小兒情志致喘的中醫藥治療研究進展

趙 穎，朱慧華

（1.上海市浦東新區惠南社區衛生服務中心中醫科，上海 201301；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院兒科，上海 200437）

在中醫學中對于情志病的論述頗多，情志致病是目前研究的熱點，但是對小兒情志病卻知之甚少，“惟較之成人，無七情六欲之傷，外不過六淫，內不過飲食、胎毒而已”。中醫學認為，情志所傷雖是疾病發生與發展的重要原因，但由于小兒懵懂無知，不易被情志所傷，然而在臨床實踐中發現情緒變化、精神緊張等是誘發兒童支氣管哮喘（簡稱哮喘）的重要因素之一[1]。小兒生理上表現為臟腑嬌嫩、形氣未充，又生機蓬勃，發育迅速，心理上表現為神氣怯弱、心神不足，是其情志發病的體質因素，在受刺激后情志波動遠較正常人顯著，更易發病，因此，心理因素在哮喘病中的作用近年來一直被強調[2-3]?；诖?，本文通過探究小兒哮喘的病因病機，分析總結臨床上中西醫針對小兒情志致喘展開的治療研究，拓展治療小兒哮喘的治療思路，為臨床治療小兒哮喘提供理論依據，現報道如下。

1 哮喘之定義

哮喘是一種由多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥疾病，臨床表現為反復發作性咳嗽、喘息伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，嚴重影響兒童的生長發育、生活及學習。第三次全國兒童哮喘流行病學調查中，全國城市兒童哮喘患病率達3.02%，與2000 年全國調查的結果比較，現患率、累計患病率均增加了50%以上，其中上海市哮喘兒童數量為全國之首[4]。哮喘在中醫學屬“哮證”“喘證”范疇，其發病既有外感，又有內傷，外感為外邪侵襲，感受風寒，邪襲于肺；或風熱外襲或寒邪入里化熱所致。內傷包括飲食不當，過食生冷、肥甘；情志所傷，憂思氣結或與郁怒傷肝等，恰如《素問·六節臟象論》謂：“肺者，氣之本，魄之處也”?！胺卧谥緸楸?，肺臟為嬌臟，易為外邪所侵襲，《靈樞·大惑論》所言：“上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛。虛則營衛留于下，久之不以時尚，故善忘也”。由于小兒肺常不足，加之外邪侵襲，肺失宣發肅降，氣機不暢，引動伏痰致使痰氣瘀互結，阻塞氣道，引起哮喘[5]。

2 情志病之內涵

情志是人體生理、心理活動對外界環境的不同反應，也是臟腑機能活動的表現形式之一。中醫學中情志主要包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動；七情分屬五臟，分別對應喜、怒、思、悲、恐為五志。情志泛指人的情緒、情感活動，是人的正常心理活動，貴乎中和，不可過極，過亢過衰便為情志病[6]。中醫學中很早就提到心理因素會在某種情況下引起某些疾病，但卻無“心身疾病”之稱[7]。宋代陳無擇的《三因極一病證方論》曰：“六淫，天之常氣，冒之則先從經絡流入，內合于臟腑為所外因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于形體，為內所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，及至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓縊溺，有背常理，為不內外因”。將病因歸為三類，六淫歸為外因，七情歸為內因，其余歸為不內外因，其中情志因素成為中醫病因學說的重要組成部分，也就成為諸多身心疾病發生與形成的重要原因[8]。

3 情志因素導致哮喘的中醫學機制

中醫學中，小兒的生理特點是“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，成人可以耐受的情志刺激，對小兒更容易產生影響，《溫病條辨·解兒難》曰：“小兒但無色欲耳，喜怒悲恐，較之成人更專且篤”，說明小兒在情感里較成人更加敏銳，更易受到情志影響，導致氣機不暢，臟腑失衡。在臟腑辨證中，情志因素又與肝密切相關，肝為魂之處，肝主疏泄和藏血，疏泄功能正常才能調暢氣機，使氣血調和，臟腑平衡[9]。故而情志致喘發作病機關鍵在于“肝失疏泄，上逆于肺”。

