基于癥狀鑒別診斷學探析葉天士治療脅痛的經驗※

黃潔怡 陳寶山 王伶改 黃利興

《臨證指南醫案》是葉天士的臨床醫案專著，全面展現了葉氏的臨床診療思路和用藥經驗，是從事臨床診療的中醫工作者必讀中醫古籍之一[1]1。書中對脅痛一病記載的案例數量雖不多，卻也大致涵蓋了脅痛的各種類型。脅痛是由于肝絡失和所致的以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病癥[2]。脅痛雖然多數與肝相關，卻又常牽涉其他臟腑，且有表、里、寒、熱、虛、實之分。后人對葉氏治療脅痛的經驗總結不少，卻鮮少有從癥狀鑒別角度進行分析者。為此，筆者嘗試基于癥狀鑒別診斷學的方法整理《臨證指南醫案·脅痛》篇的23 則醫案，并以藥驗證，分析葉氏辨治脅痛的思路。

中醫癥狀鑒別診斷法是中醫鑒別診斷方法之一，通過分析單一癥狀或體征（分為本癥、伴癥），確定其本質，為證候診斷創造前提。癥狀鑒別包括本癥鑒別、伴癥鑒別兩種方法[3]63。

葉氏《臨證指南醫案·脅痛》篇中對醫案的記載較為精簡，寥寥數語中卻能幾乎展現“脅痛”一病的全貌，得益于對疾病特征的突出。以癥狀鑒別的方法進行拆分，發現葉氏對脅痛的本癥描述有脅脹夜甚、響動則降、左脅閃閃、脅下堅滿、食入則安、重按得熱少緩、進食痛加、晡暮病劇；常見伴癥有咳血、嘔吐清涎、周身寒凜、暮夜五心熱、嗌干、易饑嘔涎、心嘈如饑。試分析如下。

1 葉氏脅痛的本癥鑒別

本癥鑒別法是“根據某一單獨癥象自身的不同現癥特點，來鑒別該癥的病因、病所或病機等本質類別的方法”[3]64。一般從癥狀固有的特征表現出發，如脅痛的性質有脹痛、堅滿等，可鑒別病因、病機；脅痛的部位有左脅、脅下等，可鑒別病所（位）；脅痛的程度、時間，可鑒別病機、病位；脅痛的加重因素、緩解因素，可鑒別病因、病機。

1.1 “脅脹夜甚，響動則降”為肝經氣滯“張（六五），脅脹夜甚，響動則降，七情致傷之病。肝郁。橘葉、香附汁、川楝子、半夏、茯苓、姜渣”[1]386?！绊憚印币辉~在古文中多出現于“腹中”之后，即腹中有所響動，或為腸鳴，或為矢氣，繼而脅部或腹中之氣下降。此總因肝郁氣滯，疏泄失常，影響中焦。此病起因于七情，情志不暢，是為肝郁，而脅肋為肝脈循行之所，《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋……”又脹多為氣壅，壅滯于肝經，故肝經氣郁則脅部脹痛。入夜后人體活動減少，氣機減弱，故而脅部脹痛加重。葉氏根據《內經》中“食辛以散肝”之論，以橘葉、香附子等辛香之品疏肝行氣，半夏、茯苓、姜渣化飲和胃。

1.2 “左脅閃閃”為肝經氣郁化火“徐（四九），勞怒陽動，左脅閃閃，腹中微滿，診脈弦搏左甚。當先用苦辛。郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅、金石斛”[1]386。“閃閃”乃閃爍不定之意，“左脅閃閃”即脅痛忽作忽止，陣發性發作。參考《張聿青醫案》卷二十之“嘔吐已止，嘈雜亦減，然左脅下閃閃若動，身體有漂浮之意。無非陽氣之升逆太過也”[4]，推測左脅閃閃乃氣郁竄擾，肝陽升發太過所致。肝者，罷極之本，病由勞累耗損肝血，肝血為陰，陽浮在外，動怒則肝氣升發太過，故而氣郁化火，循經于脅部忽作忽止，則脅痛陣發。再兼診脈弦搏左甚、腹中微滿，葉氏認為應先用苦辛法，藥以郁金、山梔苦降瀉火，半夏曲、降香末、橘紅辛香降氣，推知此案中左脅閃閃乃肝經氣郁化火上炎所致。

