結腸支架聯合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌手術效果及中長期預后的觀察評價

傅文龍，高鷹，路春雷，郭明曉

結腸支架聯合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌手術效果及中長期預后的觀察評價

傅文龍1，高鷹2，路春雷2，郭明曉2

1.錦州醫科大學臨沂市人民醫院研究生培養基地，山東臨沂 276007；2.臨沂市人民醫院普外科，山東臨沂 276007

探討結腸支架聯合腹腔鏡手術對梗阻性左半結腸癌患者短期手術效果和中長期預后的影響。選取臨沂市人民醫院2016年1月至2019年6月收治的67例梗阻性左半結腸癌患者，并按照不同治療方式將患者分為支架組30例，急癥組37例，另隨機選取30例未梗阻的左半結直腸癌患者作為對照組，比較三組患者的短期療效和中長期預后。三組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、TNM分期、腫瘤部位、合并癥等臨床資料差異均無統計學意義（>0.05）。支架組及對照組患者的術中出血量、腸造口率、預防性小腸造口率、結腸造口率低于急癥組，差異均有統計學意義（<0.05）。支架組及對照組患者的一期吻合率高于急癥組，差異有統計學意義（2=14.80，<0.05）。支架組及對照組患者術后住院時間明顯短于急癥組，差異有統計學意義（=5.448，<0.05）。三組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、術后電解質紊亂、術后白細胞水平、術后排氣時間、術后進食時間、圍手術期死亡、術后化療等指標差異均無統計學意義（>0.05）。急癥組的并發癥發生率與切口感染率高于支架組和對照組，差異有統計學意義（0.05）。三組患者的吻合口瘺、切口出血、肺栓塞、肺部感染、下肢靜脈血栓等指標差異均無統計學意義（>0.05）。三組患者的3年無病生存率和總生存率差異無統計學意義（>0.05）。對于梗阻性左半結腸癌患者，支架聯合腹腔鏡手術的治療方式能減少造口，提高手術一期吻合率，減少并發癥的發生，但對中遠期生存沒有明顯影響。

腸道支架；結腸腫瘤；腸梗阻；腹腔鏡手術；預后

結直腸癌是全球第三大常見的惡性腫瘤，近年來，我國每年的發病人數不斷增加，據估計8%～13%結腸癌患者出現腸梗阻癥狀[1-3]。雖然大多數結直腸癌患者選擇擇期手術治療，但大多數惡性梗阻患者需緊急手術干預，通常患者術前伴有貧血、基礎代謝紊亂、營養不良、酸堿平衡紊亂、敗血癥和腸道準備不足等情況，導致術后并發癥的發生率較高，尤其是吻合口漏的發生，易形成無功能的吻合口。為降低風險，大多數外科醫生在腫瘤切除后選擇進行Hartmann術式或預防性造口，這會使患者遭受極大的痛苦[4]。1991年首次報道了急性梗阻性結腸癌患者的姑息性治療中使用自膨脹式金屬支架（self?expandable metal stents，SEMS）[5]。隨后SEMS的使用擴大到潛在的可治愈的梗阻性病變，內鏡下放置自膨脹式金屬支架是一種非侵入性的介入技術，通過擴張結腸腫瘤的狹窄部分的腸管，快速緩解梗阻癥狀，將急癥手術變為擇期手術，從而降低死亡率和造口率，改善患者術后生活質量。在臨床工作中SEMS作為過渡到擇期手術的橋梁（bridge to surgery，BTS），逐漸取代急診手術用于治療梗阻性結腸癌患者[6-8]。且隨著微創手術的不斷發展，腹腔鏡手術得到廣泛的應用，腹腔鏡手術已逐漸成為治療結直腸癌主要的手術方式[9]。本研究選取67例梗阻性左半結腸癌患者與30例未梗阻左半結腸癌患者進行回顧性研究，探討結腸支架聯合擇期腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月臨沂市人民醫院收治的梗阻性左半結腸癌患者的臨床資料。納入標準：①影像學檢查（CT或MRI）提示結腸脾區及遠端結直腸占位；②臨床上出現梗阻癥狀（腹脹、腹痛、惡心或嘔吐）；③腸鏡及病理證實為惡性腫瘤；④結腸脾區腫瘤及遠端結直腸放置支架后無并發癥（出血、穿孔）發生。排除標準：①嚴重心肺功能障礙或拒絕手術治療；②腫瘤多發遠處轉移結節；③臨床資料遺失或隨訪失聯；④術前接受輔助化療。根據納入及排除標準納入研究對象并分組：支架組30例（支架擴張聯合限期腹腔鏡手術）和急癥組37例（急診開腹手術），另隨機選取30例未梗阻左半結直腸癌患者作為對照組（限期腹腔鏡手術）。本研究經臨沂市人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：YX200530），患者術前均簽署知情同意書。

