以癥為效：對中醫臨床療效評價的再思考※

陳志強 蔣 志 肖英超 曹立幸

開展中西醫結合、發展中醫是當代中國醫學發展的大命題，而守正創新則是大方向。但是，如何守正？如何創新？又如何發展？尤其是在面對具有結局引導作用的中醫臨床療效評價這一關鍵問題上，若缺乏行之有效的對策，則直接影響到中醫與中西醫結合的深入研究。為此，筆者主要從臨床角度提出對中醫臨床療效評價的再思考，供守正中醫與開展中西醫結合研討。

1 提出“以癥為效”作為中醫臨床療效評價標準的背景

中醫和西醫是兩個不同的醫學體系，其根源在于兩個醫學體系對生命觀、健康觀和疾病觀的認識以及邏輯思維不同，而體現在臨床上的標志性區別則在于對“病”的認識與命名不同。中醫將主要病癥和病征（即“癥”）作為疾病看待并以此命名，例如“咳嗽”“太陽病”“癭瘤”等。所以，癥也是“病”[1]。中醫的臨床特點主要是“以癥為病”（“癥”包括病癥、病征），“以癥（證）為治”“以癥為效”；而西醫的臨床特點主要是“查驗定病”“以病為治”“以病為效”。所以，臨床實際需要面對的是兩個“病”——包括中醫定義的“病”（癥）和西醫診斷的“病”，即“癥病同存”（注：這里的“癥”特指中醫定義的“病”，這里的“病”特指西醫診斷的“病”）。

面對“癥病同存”的臨床現實，需要“癥病同治”的診療對策[2]，才能達到“癥病同除”的治療目的，才能做到以病人為中心，以健康為目標。因此，完整的臨床療效評價標準應該是“癥病同評”。而目前應用的臨床療效評價主要是以現代西醫為主的“以病為效”的療效評價標準，并不適用于中醫臨床療效評價。因此，開展“以癥為效”的中醫臨床療效評價標準研究顯得十分必要。

2 提出“以癥為效”作為中醫臨床療效評價標準的理由

2.1 “以癥為病”是中醫識病之源

2.1.1 中醫“以癥為病”的根源來自其獨特的健康觀 “以癥為病”是中醫臨床的主要診斷依據。以《黃帝內經》為代表的中醫經典理論，注重“天人合一、道法自然”的基本理念，涵蓋了和諧健康觀、治療觀、人與外界適應能力觀及和諧社會觀[3]，包括人體臟腑、氣血、經絡和調，形神相和，陰平陽秘的整體觀和辨證論治理論，是體現中醫“以癥為病”健康觀的理論基礎。如《靈樞·口問》所載：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚猝恐，則血氣分離，陰陽破敗，經絡厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛氣稽留，經脈虛空，血氣不次，乃失其常。”就是中醫從繁雜的自然現象中，探求造成這種“病”癥根源與規律的體現[4]。在傳統中醫看來，癥（病癥、病征）就是“病”的標志性表象。治“病”的方法既可以對癥下藥，也可以辨證（癥）論治。因為相同的“病”在不同的人身上，會有不同的內在規律；而不同的“病”在同一個人身上，也可能表現為相同的發病機理。醫者從諸多的癥狀癥候之中，通過四診歸納總結，以中醫理論為依據，判斷出現這種“病”（癥）的原因和內在規律是什么（證），就能從根源上治療這種“病”（癥），即辨證（癥）論治。

從表面上看，傳統中醫由于受到古代技術水平的限制，診治“病”癥主要依靠醫生經驗，因而以為中醫僅僅是“經驗醫學”。而實際上，中醫通過望聞問切，“以癥為病，以癥（證）為治”，分析病因病機，采取對癥下藥和辨證（癥）論治的方法診治疾病，蘊含著中華文化與傳統中醫的大智慧[6]。中醫學依據天人合一、道法自然的核心理念，通過由表及里、取類比象、整體思考的辦法，來認識健康與疾病以及防病治病的具體體現[7]，是中醫學以其獨特的世界觀和健康觀在生命科學領域的實踐與探索，而并非只是簡單的“經驗醫學”。

2.1.2 中醫“以癥為病”具有強大的生命力 “癥”（病癥、病征）是患者對疾病的初步認識和直觀感受，是就醫的主要訴求，也是醫者最易得到的病情資料。因此，“以癥為病”一直為患者認可。“以癥為病”也是傳統中醫最為公認的識病方法?？v觀古今，從古代中醫最早的《五十二病方》《黃帝內經》等名著，到漢唐時代的《傷寒論》《千金方》，再到明清時代的《景岳全書》《臨證指南醫案》等，乃至當代中醫藥學校使用的教材，無一例外不是主要是“以癥為病”。例如“咳嗽”“腰痛”“淋證”等等。“以癥為病”除了以患者主觀感受到的不適癥狀或者是可以觀察到的癥候（征）異常為根據命名以外，中醫對“病”癥的定義還有另外的綜合認識或表達。例如《傷寒論》提出的“太陽病”“少陽病”“百合病”等，分析其中表述的內容，例如“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”等，本質上仍然還是“以癥為病”。

盡管中醫對“病”的命名有多種方法，但歷代中醫學者對于以癥為“病”的觀點基本一致，并且以此為基本概念，在病名與病情、病因、病機等方面逐漸深化，逐步完善中醫病名系統，形成獨特的防病治病論治體系。中醫的這種理念與理論體系并未因為年代久遠而退化，也不會因現代西醫的傳入和盛行而改變。時至今日，中醫教材使用的病名仍然沿用“以癥為病”。歷史事實證明，中醫學“以癥為病”具有強大的生命力。