3.1 情志致病哮喘與氣機的關系七情過激而病，歸根結底因氣機失調而成?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸白笥艺?，陰陽道路也”，機體在正常狀態，肝、肺兩臟各司其職，全身氣機得以升降相宜，如果動態平衡被打破，肝氣過剩，肝木刑金，肺失肅降，致肺氣上逆。《素問·舉痛論》曰：“夫百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”，明確指出七情內傷（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），外感邪氣（寒、熱），勞逸失常，皆可導致氣機失調。氣機失調包括氣的運行失常，而氣的運行失常包括氣滯與氣逆，為誘發哮喘發作的危險因素之一。

3.2 情志致病哮喘與肝肺的關系“七情之病，必由肝起”，情志之患，肝臟首當其沖，小兒“肺常不足，肝常有余”的生理特點常導致肺金不足，肝木侮金，從而使肝失疏泄，肺氣痹阻，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘[10]。小兒情志致喘多先累及肝肺，肝、肺是與氣機關系最為密切的臟腑。協調氣機、調暢情志、氣血運行均有賴于肝之疏泄與肺之宣發肅降功能。肝的疏泄功能與肺的宣降功能正常，就表現為既不亢奮也不抑郁，小兒就能較好地協調自身的精神情志活動，表現為精神愉快、心情舒暢、思維靈敏。若肝、肺功能異常，則氣機不暢，易增加哮喘的發作頻率，而哮喘反復發作，機體出于自我保護心態，容易讓小兒出現自卑心理，而長期、反復的情志不舒，又易引發哮喘的發作，以此形成惡性循環[11]。從中醫理論來分析，哮喘與肝主情志、肺主肅降的理論密不可分。

4 情志致病哮喘的現代醫學認識

中醫學中所指情志因素，涵蓋了現代的社會心理與情緒因素，現代醫學也認識到遺傳因素、環境因素、體質因素、氣候因素、運動因素及各種精神與心理社會因素參與了哮喘的發病、發展、預后的全過程，但迄今對心理因素引起哮喘的機制尚不明確。SHIELDS 等[12]研究發現，情緒壓力與涉及炎癥有關的精神和身體健康問題都有著密切的關系，例如哮喘、心血管疾病和抑郁癥等疾病，心理壓力是一種眾所周知的炎癥細胞因子活性的誘因，情緒應激的誘導將會引發炎癥活動的增加，從而誘發哮喘或其他與炎癥相關的疾病。LOMPER 等[13]就關于哮喘與不良情緒（抑郁與焦慮）對相關生活質量的影響作出研究報道，發現在很多情況下，氣道阻塞事件是由不良情緒引起的，不良情緒持續作用下會使哮喘患者病情加重。焦慮、抑郁、悲傷、憤怒等緊張刺激的情志因素，家庭環境（家庭關系緊張），社會環境（學習壓力大）的改變常與哮喘發作有關。焦慮導致肝郁化火，臨床上因焦慮引起脫發癥狀的哮喘患兒較多。父母對哮喘患兒的過度保護與干涉，易讓患兒對父母產生過度依賴，形成偏內向性格，容易產生自卑心理，加之機體免疫功能下降，對外界敏感性增強，易誘發和加重哮喘，而哮喘發作時又可引發患兒的緊張和焦慮等情緒，如此惡性循環，使哮喘反復發作，纏綿不愈[14]。哮喘與心理因素關系已經得到大量的證實，各種不良情緒和心理問題會誘導哮喘的發生；而哮喘又會使患者產生各種不良情緒和心理問題。不良情緒刺激大腦皮層使其興奮，并傳至下丘腦引起迷走神經興奮，釋放乙酰膽堿，導致支氣管平滑肌收縮；同時中樞神經系統和免疫系統之間相互作用，釋放大量炎癥因子，從而誘發或加重哮喘[15]。

5 情志致病哮喘的治療

5.1 中醫藥治療情志致病哮喘

5.1.1 內治法 小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，哮喘患兒肺脾腎三臟功能失調，其為內因；外感六淫，飲食失節，情志不調及勞倦過度，其為外因。哮喘的發病是外因作用于內因的結果，發作時痰氣交阻氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，氣機升降不利，故而氣機不暢致氣逆是哮喘發病的中心環節[16]。此類患兒發病或加重又常與情志因素相關，如家長對子女過于溺愛或家長期望值過高；同時哮喘患兒的心理承受能力本就較正常兒童弱，從而使小兒情志抑郁。本病的關鍵病機在于異常的情志損傷肝、肺兩臟，使其正常的生理功能受損，使氣機不暢，上逆于肺，最終導致哮喘的發生，當以疏肝解郁、調暢氣機為小兒情志致喘的基本治療原則，在治療中適當配伍疏肝氣、暢情志之藥可使氣機暢通，更有利于肺的宣發肅降，從而可以達到解痙平喘的作用[17]。