1.3 “脅下堅滿”為肝脾濕熱壅滯“丁，由虛里痛起，左脅下堅滿，脹及臍右，大便澀滯不爽。用緩攻方法。濕熱壅滯。小溫中丸”[1]386。脅下“堅滿”可作“硬滿”解，脅下有堅硬、痞滿之感。《傷寒論》中兩處見“脅下硬滿”，分別是第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔……可與小柴胡湯……”及第266條“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿……與小柴胡湯”，所以臨床見“脅下硬滿”為少陽樞機不利居多。古文記載多以生牡蠣、蠐螬治療此癥，說明此癥病機多為邪實，如痰氣交阻、瘀血阻滯。而葉氏認為此案病機為濕熱壅滯，由伴癥“大便澀滯不爽”亦可推知此為濕熱侵犯肝脾兩經，肝經疏泄不及，濕熱壅阻肝經循行之胸脅及脾所主之大腹，故而心尖搏動處疼痛、脅下硬滿，脹及臍右。葉氏以小溫中丸緩攻。小溫中丸出自《丹溪心法》，主治脾虛肝郁、濕熱內蘊證，以半夏、茯苓、陳皮、白術、神曲、甘草健脾燥濕；苦參、黃連清熱除濕；香附疏肝行氣；針砂化濕利水、補血，共奏健脾清熱燥濕、疏肝行氣之功。

1.4 “食入則安/得食自緩/得食稍安”有虛有實即進食后脅痛得以緩解?！吨貞c堂隨筆》道：“問飲食謂得食稍安者，必是虛證，未盡然也。痰火證、蟲證皆得食稍安。”[5]可見得食稍安一癥不能作為純虛證的指標，痰火炎灼或蟲擾于中焦，食入作餌，腹中暫安。因此，得食稍安既可是虛證，也可是實證。

葉氏對“絡病”有獨到的認識，以下通過分析有關脅痛得食稍安的3則案例（沈案、尤案、程案），可知葉氏認為得食稍安有營絡虛寒證（有表、里之別），還有營絡陰血不足夾瘀證。

1.4.1 營絡虛寒在表 “沈（五十），左脅下痛。食入則安。營絡虛寒。當歸桂枝湯加肉桂”[1]386?！对鲇喭ㄋ讉摗氛摷盃I虛者，寒多熱少，主以當歸桂枝湯[6]；《類證治裁》又有云“有營絡虛寒，得食痛緩者。辛溫通絡，甘緩補虛。當歸桂枝湯”[7]。兩書載方藥同為當歸、桂枝、白芍、甘草、煨姜、大棗，似桂枝湯加當歸。從用藥及葉氏于案后標注的“營絡虛寒”可推知此案中“食入即安”一癥乃肝絡營血不足，繼而外受寒邪，寒主凝閉，絡脈不通，不通則痛，進食后脾營得以補充，以滋肝營，扶正祛邪，故而脅痛即安。藥以桂枝湯加當歸、肉桂通散營絡之表寒、溫補營絡之血。

1.4.2 營絡虛寒在里 “尤（四五），痛從中起，繞及右脅，胃之絡脈受傷，故得食自緩。但每痛發必由下午黃昏當陽氣漸衰而來，是有取乎辛溫通絡矣。當歸、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大棗”[1]386。

此案脅痛亦得食自緩，卻每因下午黃昏陽氣漸衰而發，知其病位在血分。如《柳選四家醫案》在論及胃脘痛得食而緩，總結疾病不外病在氣分、病在血分、氣血同病三種，“獨氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午后則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰候，其為血病無疑”[8]。病位較深，用藥較沈案相似，去桂枝、白芍，煨姜易炮姜，加茯苓，卻有由表及里治療方向的轉變。結合案中言及胃絡受傷，炮姜可溫經止血，茯苓健脾益氣，可推知此處乃脾胃血分虛寒，營絡失血，與黃土湯證脾胃陽氣虛不能攝血的機理相似。

