心臟評(píng)分法、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分及外周血紅細(xì)胞分布寬度對(duì)急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

林文佳 ，周健東，楊春蘭

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心，廣東 湛江 524001）

胸痛是臨床上的常見(jiàn)癥狀，凡是發(fā)生在頸部以下、肋骨下緣以上的疼痛均被認(rèn)為是胸痛，臨床引發(fā)胸痛的原因復(fù)雜多樣，多是由于胸部疾病所導(dǎo)致，如冠心病、肺栓塞、氣胸以及胸膜炎等，且經(jīng)臨床調(diào)查，以急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome, ACS）引發(fā)致死性胸痛的占比最高，因此目前對(duì)急診胸痛患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要集中于ACS 的評(píng)價(jià)上，但存在內(nèi)容不全面、缺乏針對(duì)性等不足，如何迅速、準(zhǔn)確地診斷并鑒別ACS 及其他致死性胸痛的病因，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，一直是臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。胸痛持續(xù)時(shí)間、部位及胸痛性質(zhì)與病情危重程度具有密切關(guān)系，且疼痛程度能夠預(yù)測(cè)患者轉(zhuǎn)歸，是提高分診質(zhì)量的重要指標(biāo)，因此，早期對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，根據(jù)不同分層采取不同處理方案，選擇準(zhǔn)確度與靈敏度較好的評(píng)價(jià)方法尤為重要。心臟評(píng)分法（HEART）評(píng)分的數(shù)據(jù)構(gòu)成來(lái)源于荷蘭4 所醫(yī)院共2 161 例急性胸痛患者的回顧性多中心的研究，是首次以急診室胸痛患者為研究對(duì)象的危險(xiǎn)評(píng)分，此評(píng)分最大的優(yōu)勢(shì)在于將病史納入評(píng)估，考慮范圍內(nèi)包含典型的ACS 癥狀，更符合胸痛患者的早期危險(xiǎn)分層流程[2]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分包含年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心電圖ST 段變化、心功能Killip 分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌損傷標(biāo)志物升高共8 項(xiàng)指標(biāo)，建立在100 余項(xiàng)研究的基礎(chǔ)之上，且受試者均來(lái)源于臨床注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，能夠有效代表臨床實(shí)際的患者特征，是ACS 患者危險(xiǎn)分層的最佳方法之一[3]。外周血紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是臨床反映紅細(xì)胞大小均一程度的客觀指標(biāo)，臨床通常用于診斷和鑒別貧血相關(guān)疾病，主要用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來(lái)表示，ACS作為一組由心肌缺血所引起的臨床綜合征，臨床研究認(rèn)為，外周血RDW 與缺血性疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后均有密切關(guān)聯(lián)[4]。目前國(guó)內(nèi)多以HEART、GRACE 評(píng)分對(duì)胸痛患者是否發(fā)生心血管不良事件進(jìn)行評(píng)估，但關(guān)于HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 對(duì)其評(píng)估效果對(duì)比的相關(guān)報(bào)道較少，因此開(kāi)展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年10 月至2019 年11月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的80 例急診胸痛患者的臨床資料，按隨訪3 個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生重大心血管不良事件將患者分為發(fā)生組（20 例）與未發(fā)生組（60 例），未發(fā)生組患者中男性40 例，女性20 例；年齡37～87 歲，平均（58.25±5.41）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均（24.52±2.41） kg/m2。發(fā)生組患者中男性13 例，女性7 例；年齡36～85 歲，平均（58.11±4.27）歲；BMI 21～29 kg/m2，平均（24.63±2.55） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；因急性胸痛（胸部疼痛、胸部不適、壓迫感或壓榨感等）于院內(nèi)就診；非創(chuàng)傷性胸痛；年齡18～85 歲；從發(fā)病至入院時(shí)間大于2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)體內(nèi)裝有起搏器；臨床資料不全；存在猝死表現(xiàn)；合并有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①入院后24 h 內(nèi)，對(duì)所有患者進(jìn)行HERAT 評(píng)分評(píng)估，HERAT 評(píng)分包含病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白Ⅰ共5 項(xiàng)，各項(xiàng)按3 級(jí)評(píng)分法分別計(jì)0、1、2 分，滿(mǎn)分0～10 分，得分越高，發(fā)生重大心血管不良事件的危險(xiǎn)性越高，其中≤ 3 分為低危，4～6分為中危； ≥ 7 分為高危[6]。②GRACE 評(píng)分包括年齡（0～100 分）、心率（0～46 分）、收縮壓（0～58 分）、血肌酐（1～28 分）、 心功能Killip 分級(jí)（0～59 分）、心肌損傷標(biāo)志物升高（14 分）、心電圖ST 段變化（28 分）、入院時(shí)心臟驟停（39 分）等8 項(xiàng)指標(biāo)，得分越高，發(fā)生重大心血管不良事件的危險(xiǎn)性越高，最高分372 分，其中≤ 108分低危，109～139 分為中危，≥ 140 分為高危[7]。③采集所有患者入院時(shí)外周靜脈血5 mL，以全自動(dòng)血液分析儀（深圳市盛信康科技有限公司，型號(hào)：SK9000）檢測(cè)外周血RDW 值。