徐麗等[18]指出肝失疏泄以致氣機上逆導致哮喘的理論早在《內經》中就已提出，認為情志失和則肝郁而不達，氣血失調，臟腑功能紊亂而產生各種心身疾患。肝失疏泄，郁而化火，灼傷肺金，肺葉嬌嫩畏火，肺失清肅，致氣機上逆，引發哮喘。故而在臨床治療中，應疏理氣機，調暢情志，平息肝風，可適當運用疏肝養肝之品。勞慧敏等[19]從肝、肺相干角度出發，認為病機關鍵為肝肺相干，肝逆犯肺，觀察平肝清肺顆粒（桑白皮、牡丹皮、鉤藤、柴胡等）加減治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床療效及對肺功能、外周血嗜酸性粒細胞（EOS）、血清總免疫球蛋白E（IgE）的影響，結果顯示，平肝清肺顆粒加減對小兒咳嗽變異性哮喘有顯著的臨床療效，可有效改善肺通氣功能，降低患兒外周血EOS 與血清總IgE 水平。華美英[20]通過對25例咳嗽變異性哮喘患兒采用平肝清肺顆粒加減治療，其中鉤藤解痙平喘、平肝熄風，能改善末梢循環，緩解支氣管痙攣；柴胡疏肝理氣，具有抗菌、抗病毒功效，結果表明，使用平肝清肺顆粒治療的哮喘患兒癥狀改善時間與住院總耗時較短，臨床療效顯著。周倩倩等[21]總結崔霞教授治療兒童支氣管哮喘的經驗，認為哮喘患兒的發病多與寒、痰、瘀、虛等病理因素密切相關，同時易受情志因素而誘發，治療時可予四逆散酌加郁金等疏肝理氣藥，使肝氣得升，肺氣得降，調暢全身氣機升降功能，陰陽調和，咳喘自止。同時強調精神調護的必要性，需適當進行心理干預。馮斌等[22]總結史紀教授治療小兒哮喘的“肺病治肝”理論，結合患兒多易情緒激動，活動過多，發作多因情緒激動而誘發，認為其病機關鍵是肝郁，肝氣郁滯、肝火上炎、肝郁血瘀、肝肺陰虛皆可反侮肺金，導致哮喘發作，故而提出從肝論治，用藥多用疏肝、平肝、柔肝之品。沈毅韻等[23]運用疏肝平喘方（炙麻黃、柴胡、白芍、苦杏仁等）治療小兒咳嗽變異性哮喘44 例，該方立足于哮喘發病之本，伏痰血瘀，宣肺降氣以定喘，同時加上柴胡、白芍以疏肝理氣，結果表明，疏肝平喘方療效顯著，能減輕患兒咳嗽癥狀、改善中醫證候、抑制氣道炎癥。

5.1.2 外治法 與中醫內治法相比，外治法治療小兒情志致喘，也是在中醫基礎理論的指導下發展起來的，如情勝療法就是根據中醫藏象學說五行生克的理論來治療疾病的，此外，推拿治療、針灸治療、穴位敷貼及耳穴壓丸等中醫外治法，可以通過刺激局部免疫器官，引起免疫應答反應，通過神經和體液免疫調整肺部以及全身內在的免疫狀態，從而增強機體的免疫能力，減輕哮喘的臨床癥狀和減少發作頻率[24]。

