下肢神經阻滯復合喉罩全身麻醉在老年全膝關節置換術中的臨床麻醉效果

彭 凡 ，周宏坤，楊 軍

（長江航運總醫院麻醉科，湖北 武漢 430015）

退行性骨關節病、膝關節骨性關節炎等疾病嚴重影響老年患者的生活質量，常需應用全膝關節置換術治療，以恢復患者關節功能，減輕患者疼痛。但老年患者身體機能會出現一定程度的下降，常合并各種基礎疾病，對麻醉的耐受力不如年輕群體，圍術期麻醉的風險更大。因此老年患者在行全膝關節置換術時應選擇合適的麻醉方案，從而保證老年患者的安全。目前常用的麻醉方式中，氣管插管靜吸復合全身麻醉（簡稱全麻）雖然可以起到麻醉的作用，保證手術正常進行，但是氣管插管過程中患者會受到明顯的刺激，尤其是插管、拔管時刺激更加明顯，容易增加手術風險[1]。下肢神經阻滯僅阻滯單側神經干，對呼吸循環影響小，并具有較好的麻醉效果，在下肢手術中應用廣泛，喉罩本身具備面罩、氣管插管兩種模式的優勢，對于患者血液動力學影響也相對較小，考慮到老年群體的低耐受性，下肢神經阻滯復合喉罩全麻更加適合老年患者，能夠減少對老年患者的機械性刺激，患者更易耐受[2]。基于此，本研究旨在探討下肢神經阻滯復合喉罩全麻在老年患者全膝關節置換術治療期間應用的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年4 月至2023 年4 月于長江航運總醫院接受全膝關節置換術的94 例老年患者的臨床資料，按照麻醉方法不同分為A 組（47 例）和B 組（47 例）。A 組患者中男性26 例，女性21 例；年齡61～83 歲，平均（68.96±4.68）歲。B 組患者中男性27 例，女性20 例；年齡62～84 歲，平均（69.23±4.48）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《骨科手術入路解剖學》[3]中全膝關節置換術手術指征；美國麻醉師協會（ASA）分級[4]Ⅰ ～ Ⅲ級；BMI 在30 kg/m2以內；首次接受全膝關節置換術治療。排除標準：肝、腎功能損傷；凝血功能障礙；中樞神經系統疾病導致的下肢感覺、運動異常。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法A 組患者采用氣管插管靜吸復合全麻：患者進入手術室后，進行常規外周靜脈開放處理，隨后為患者靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961，規格：500 mL）500 mL，并對患者的生命體征進行監測。隨后為患者開展氣管插管靜吸復合麻醉。在麻醉誘導開展期間，靜脈注射異丙酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843，規格：10 mL∶100 mg）1.0～2.0 mg/kg 體質量、咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL∶2 mg）0.3 mg/kg 體質量，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）2～4 μg/kg 體質量、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg]0.1～0.2 mg/kg 體質量、注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，規格：4 mg）1.0 mg/kg 體質量。完成氣管插管后，為患者開展機械通氣時，通過雙水平無創呼吸機[瑞思邁（北京）貿易有限公司，型號：VPAPIII ST-A]將潮氣量維持在6～8 mL/kg 體質量，并將通氣頻率控制在10～12 次/min，進入麻醉維持期之后，為患者提供1%～3% 吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）吸入，同時開展丙泊酚靜脈注射，用藥量控制在2～6 mg/（kg·h）。此過程中需要對患者實際情況進行密切觀察，并針對性注射芬太尼。