1.3 觀察指標(biāo)①將80 例入組患者分別按HEART、GRACE 評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低、中、高危組，統(tǒng)計(jì)各組患者隨訪3 個(gè)月內(nèi)重大心血管不良事件發(fā)生率，其中重大心血管不良事件包括全因死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建等。②比較發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART 評(píng)分、GRACE 評(píng)分、外周血RDW。③采用ROC 曲線(xiàn)評(píng)估HEART 評(píng)分、GRACE 評(píng)分、外周血RDW 對(duì)急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，若符合正態(tài)分布則組間比較行t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用ROC曲線(xiàn)評(píng)估HEART 評(píng)分、GRACE 評(píng)分、外周血RDW 對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重大心血管不良事件發(fā)生率隨訪3 個(gè)月內(nèi)，按HEART、GRACE 評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，3 組患者全因死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組重大心血管不良事件發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 比較發(fā)生組HEART、GRACE 評(píng)分均顯著高于未發(fā)生組；外周血RDW 顯著寬于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 比較( ±s)

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 比較( ±s)

注：RDW：紅細(xì)胞分布寬度。

組別例數(shù) HEART 評(píng)分( 分 ) GRACE 評(píng)分( 分 ) 外周血RDW未發(fā)生組604.58±1.32118.12±32.410.12±0.01發(fā)生組205.28±1.40155.92±29.610.15±0.02 t 值2.0234.6128.832 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 對(duì)急診胸痛患者的預(yù)后價(jià)值以未發(fā)生組為陰性，發(fā)生組為陽(yáng)性，通過(guò)Medcalc 軟件繪制ROC 曲線(xiàn)對(duì)各評(píng)分指標(biāo)診斷急診胸痛患者預(yù)后價(jià)值的曲線(xiàn)下面積值（AUC）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，外周血RDW＞HEART 評(píng)分＞GRACE 評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3、圖1。

圖1 HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 診斷急診胸痛患者預(yù)后的ROC 曲線(xiàn)

表3 HEART、GRACE 評(píng)分及外周血RDW 對(duì)急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

胸痛是一種常見(jiàn)且能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，且危險(xiǎn)性胸痛一旦漏診或誤診即會(huì)對(duì)患者的身體及生命造成嚴(yán)重?fù)p害。ACS 是一組由冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛引發(fā)血栓形成所導(dǎo)致的急性心肌缺血所引起的臨床綜合征，其主要癥狀為胸痛，ACS 也是急診胸痛中可能發(fā)生的會(huì)對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅的致命性疾病中占比最高的一類(lèi)疾病。如何在避免過(guò)度檢查的同時(shí)最大限度地避免漏診，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)急診胸痛患者病情進(jìn)行評(píng)估與危險(xiǎn)分層，在盡可能保證患者生命安全的同時(shí)，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，仍舊是臨床診斷所面對(duì)的難題之一。

