不同胸腔鏡手術切除方式治療肺部結節的臨床療效研究

葛明帥，陳延超

（句容市人民醫院胸外科，江蘇 鎮江 212400）

肺結節指通過胸部放射發現直徑＜3 cm 的實性或亞實性肺部陰影，有時只有一個出現，有時多發。對于肺部結節，臨床主張盡早進行手術治療，通過手術徹底切除病灶。胸腔鏡手術相比于開胸手術創傷小，具有安全性高、術后并發癥少、術后恢復好等特點，在肺部疾病的治療中得到了廣泛的應用。目前，肺葉切除是治療肺部結節的標準術式，但對于老年患者來說，不能耐受肺葉切除術，且對于分布于不同肺葉的原發病灶患者，行肺葉切除術也存在局限性[1]。有研究表明，亞肺葉切除術能夠保留更多的肺組織，有利于患者肺功能的恢復，遠期獲益與肺葉切除術相當[2]。鑒于此，本研究通過對比胸腔鏡下肺葉切除和亞肺葉切除治療肺部結節的臨床療效，為臨床研究提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年9 月至2022 年8 月句容市人民醫院收治的64 例肺部結節患者，參照隨機數字表法分為兩組，各32 例。對照組中男性19 例，女性13 例；年齡34～61 歲，平均（47.76±3.24）歲。研究組中男性20例，女性12 例；年齡35～62 歲，平均（48.42±3.58）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《肺結節診治中國專家共識（2018 年版）》[3]中肺部結節的診斷標準；影像學檢查表現為肺部結節直徑≤ 3 cm；無胸膜凹陷征。排除標準：合并精神及認知障礙；心、腦等合并嚴重疾病；手術不耐受；手術前有放療或化療史。研究經院內醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均采用胸腔鏡下手術，術前均常規進行檢查，監測患者各項生命體征。全身麻醉后，于患者雙腔氣管進行插管，輔助通氣，手術方法為對側通氣式三孔法手術，將患者患側上肢于托手架固定，于患者第7、8 根肋骨間隙中線作一切口，作為觀察孔，于第4、5 肋骨間隙作一切口，作為主操作孔，于第7、8 肋間肩胛線2 cm處作一切口，作為副操作孔，進行輔助性手柄操作。對照組患者進行肺葉切除術治療，使用胸腔鏡進行指導，探查結節情況，標記好后進行肺葉切除，較細的血管使用細線結扎，直線切割縫合器、白色釘倉處理肺組織，將切除組織送至檢驗科進行檢查，放置胸腔引流管，縫合切口，術后進行常規抗感染治療。研究組患者進行包括肺段切除術、肺楔形切除術的亞肺葉切除術治療。楔形切除術中，病灶深面緣肺組織使用血管鉗夾閉，靠攏血管鉗尖端，保持和病變部位的距離，楔形肺組織使用直線切割縫合器切除；肺段切除術中，術前根據CT 三維重建軟件確定靶段及靶段支氣管、動脈、段內及段間靜脈，分別予以離斷，保留段間靜脈，用改良膨脹萎陷法確定肺段間平面，直線切割縫合器離斷靶段肺組織；使用電切器將釘倉插入肺組織中，小心地旋轉和調整釘倉位置，確保正確固定肺葉，肺切緣無癌殘留，將標本從操作孔取出送檢，常規放置胸腔引流管引出胸腔內積氣、積血及積液，縫合切口，術后進行常規抗感染治療。所有患者出院后均隨訪6 個月。

1.3 指標觀察①手術指標。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、胸腔引流管留置時間、術后引流量及住院時間。②肺功能指標。對比術前及術后3 個月肺功能指標：使用肺功能測試系統（康爾福盛德國234 公司；型號：MzsterScreen）檢測，包括第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及每分鐘最大通氣量（MMV）。③生活質量。通過健康調查簡表（SF-36）[4]評估患者術前及術后1、3、6 個月生活質量，總分100 分，得分越高則患者生活質量越好。④預后情況。記錄術后隨訪期間患者心率失常、肺部感染、哮喘發作及支氣管胸膜漏等并發癥發生情況及復發情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0 統計學軟件分析本研究所有數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較相較于對照組，研究組患者術中出血量、術后引流量均顯著減少，手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術指標比較( ±s)

組別例數術中出血量(mL) 手術時間(min) 胸腔引流管留置時間(d) 術后引流量(mL)住院時間(d)對照組32142.33±10.12137.68±30.645.02±0.661 151.71±36.4410.64±3.26研究組3275.26±6.33122.25±24.514.59±0.51 981.77±24.68 6.13±2.06 t 值31.7852.2252.91621.8436.616 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者肺功能指標比較與術前比，術后3 個月兩組患者肺功能指標水平均顯著降低，但研究組降低幅度更小，研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MMV：每分鐘最大通氣量。

組別例數FEV1(L)FVC(L)MVV(L/min)術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月對照組322.05±0.461.63±0.42*2.25±0.641.78±0.05*95.31±0.2282.89±0.08*研究組322.03±0.231.87±0.12*2.33±0.471.92±0.03*95.27±0.2587.07±0.16*t 值0.2203.1080.57013.5820.679132.183 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者生活質量比較與術前比，術后1、3、6 個月兩組患者生活質量評分均逐漸升高，且術后研究組升高幅度更大，研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量比較( 分，±s )