B 組患者采用下肢神經阻滯復合喉罩全麻：為患者開展腰叢神經阻滯期間，引導患者患側向上并側臥，在確定L3～4間隙旁4 cm 位置之后，標記穿刺點，進行消毒，使用超聲診斷系統（西門子醫療系統有限公司；型號：ACUSON S2000），在超聲引導下進針，針尖緊靠探頭進針，在回抽無血的情況下，為患者注射5 mL 的1%的鹽酸利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規格：5 mL ∶0.1 g）+0.25%鹽酸布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022106，規格：5 mL ∶25 mg）混合液（每1 mL 混合液中鹽酸利多卡因與鹽酸布比卡因含有比例為10 ∶3.75，配置方式為取10 mL 鹽酸利多卡因注射液+15 mL 鹽酸布比卡因注射液混合而成），注射后觀察5 min，確保患者無不良反應的情況下，再次注射20 mL 混合液。注射完成后，使用超聲診斷系統繼續定位患者髂骨后上棘連線中點、髂骨后上棘連線內側下緣1/2 位置、股骨大轉子位置分別注射混合液5～10 mL。在確認患者神經阻滯成功之后，于20 min 后為患者注射丙泊酚1.5 mg/kg體質量和芬太尼1.0 μg/kg體質量，隨后置入喉罩（選用3 號喉罩導氣管），呼吸機呼吸頻率調整為12 次/min，并吸入七氟烷[劑量維持最低肺泡有效濃度（MAC）值在1.0%～2.5%]。手術治療期間需要結合患者情況來對藥物進行追加使用，使患者的腦電雙頻指數（BIS）穩定在40～49。所有患者術畢完全清醒后拔除氣管導管或取出喉罩。

1.3 觀察指標①麻醉效果。術中患者血流動力學指標穩定，術中安靜，無肢體活動的情況判定為顯效；術中患者血流動力學平穩波動但不影響手術，患者面部有痛苦表情，小幅度肢體活動的情況判定為有效；術中患者血流動力學劇烈波動影響手術，面部表情痛苦，機體活動大的情況判定為無效[5]，總有效率=顯效率+有效率。②血流動力學指標。在患者麻醉前（T1）、氣管插管或喉罩插入即刻（T2）、手術切皮（T3）、屈膝剝離骨膜（T4）、拔氣管導管或取出喉罩即刻（T5）等相應時間通過心電監護儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：G30）對心率（HR）和平均動脈壓（MAP）水平進行監測。③炎癥反應。分別在T1時及術后1、7 d 抽取患者靜脈血3 mL，進行離心處理（3 500 r/min，10 min）分離血清，通過酶聯免疫吸附法對血清白細胞介素-6（IL-6）水平進行測定。④不良反應。觀察兩組患者高血壓、低血壓、呼吸抑制、心動過緩等發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較B 組患者的麻醉總有效率高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動力學比較與T1時比，T2～T5時兩組患者MAP 及A 組患者HR 均先升后降再升，且各時間點B 組均低于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），與T1時比，T2～T4時B 組患者HR 無明顯波動，組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學比較(±s)

注：與T1 時比，*P＜0.05；與T2 時比，#P＜0.05；與T3 時比，△P＜0.05；與T4 時比，▲P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數MAP(mmHg)T1T2T3T4T5 A 組4789.62±12.24 97.23±13.32*101.51±11.23*97.51±13.12*103.73±13.14*#▲B 組4787.33±12.1390.13±11.26 97.18±9.39*# 90.35±11.55△ 97.12±12.65*#▲t 值0.9112.7912.0282.8082.484 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數HR(次/min)T1T2T3T4T5 A 組4781.70±11.30 91.00±10.50*88.20±8.20* 89.40±11.10* 91.10±11.10*B 組4780.00±12.3081.00±10.20 79.30±11.2082.60±9.30 87.20±7.30*#△▲t 值0.6984.6834.3963.2192.013 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子比較與T1時比，術后1、7 d 兩組患者血清IL-6 水平均先升高后降低，且B 組患者術后1、7 d 血清IL-6 水平均顯著低于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)

表3 兩組患者炎癥因子比較(ng/L，±s)

注：與T1 時比，*P＜0.05；與術后1 d 比，□P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6。

組別例數IL-6 T1術后1 d術后7 d A 組4748.63±12.4374.25±8.01* 56.34±7.22*□B 組4749.57±11.2765.72±9.08*50.26±9.17□t 值0.3844.8303.571 P 值＞0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較B 組患者不良反應總發生率低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

行全膝關節置換術可有效提高膝關節病變患者的關節運動功能與生活質量，然而該手術會給患者機體造成較大創傷，術后產生劇烈疼痛。由于老年患者心肺功能相對較差，針對手術麻醉的應激耐受性顯著降低，具有較高的麻醉風險，因此積極探尋一種有效的麻醉方式具有十分重要的意義。臨床常采用氣管插管全身麻醉進行全膝關節置換術，但有研究表明，氣管插管全身麻醉對老年患者術中血流動力學影響較大，可能發生嚴重呼吸系統并發癥或惡性心血管不良事件，尤其是對術前合并心、肺疾病的患者影響較為明顯[6]。