1.4.3 營絡陰血不足夾瘀 “程（四八），診脈動而虛，左部小弱，左脅疼痛，痛勢上引，得食稍安。此皆操持太甚，損及營絡，五志之陽動擾不息。嗌干舌燥，心悸，久痛津液致傷也。癥固屬虛，但參、術、歸、芪補方未能治及絡病?！秲冉洝犯尾?，不越三法，辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宣辛甘潤溫之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之，自臻效驗耳。炒桃仁、柏子仁、新絳、歸尾、橘紅、琥珀。痛緩時用丸方：真阿膠、小生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神。真菊花四兩丸”[1]388。

此案脅痛病由操持勞累太過，肝血虧耗，陰虛不能制陽，陽氣浮越而動擾不安，陰津不足而舌燥，陰血不足心失濡養而見心悸，日久陽氣化火進一步損傷營絡之陰。用藥上，葉氏在痛緩時以阿膠、生地、枸杞、柏子仁、天冬滋陰養血；刺蒺藜平肝疏肝；茯神寧心安神。丸者緩也，脅痛緩解后葉氏認為應以長期緩慢補養陰血為法。脅痛尚未緩解時，葉氏卻以桃仁、柏子仁、歸尾、琥珀活血化瘀；橘紅理氣化痰。結合葉氏“久必入絡”“經主氣，絡主血，久病血瘀”的觀點，推知“得食稍安”在此案中的機理為陰血不足的基礎，兼血瘀阻滯絡脈，故而分步治療：急性發作時化瘀理氣，緩解期則柔肝補肝。

1.5 “重按得熱少緩”為肝絡虛寒氣滯“朱（五二），左乳傍痛繞腰腹，重按得熱少緩。此屬陰絡虛痛，十一年不愈，亦痼疾矣。當歸、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜”[1]386。此癥即脅痛在重按或熱敷后可緩解，類似于脅痛喜按喜溫。凡虛者喜按，寒者喜溫，可知此乃虛寒所致。葉氏謂之“此屬陰絡虛痛，十一年不愈，亦痼疾矣”，久病入絡，故此為脅部絡脈虛寒。治法與尤案相似，以干姜、肉桂、當歸助陽散寒，又可從其用小茴香、丁香皮等溫中兼理氣之藥可知此證當兼有氣滯。故此癥當為肝絡虛寒兼氣滯之證。

1.6 “進食痛加/食后痛脹”多為邪實兩癥略有區別，但共同點是進食后脅痛加重，故在此一同進行鑒別?！端脑\抉微》曰：“凡諸病得食稍安者，必是虛證。得食更甚者，或虛或實皆有之，當辨而治之?！盵9]即此癥有虛實之別，而葉氏關于此癥有沈氏（二一）、王氏共2則醫案，皆是實邪所致，分別是肝絡凝瘀和血絡痞積。1.6.1 肝絡凝瘀 “沈（二一），初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進食痛加，大便燥結。久病已入血絡，兼之神怯瘦損，辛香剛燥決不可用。白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁”[1]387。

病久入血絡，瘀血阻滯肝經絡脈，血瘀氣滯，進食后胃氣停滯進一步影響肝氣運行，故而進食后脅痛加重。瘀血阻滯而新血難生，血少不能潤澤腸道，故伴有大便燥結。案中用方復見于《臨證指南醫案·諸痛》篇的黃案[1]398，可窺見葉氏宗仲景用金匱旋覆花湯法治療肝著之意。肝著者，“其人常欲蹈其胸上”“但欲飲熱”，肝氣虛寒，瘀血著于胸中，與此案虛人（神怯瘦損）進食痛加病機一致。葉氏強調忌辛香剛燥，故以旋覆花湯活血通絡，加桃仁、歸須、柏子仁活血養血。1.6.2 血絡痞積 “王（二四），左前后脅板著，食后痛脹，今三年矣。久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通。桃仁、歸須、小茴、川楝子、半夏、生牡蠣、橘紅、紫降香、白芥子。水泛丸”[1]387。