HEART 評(píng)分是一種通過(guò)對(duì)不同獨(dú)立危險(xiǎn)內(nèi)容對(duì)胸痛患者短時(shí)間評(píng)估的方式，使用時(shí)簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確，既能夠識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者讓其早期安全出院，也能發(fā)現(xiàn)潛在高風(fēng)險(xiǎn)患者以便于得到早期介入治療，較適用于急診胸痛患者的快速鑒別診斷[8]；GRACE 評(píng)分是診斷已確診為ACS 進(jìn)行危險(xiǎn)分層而設(shè)計(jì)的評(píng)分，最初由Granger 于2003 年基于目前全球最大的前瞻性多國(guó)多中心注冊(cè)研究全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究所制定，是國(guó)際指南中推薦作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院及出院時(shí)的主要評(píng)分工具之一[9]；紅細(xì)胞是人體血液中數(shù)量最多的血細(xì)胞，擁有可塑變形性、懸浮穩(wěn)定性、滲透脆性等特征，而RDW 能夠反映人體血液中紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，是血液常規(guī)中常見(jiàn)檢查，以往用于貧血類(lèi)型的區(qū)分，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，其與心血管疾病關(guān)系密切，或可作為心血管疾病的預(yù)測(cè)與預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，與未發(fā)生組比，發(fā)生組患者HEART、GRACE 評(píng)分均顯著升高；RDW 顯著寬于未發(fā)生組，表明三者均與急診胸痛患者可能發(fā)生重大心血管不良事件密切相關(guān)。

為進(jìn)一步確定HEART、GRACE 評(píng)分及RDW 對(duì)急診胸痛患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)三者進(jìn)一步進(jìn)行ROC 曲線(xiàn)繪制并進(jìn)行對(duì)比，其研究結(jié)果顯示，HEART、GRACE評(píng)分及RDW 對(duì)急診胸痛患者預(yù)后診斷的敏感度、特異度分別為55.00%、90.00%，55.00%、70.00%，90.00%、90.00%；且RDW 的AUC 最大，其次為HEART 評(píng)分，且兩兩相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能在于，重大心血管不良事件通常會(huì)導(dǎo)致局部或全身的炎癥反應(yīng)，而炎癥因子對(duì)于干擾素的作用會(huì)導(dǎo)致骨髓造血功能下降，以至于紅細(xì)胞成熟出現(xiàn)障礙，異質(zhì)性增加，且炎癥與應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)人體鐵代謝造成一定影響，以致血清鐵、鐵轉(zhuǎn)蛋白水平下降，呈現(xiàn)缺鐵性貧血，兩者均會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞體積均一性出現(xiàn)差異，RDW 增高；另一方面重大不良心血管事件會(huì)導(dǎo)致血管神經(jīng)激素出現(xiàn)波動(dòng)，以致促紅細(xì)胞生成素水平升高，紅細(xì)胞生成加速下會(huì)導(dǎo)致大量未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入外周循環(huán)，使得紅細(xì)胞體積均一性出現(xiàn)差異所致，因此RDW 對(duì)急診胸痛患者的預(yù)后診斷具有較好的敏感度、特異度[11]。而HEART 評(píng)分相較于GRACE 評(píng)分對(duì)于急診胸痛患者預(yù)后的診斷價(jià)值較高，可能是由于，GRACE 評(píng)分是針對(duì)已明確診斷的ACS 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層；而HEART評(píng)分是針對(duì)更為廣泛的胸痛，只包含就診時(shí)的數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)僅僅限于1 h 內(nèi)，評(píng)估指標(biāo)更具有針對(duì)性，能夠?qū)τ绊懠痹\胸痛患者預(yù)后不同獨(dú)立危險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而能夠快速有效地傳達(dá)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)相關(guān)人員進(jìn)行快速分診及針對(duì)性干預(yù)，因此HEART 評(píng)分對(duì)急診胸痛患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)于GRACE 評(píng)分更高。但本次研究中，隨訪3 個(gè)月內(nèi)，按HEART、GRACE 評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，3 組患者全因死亡、心肌梗死、緊急血運(yùn)重建發(fā)生率對(duì)比，并無(wú)明顯差異，推測(cè)可能是與本次試驗(yàn)收錄研究樣本較少有關(guān)，因此推薦臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上，HEART 評(píng)分、GRACE 評(píng)分均可對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，且HEART 評(píng)分、GRACE 評(píng)分、外周血RDW 均可作為急診胸痛患者發(fā)生重大心血管不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且其中外周血RDW 的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)最佳，可為急診胸痛患者的病情診斷及預(yù)后評(píng)估起到一定的參考價(jià)值；但本試驗(yàn)尚存在諸多不足，如研究中心單一、缺乏長(zhǎng)期隨訪等，以期其他學(xué)者進(jìn)一步開(kāi)展多中心的長(zhǎng)期隨訪研究，以佐證本次研究結(jié)論。