神經阻滯麻醉通過將麻醉藥物注射到外周神經干附近，阻斷神經沖動的傳導，可以讓患者神經支配區域中的感覺神經及運動神經功能暫停工作，具有較好的安全性和穩定性[7]。在為患者開展下肢神經阻滯麻醉的情況下，可以通過超聲引導，對患者神經位置及局部麻醉（簡稱局麻）藥物擴散范圍進行精準確認，注射局麻藥物至神經表面與深面，可暫時實現對下肢神經傳導功能的阻滯，以此來保證對該神經所支配的區域產生麻醉效果，同時降低麻醉藥物使用量[8]。但下肢神經阻滯麻醉亦具有阻滯不夠充分的缺點，聯合應用喉罩全麻處理方式可以有效彌補這一不足；喉罩全麻不但具有全身麻醉的優勢，同時能夠對部分氣管導管功能加以取代，給患者氣管造成的刺激較小，不會導致氣管黏膜受到損傷，能夠減輕患者痛苦[9]。本研究結果顯示，B組患者的麻醉總有效率高于A組，表明相較于氣管插管靜吸復合全麻，下肢神經阻滯復合喉罩全麻的麻醉效果更好。

全膝關節置換術手術患者年齡較大，身體機能衰退，藥物代謝較慢，手術創傷和麻醉時容易造成血流動力學波動。氣管插管靜吸復合全麻由于未實施神經阻滯，傳入神經傳遞的疼痛信號未被阻斷，隨著手術刺激強度的變化，血流動力學也出現了較大波動[10]。而下肢神經阻滯能夠將麻醉藥物準確注入麻醉區域，對患者患側膝關節大部分神經進行阻滯，減輕疼痛刺激，同時對全身干擾較小，對于患者機體的循環和心肺功能也不會產生劇烈影響，有助于穩定患者機體血流動力學，保持各相關生命體征的平穩，同時喉罩全麻對于患者咽喉部位的刺激也相對更小，因此患者血流動力學指標影響相對較小[11]。本研究結果顯示，T2～T5時B 組患者MAP、HR 水平變化幅度低于A 組，表明相較于氣管插管靜吸復合全麻，下肢神經阻滯復合喉罩全麻的麻醉效果更好，能夠穩定患者血流動力學。

全膝關節置換術手術操作復雜，創傷較大，患者圍手術期易發生應激反應，IL-6 是炎癥反應的關鍵因子，其濃度與組織損傷程度及應激創傷程度呈正相關。本研究結果顯示，與T1時比，術后1、7 d 兩組患者血清IL-6 水平均先升高后降低，B 組患者術后1、7 d 血清IL-6 水平均顯著低于A 組，表明相較于氣管插管靜吸復合全麻，下肢神經阻滯復合喉罩全麻能夠減輕手術應激創傷。分析其原因為，下肢神經阻滯可利用對外周神經的阻斷作用，促使傷害性信號傳入至中樞，形成對神經內分泌應激反應的有效抑制，進而有效緩解患者的炎癥反應[12]。

此外，本研究中，B 組患者不良反應總發生率低于A組，表明相較于氣管插管靜吸復合全麻，下肢神經阻滯復合喉罩全麻能夠減少不良反應的發生。分析其原因為，超聲引導下行下肢神經阻滯麻醉可較為清晰地觀察到神經位置及其局麻藥物相應的擴散范圍，定位更為準確，保證麻醉效果的同時可有效減少麻醉藥物的實際應用量，患者術后不良反應發生情況相對較少；且相較于氣管插管全麻而言，喉罩給患者咽喉部造成的刺激相對較小，不但可以滿足患者手術的需求，且給患者機體造成的影響較小，有助于患者術后恢復[13]。

綜上，在老年患者接受全膝關節置換術治療的過程中，相較于氣管插管靜吸復合全麻，下肢神經阻滯復合喉罩全麻的麻醉效果更好，能夠穩定患者血流動力學，能夠減輕炎癥反應，不良反應少，安全性較高，值得臨床應用。