食后痛脹，脹者氣滯，進食后胃氣阻滯，肝經氣機疏泄不及，故而脅部痛脹加重。如《張氏醫通》論及喻嘉言一胃痛案：“有時得食則已，有時得食轉加……若食飲稍過，則氣不能轉運其食，而痛亦增?！盵10]久病三年，邪入血絡，氣滯血瘀，從用藥反推，桃仁、歸須活血養血，小茴香、川楝子、降香行氣，半夏、生牡蠣、白芥子之類化痰消痞，丸藥緩通，主治痰氣交痞夾瘀血阻滯肝絡之證。

1.7 “晡暮病劇”為肝絡虛寒“尤（四五），痛從中起，繞及右脅，胃之絡脈受傷，故得食自緩。但每痛發必由下午黃昏當陽氣漸衰而來，是有取乎辛溫通絡矣。當歸、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大棗”[1]386。

“胡（三四），診脈右弦，左小弱澀。病起積勞傷陽，操持索思，五志皆逆，而肝為將軍之官，謀慮出焉，故先脅痛，晡暮陽不用事，其病漸劇。是內傷癥，乃本氣不足，日餌辛燥，氣泄血耗。六味滋柔膩藥，原非止痛之方，不過矯前藥之謬而已。《內經》肝病三法，治虛亦主甘緩。蓋病既久，必及陽明胃絡，漸歸及右，肝胃同病。人臥魂藏于肝，夢寐紛紜，傷及無形矣。議用甘藥，少佐攝鎮。肝腎皆虛。人參、棗仁、茯神、炙草、柏子仁、當歸、龍骨、金箔。桂圓肉煮濃汁，搗丸”[1]389。

下午到黃昏之時脅痛加重，此癥見于尤案、胡案，葉氏認為是下午到黃昏之時陽氣漸衰，陽氣不足所致。如尤案，絡脈虛寒，食后胃中得以補給，脾胃氣血生化有源，脅痛雖可暫緩，卻又每因晡暮陽氣漸衰而發作，故以辛通溫補為大法，藥以當歸、肉桂養血通絡，炮姜、茯苓、炙甘草、大棗溫中健脾。然而疾病有動態進展性，陽損可及陰。如胡案脅痛初為陽虛所致，用藥本應以尤案為參，卻誤用辛燥之藥，故而耗氣傷血，繼而肝胃同病，血不藏魂。葉氏參考《內經》肝病之法，以人參、棗仁、當歸之類甘緩益肝，少佐龍骨、金箔鎮肝攝魂，體現了葉氏診治疾病的全程動態性思維。

2 葉氏脅痛的伴癥鑒別

伴癥鑒別法是“根據該癥緊密伴隨出現的癥狀特點來鑒別該癥的病因、病位、病機等本質的方法”，即根據該癥所涉及的病證，選擇與該癥產生機制緊密相關、隨現概率較高的癥狀作為鑒別要點[3]66。如《臨證指南醫案·脅痛》中有的本癥可初步判斷出脅痛的本質范圍，但部分本癥指向未必明確，如“脅下堅滿”，屬氣滯不通之類的，卻可能是痰氣交痞，或瘀血阻滯，或濕熱痰瘀等，借助伴癥“大便澀滯不爽”便可快速明確病因病機。而伴癥較顯著時，如湯案、郭案、程案、沈案、黃案，便可略去本癥，先做伴癥鑒別，不僅準確可靠，還方便快捷。

2.1 “脅痛伴咳血”為肝火犯肺“湯（十八），氣逆，咳血后脅疼。金不制木。降香汁、川貝、鮮枇杷葉、白蔻仁、杏仁、橘紅”[1]386?？妊?，為咳嗽時咳出血液，出于肺，總因肺絡受損，或因肺中實火、虛火灼絡，或肝火犯肺，或氣虛不攝血。而此處癥見咳血后發脅痛，葉氏謂此“金不制木”，必是肝木有余，肺金不足，金不制木，木反侮金，所謂“氣有余便是火”，肝氣化火灼傷血絡故見脅痛伴咳血。治宜宣肺降氣，藥以降香、鮮枇杷葉降氣，川貝、白蔻仁、杏仁、橘紅宣肺化痰。