李慧玲[25]觀察冬病夏治穴位貼敷聯合情志干預對42例哮喘患兒的臨床療效，給予哮喘患兒陪伴，避免患兒過度集中注意力在癥狀上，研究結果顯示，情志干預可減少患兒思慮氣結，令其振作精神、精神豁達，減少陌生、恐懼感，治療依從性明顯增高；冬病夏治穴位貼敷選取膻中穴、天突穴、定喘穴、風門穴、肺俞穴、膈俞穴，小兒腠理疏松，貼敷藥物易于被吸收，致病邪氣受到壓制，兩者聯合可降低哮喘發作次數、減弱伴隨癥狀。馮嘉欣等[26]認為心主神明，主統領五臟六腑，各臟腑之疾是心神不調之表現，而心神不寧又可加重哮喘之癥，治療上以固本培元、養心安神、形神共治、肺脾腎同調為主。選用肺俞、心俞、膏肓俞、關元、膻中等穴，以溫針灸為療法，結合針與灸的優勢，針偏瀉，灸偏補，具有溫通及溫補雙重功效，說明在培元養心理論指導下的溫針灸療法可以有效地改善哮喘患者的癥狀，緩解焦慮情緒，降低復發，遠期療效顯著。文培培等[27]報道，哮喘患者出現情緒因素主要是氣機紊亂，人身精氣不得上輸營養腦腑，腦神失養所致。通過針刺以背部肺俞，大椎，定喘為主，加用百會、印堂、神門、內關、三陰交等穴調神解郁，可調節哮喘患者大腦皮層的活動，調節腎上腺素、去甲腎上腺素及尿液中3-甲氧-4-羥苯乙二醇等單胺類神經遞質水平，從而緩解患者的哮喘與伴發的異常情緒。車志翎[28]運用耳穴貼壓聯合穴位按摩的方式對53 例哮病緩解期患者進行治療，結果表明耳穴貼壓聯合穴位按摩有利于改善哮病患者的臨床癥狀和生活質量，提高肺功能水平，緩解負性情緒。其作用機制可能是對患者肺俞穴、定喘穴等穴位進行推、揉、按，通過經絡的介導作用調節機體的臟腑功能，平衡臟腑陰陽，有助于控制患者哮喘臨床癥狀；同時按壓耳部的腎上腺穴和神門穴能使患者的興奮與抑制達到平衡，起到疏通經絡、緩解焦慮抑郁情緒的作用。

5.2 現代醫學治療情志致病哮喘任何軀體疾病都可引起患者一定程度的心理反應，哮喘屬于典型的心身疾病。情緒障礙會使小兒機體免疫功能下降，對外界敏感性增強，誘發哮喘發作，同時，哮喘發作時又會使患兒出現緊張、焦慮等負面情緒，因此，在治療上應加大力度采取精神、心理治療或心理輔導等，可以有效提高生活質量。尤曉丹[29]通過對40 例學齡期哮喘患兒進行心理行為干預，包括行為訓練、放松訓練、運動訓練等，研究結果顯示，心理行為干預在學齡期哮喘患兒治療中，能夠提高患兒治療依從性，有效改善患兒肺功能。周暉等[30]通過以情景游戲模式干預哮喘患兒，提高了患兒的治療依從性，緩解患兒緊張、焦慮、恐懼等心理狀況，改善了患兒哮喘癥狀，提高了患兒對哮喘的控制能力，促進了患兒身心健康發展。

6 小結與展望

本文從“情志致喘”的角度對小兒哮喘的病機進行了初步探討，目前認為哮喘的發病機制極為復雜，是環境因素、遺傳因素、運動因素、體質因素、飲食因素及情志因素等各種因素互相影響的結果，在臨床上對哮喘病因的尋找中往往會忽視情志因素的影響，故而在治療上療效不理想或病程纏綿。

西醫治療哮喘多以糖皮質激素為首選藥物，輔以解痙平喘，而治療方式多以霧化、靜脈輸液或口服藥物，均一定程度上會引起患兒的哭鬧、緊張及抵觸等，導致患兒不配合治療，甚至中斷治療，從而影響治療效果，且同時帶來諸多的不良反應。無論是在哮喘還是情志病治療中，中醫藥治療均有多種方式與途徑，成本低，不良反應相對較少，患兒容易接受。所謂“善醫者先醫其心，而后醫其身，而后醫其未病”，重視對哮喘患兒情緒心理狀態的調節與干預，醫護人員與患兒父母要有良好的配合，正確對待患兒的病癥，給予恰當的關懷和鼓勵，幫助患兒正確地調節自己的心態與行為，減少患兒的抵觸情緒，使患兒減少哭鬧、緊張，可以減輕對呼吸道的刺激及患兒的不適感，能有效提高患兒治療的依從性，在溝通過程中以鼓勵的方式增強患兒自己對治療疾病的信心，促進患兒心理發育。

本文通過總結現階段中醫內治法、中醫外治法及現代醫學有關小兒情志致喘的治療研究進展，以期在今后的臨床研究中，可以發揮中醫辨證論治的優勢，更加深入地探討中醫藥的作用機制，拓展小兒情志致喘的中醫思維與治療新思路。