脾化濕；七葉膽、紅豆杉健脾利濕，清熱解毒。全方控制攻邪藥物用量，寓“養正辟邪，而積自除”之意，既無過渡攻伐之弊，又無滋膩礙胃之慮。二診時化療已結束，以腰酸、足跟酸痛、便秘、手足麻木等肝腎精虧、氣虛血瘀表現為主，此時徐師治療注重滋補肝腎，益氣養血，清熱解毒，全方以六味地黃丸為底，加枸杞子、女貞子、黃精、靈芝補益肝腎陰血；黃芪、茯苓、甘草益氣固本；八月札、制香附行氣疏郁；雞內金兼調脾胃；桂枝、全蝎、川芎、莪術活血祛瘀；貓人參、龍葵、白英、紅豆杉清熱解毒、軟堅散結。三診患者出現腫瘤指標增高，并見失眠、夜間潮熱盜汗、舌紅苔少脈弦細等陰虛火旺之證，徐師一方面加重紅豆杉、土茯苓、蛇莓、木饅頭等抗腫瘤軟堅散結藥物用量；另一方面避用溫燥之品以防傷陰，故去桂枝、川芎、香附等藥，加用七葉膽、玄參、知母、酸棗仁、珍珠母加強滋陰清熱，重鎮潛降之力，以六味地黃丸合酸棗仁湯加減加強補陰血、清心火之力。四診時患者腫瘤標志物CA125明顯下降，加用炙鱉甲以加強滋陰瀉火、軟堅散結之效。整個治療過程體現了徐師辨證的動態觀，將辨證與辨病，辨證與辨體質變化緊密結合，化療期間重視藥毒對人體的攻伐影響，扶正基礎上重視局部濕熱阻滯中焦的特點，理氣健脾，清熱化濕；化療后重視患者絕經后陰陽失調，

4 小結

徐師將“通”法靈活運用于婦科惡性腫瘤的治療，以整體觀念、臟腑辨證為綱，辨病位，辨病性，分階段施治，權衡以變，補虛瀉實，溯本求源，涇渭分明。理氣血、調沖任、利濕濁、下瘀結、補脾腎，皆寓“通”法，以善治之法，諸證悉蠲，對中醫藥在婦科惡性腫瘤的臨床運用方面具有一定的指導意義。