2.2 “以癥（證）為治”是最具特色與優勢的中醫治療方法中醫治“病”就是治“癥”（病癥、病征）。其方法主要包括“對癥下藥”與“辨證（癥）論治”。對癥下藥是世界上所有傳統醫藥（包括中醫藥）的診療特征，包括秘方驗方、外治手法、一招靈等等，以此來消除或改善“病”癥，只是以中醫藥經驗最為豐富[8]?！氨孀C（癥）論治”實際上包括辨證論治與辨癥論治。這主要與傳統中醫對“癥”與“證”的文字表述區分尚需深入有關，且從臨床實際上看，“證”與“癥”的論治仍有區別。辨證論治主要依據病機分析，得出“表里寒熱虛實”或者“濕熱”“腎虛”“肝郁脾虛”等證候再立法處方治療，例如氣血兩虛用八珍湯、肝郁脾虛用逍遙散治療等等。辨癥論治則主要依據“病”癥特征立法治療。例如《傷寒論》中，針對“心下痞滿”一癥，若按之痛，按“結胸證”用陷胸湯治療；若按之不痛，則按“痞證”用三瀉心湯治療。又例如少陽病證“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，用小柴胡湯治療。但是后文又提出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，就是辨證（癥）論治的實例。《傷寒論》提出的論治方法經過長期大量的臨床實踐，證明只要辨證（癥）準確，都會有較好的臨床療效。后世歷代名醫都推崇培養中醫人才要熟讀經典，熟練運用經方，關鍵在于提示只要識癥辨證、把握中醫學有關癥（病）、理、法、治（內服、外治）的關鍵知識就能識病治病，而且歷代名中醫醫案幾乎都以辨證（癥）論治為主要亮點。因此可以證明，“以癥（證）為治”是中醫最具特色與優勢的治療方法。

2.3 “以癥為效”是中醫臨床療效評價的主要標準

2.3.1 消除或者減輕“病”癥一直是中醫是否有效的主要依據 中醫以消除或減輕“病”癥為療效標準，能夠被患者與社會認可[1]。即使是現代社會，患者因感覺痛苦不適或異常“病”癥就診，中醫“以癥為病”，針對腰痛、眩暈、咳嗽等各種“病”癥，采用內服、外治針灸、手法等治療手段，可以得到有效消除或減輕[2]，“以癥為效”經歷了數千年的臨床實踐與檢驗。

2.3.2 “以癥為效”才能真正承接“以癥為病”“以癥（證）為治”的中醫臨床特點，守正中醫 相對于現代西醫作為精準科學在醫學領域的典型代表而言，中醫學是復雜科學或模糊科學在醫學領域的佼佼者。中醫“以癥為病，以癥（證）為治”有數千年的歷史，其原理與法則從古至今[9]，一直沿用，未曾動搖。守正中醫，“以癥為效”，以此為起點開展中醫臨床療效評價研究，將使得中醫“以癥為病”的理論基礎及“以癥（證）為治”的特色優勢能夠得到客觀評價并加以發揚。

2.3.3 以現代西醫理論體系為基礎的臨床療效評價標準，并不完全適用于中醫臨床療效評價 中醫和西醫是兩個完全不同的醫學體系。由于中醫與西醫對“病”的定義不同，因此，各自對臨床療效的評價標準也肯定不會相同。西醫認為“癥”只是“病”的診斷依據之一，認為“癥”不是“病”；即使經過治療，消除或減輕了這些“病”癥，也不能成為是否有效的主要依據。就像診斷“病”一樣，西醫認為檢驗、檢查才是治“病”是否有效的主要標準。因此，目前以西醫理論體系為基礎的臨床療效評價標準不能完全適用于中醫臨床療效評價。

現代西醫提出的生活質量評分與“以癥為效”有類似之處，但是由于西醫和中醫從根源上對醫學與健康的認識不同，對“病”的定義不同，因此，生活質量評分也只能作為“以癥為效”之中可以參考的部分，而難以取代“以癥為效”的中醫臨床療效評價。

3 思考與展望

綜上所述，“以癥為效”的中醫臨床療效評價主要是基于中醫“以癥為病”“以癥（證）為治”的臨床實際而提出的學術探討。就像中醫臨床“以癥為病”一樣，“以癥為效”也不能涵蓋所有的中醫學內容。但是，中醫臨床療效評價確實有很多內容和問題值得深入研究，“以癥為病、以癥（證）為治、以癥（證）為效”應當是守正傳承中醫的原點，也應是中西醫結合與創新發展中國特色醫學的新起點。

“以癥為效”作為中醫臨床療效評價研究，首先要客觀面對中醫學的優勢與不足，就像正視現代西醫也有長短一樣，需要基于醫學發展歷史與臨床實際的角度進行思考。其次，中醫“以癥為病”的“癥”包括所有的病癥、病征等，遠非現行公布的各種生活質量評分內容所能涵蓋。此外，中醫臨床療效評價研究涉及的范圍與內容十分豐富，包括理論研究、臨床研究、標準研究等，并非可以在此粗略而論。但是可以展望，隨著以健康為目標的醫學不斷發展，現代醫學的臨床療效評價體系應當包括現代西醫臨床療效評價、中醫臨床療效評價以及社會學評價等內容，將會更加豐富與完整。通過開展“以癥為效”的中醫臨床療效評價研究，可以為發展中醫與開展中西醫結合提供新的思路與啟迪。