表3 兩組患者生活質量比較( 分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1 個月比，#P＜0.05；與術后3 個月比，△P＜0.05。

組別 例數術前術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月對照組 3252.11±3.11 53.45±4.05 56.18±3.12*# 60.12±2.12*#△研究組 3252.32±3.09 58.34±3.17* 60.13±2.38*# 65.18±2.63*#△t 值0.2715.3785.6948.473 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者預后情況比較兩組術后并發癥總發生率相比，研究組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[ 例(%)]

3 討論

肺部結節大多數屬于良性，但是結節會不斷長大并發生惡變影響患者的身心健康和生活質量，也會給患者和家庭帶來很大的壓力，因此需要及時、積極地接受治療。目前多通過手術的方式進行結節切除，達到徹底治愈效果。肺葉切除術是胸腔鏡下治療肺結節的重要手術方法，雖然可以徹底地清除肺部的病灶，但是該手術方法需要切除過多的正常肺組織，不僅手術創傷大，疼痛感強烈，而且降低患者肺部功能，延長術后恢復時間，心肺功能低下患者不能耐受該手術方式[5]。

相較于肺葉切除術，胸腔鏡下亞肺葉切除術切除范圍較小，其包含解剖性肺段切除術和肺楔形切除術兩種，造成的創傷更小，對肺組織的牽拉小，可顯著縮短手術時間，術中出血量少，患者術后恢復更快[6]。本研究中，研究組患者術中出血量、術后引流量顯著少于對照組，手術時間、胸腔引流管留置時間、住院時間均顯著短于對照組，表明亞肺葉切除術能夠縮短手術時間，減少術中出血量，患者術后恢復快。

FEV1、FVC、MMV 是評價肺功能的常見指標，患者肺功能越差，指標水平越低。肺部結節對于其肺功能會造成一定的影響，在治療過程中，由于手術造成的創傷，會使得其肺功能在短時間內降低，但術后會隨著患者的恢復而逐漸提高。本研究中，術后3 個月研究組患者FEV1、FVC、MMV 水平均顯著高于對照組，術后1、3、6 個月研究組患者生活質量評分均顯著高于對照組，研究組術后并發癥總發生率更低，表明亞肺葉切除術對患者肺功能影響小，有利于患者術后恢復，術后并發癥少，能夠改善患者生活質量。分析其原因為，肺楔形切除術僅利用直線切割器直接切除腫瘤及周圍組織，不需對游離肺門動靜脈及支氣管進行解剖，操作簡單，能夠減小肺部的切除面積，同時盡可能地保護肺部的正常組織，減少對血管的損傷，因此術后并發癥少；肺段切除術雖然手術操作相對復雜，需要對肺門動靜脈及支氣管先進行離斷，再行超聲離斷，但肺段切除術可保留更多肺組織，減少對肺組織的損傷，因此肺部并發癥少，利于患者術后肺功能恢復，生存質量顯著提高[7-8]。

雖然胸腔鏡下亞肺葉切除術可以精確地切除病變部位，然而越小的病灶定位越困難，而病灶越大切除越難。另外病灶的位置、深度也會影響手術切除操作的難易程度，可能出現切除不徹底，致使疾病復發，患者需再次行手術治療[9]。本研究中，兩組患者復發率相比，差異無統計學意義，可能與本研究隨訪時間短有關，這也是本研究的不足之處。

肺段切除術和肺楔形切除術雖然對肺部結節具有較好的治療效果，可以較為精確地切除病變部位，但肺段切除術符合肺部解剖學特點，需要單獨處理肺段的動脈與靜脈，尤其是支氣管部分的動脈與靜脈，對其進行精確解剖和處理，手術操作難度大，對術者要求較高。術中對切除肺段邊界的確定是手術的關鍵，其手術難點在于肺段血管間的變異及段與段之間無明顯斷裂使得術中肺段區分相對困難。肺楔形切除不需區分肺段，是一種不符合肺部解剖學特點的手術，操作相對簡單，術中直接對病變部位進行楔形切除，但難以保證切緣陰性。當切除范圍較小時，可能無法達到根治肺結節的目的，當增加切除范圍時，則對肺組織的損傷加大，不利于患者術后肺功能的恢復[10]。所以，在采用胸腔鏡下亞肺葉切除術治療肺部疾病時，要對患者的手術適應證進行全面掌握，應該以病灶的大小、深度、實性成分比例等為依據，來制定手術方案。在肺楔形切除術中，要注意明確病變范圍、確定切線、準確切除病變，并盡量降低對殘存肺臟的損害。

綜上，相比于肺葉切除術，胸腔鏡手術下亞肺葉切除術能夠縮短手術時間，減少術中出血量，對患者肺功能影響較小，更有利于患者術后恢復，且術后并發癥少，能夠改善患者生活質量。但本研究隨訪時間相對較短，未來還需延長隨訪時間，進一步驗證不同手術的復發情況，以明確手術的應用價值。