2.2 “脅痛伴嘔吐清涎，周身寒凜”為寒飲犯及肝胃“郭（三五），痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤。此乃寒入絡脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。寒入絡脈氣滯。蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳萸、良姜、蒲黃、茯苓”[1]387。葉氏謂此為寒入絡脈氣滯，寒主收斂，肝絡不通（寒凝兼氣滯）則脅痛；寒亦可傷及陽氣，周身不得溫煦，故而作冷；肝氣犯胃，脾主涎，寒傷脾胃之陽則嘔吐清涎。葉氏認為應以辛香行氣、溫陽通利之法，因此藥以延胡索、川楝子疏肝行氣，佐吳茱萸暖肝散寒，用蓽茇、良姜、半夏溫中散寒，茯苓、蒲黃利水。

2.3 “脅痛伴暮夜五心熱，嗌干”為肝腎陰虧“沈，暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。肝腎陰虧。人參、生地、天冬、麥冬、柏子霜、生白芍”[1]388。手心為心經終止之處，足心為腎經起始之處，故而暮夜五心潮熱乃心腎陰虛，陰不制陽，虛火內灼所致；嗌干，即咽干，腎脈夾咽，腎陰虛則陰液不足上承而咽干，又肝經循喉嚨之后，肝陰虛，陰虛陽盛化火，上灼咽喉可致咽干咽痛。由伴癥可推知此患者脅痛乃肝腎陰虛，肝絡失滋所致。故而藥以生地、天冬、麥冬養陰清熱；以生白芍、柏子霜柔肝養血；以人參助肝腎之精血（由葉氏在《本草經解》中記載“人參氣微寒味甘，味甘益血，五臟得甘寒之助，則精氣充足”[11]可推知）。

2.4 “脅痛伴易饑嘔涎”為陰虛風動，“心嘈如饑，便燥”為肝胃陰虛“黃，左脅骨痛，易饑嘔涎。肝風內震入絡。肝風入絡。生地、阿膠、生白芍、柏子仁、丹皮、澤蘭。又，照前方去白芍、澤蘭，加桃仁、桑枝。又肝胃絡虛，心嘈如饑，左脅痛，便燥，少血。生地、天冬、枸杞、桂圓、桃仁、柏仁。熬膏，加阿膠收”[1]388。此案初始脅痛伴易饑嘔涎，肝陰虛生熱化風，火擾于胃則消谷善饑，肝風沖逆犯胃則嘔涎，可推知此處脅痛是因肝經陰虛化風入絡所致。葉氏以柔劑滋液息風，藥以生地、阿膠、白芍、柏子仁養血柔肝息風；丹皮、澤蘭涼血活血。后又出現脅痛伴心嘈如饑、便燥，一派血虛失濡之象，可推知此處脅痛亦是肝絡陰血虧虛所致。如《證治匯補》載：“若夫大病后，每于夜分，心嘈如饑，殊難容忍，此陰虛血少，或陰氣下陷，陰火沸騰。此嘈雜之屬于氣血虛而有火也?！盵12]故以生地、天冬、枸杞、桂圓補血養陰；桃仁、柏仁活血潤腸。

3 總結

在運用癥狀鑒別診斷方法分析葉氏醫治脅痛的過程中，發現脅痛的本癥特點有：疼痛性質包括脹痛、閃閃、堅滿；緩解因素包括響動則降、得食稍緩、重按得熱少緩；誘因有進食痛加；時間規律（程度）包括脅脹夜甚、晡暮病劇。以上大部分本癥可初步判斷出脅痛的本質范圍，但部分本癥鑒別指向未必明確。如丁案“脅下堅滿”，屬氣滯不通之類的病癥，可能是痰氣交痞，也可能是瘀血阻滯，還可能是濕熱痰瘀等，借助伴癥“大便澀滯不爽”便可明確病因病機是濕熱壅滯。而伴癥較顯著時，如湯案、郭案、程案、沈案、黃案，便可略去本癥，先做伴癥鑒別，不僅準確可靠，還方便快捷。癥狀鑒別法是本癥、伴癥鑒別法的靈活聯合運用，但是本法只能初步辨析脅痛癥的本質類別，不能明確此癥象在疾病中的輕重地位，未能反映脅痛病的全貌，仍需結合證候鑒別診斷方法、病種鑒別診斷方法，才算是一個對脅痛病的完整診察過程。