1.2 圍手術期處理

患者出現腸梗阻癥狀（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣和排便），影像學提示左半結腸占位，進行腸鏡檢查并取活檢進行病理檢查證實為結腸癌，放置自膨脹式金屬支架。支架置入成功的標準：X線或CT顯示SEMS完全擴張，支架完全覆蓋腫瘤，并且狹窄段腫瘤位于支架的中間。臨床成功標準：患者在支架置入后數小時內開始排便、排氣，腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀消失或減輕。放置支架后沒有發生急性并發癥（穿孔、出血等）或支架發生位移，復查腹部CT了解SEMS是否通暢。給予營養支持、功能鍛煉和心理疏導等治療，2～4周后擇期進行手術。術前準備（禁飲食、口服瀉藥、清潔灌腸），根據腫瘤位置和術中探查情況決定治療方案（一期腫瘤切除+腸管吻合或預防性造口）。對照組患者完善術前檢查，擇期行腹腔鏡手術，急癥組患者在入院后24h內進行急診開腹手術，根據術中情況采用術式：①Hartmann術；②術中近段腸管減壓灌洗，一期切除吻合或預防性小腸造口術。

1.3 觀察指標

①患者的一般資料：性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、腫瘤部位、合并癥、TNM分期，合并癥包括：糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死。②術中及術后觀察指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后電解質紊亂、術后白細胞水平、術后排氣時間、術后進食時間、腸造口率、預防性小腸造口率、結腸造口率、一期吻合率、圍手術期死亡、術后住院時間、術后化療。③術后并發癥：切口感染、吻合口瘺、肺栓塞、切口出血、肺部感染、下肢靜脈血栓。④長期隨訪采取病例查閱、電話隨訪和患者復診的形式進行，包括無病生存率和總生存率，隨訪截至2022年6月。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者的一般資料比較

三組患者的性別、年齡、腫瘤部位、BMI、ASA評分、TNM分期、合并癥差異無統計學意義（>0.05），見表1。

2.2 三組患者術中及術后觀察指標的比較

支架組及對照組患者的術中出血量、腸造口率、預防性小腸造口率、結腸造口率均明顯低于急癥組，差異有統計學意義（<0.05）；支架組及對照組的一期吻合率顯著優于急癥組，差異有統計學意義（2=14.80，<0.05）；三組患者的術后住院時間分別為（9.33±2.53）d、（8.93±1.46）d、（10.54±2.12）d，支架組與對照組患者術后住院時間沒有明顯差異，但較急癥組患者明顯縮短，差異有統計學意義（=5.448<0.05）。三組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、術后電解質紊亂、術后白細胞水平、術后排氣時間、術后進食時間、圍手術期死亡、術后化療等指標差異均無統計學意義（>0.05），見表2。

2.3 三組患者術后并發癥的比較

三組患者術后并發癥的發生率分別為45.9%、30.0%和16.7%，急癥組并發癥的發生率顯著高于另外兩組，差異有統計學意義（2=6.608，=0.037）。三組的切口感染率分別為18.9%、3.3%和3.3%，支架組及對照組的切口感染率顯著低于急癥組，差異有統計學意義（2=5.512，=0.037）。吻合口瘺、切口出血、肺部感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等指標三組差異均無統計學意義（>0.05），見表3。

2.4 生存分析

隨訪結果顯示：支架組的平均隨訪時間為（43.7±15.8）個月，對照組為（45.0±13.9）個月，急癥組為（38.4±14.5）個月，三組間比較差異無統計學意義（=0.650）。三組患者的3年無病生存率分別為60.0%、70.0%和62.1%（2=0.730，0.690），總生存率為70.0%、76.6%和67.5%（2=0.690，0.700），差異均無統計學意義，見圖1。

表1 三組患者的一般資料比較

表2 三組患者術中及術后各項指標的比較

表3 三組患者術后并發癥的比較[n（%）]

圖1 三組患者的總生存率和無病生存率比較

A.總生存率比較；B.無病生存率比較

3 討論

結直腸癌是消化系統中常見的惡性腫瘤之一，早期癥狀多不明顯，腫瘤進展至中晚期階段多引起相關癥狀，其中腸梗阻較為常見，約70%的梗阻發生于左半結腸。由于梗阻性結腸癌患者以老年人為主，營養狀態差，身體功能下降，且多數患者伴有基礎疾病，手術耐受力較差，病情發展較快而臨床癥狀不典型，若治療不及時易造成嚴重后果[10-12]。另外，由于左半結腸的特殊結構與回盲瓣形成抗反流的特殊作用，容易形成閉袢性腸梗阻，造成腸管內糞便淤積，腸道內細菌繁殖產生大量腸毒素，腸壁靜脈回流不暢，大量腸道細菌移位，造成近端腸管擴張、腸壁水腫、彌漫性腹膜炎和感染性休克的發生，梗阻癥狀逐漸加重造成腸道內壓力不斷增加，最終腸道破裂或穿孔。結直腸癌合并急性梗阻一旦明確診斷，需及早進行手術探查與治療[13]。早期傳統分期手術是治療左半結腸癌合并腸梗阻患者的主要手術治療方案，主要分為一期造口術和二期還納手術，然而分期手術有創傷大、恢復慢、增加造口等缺點，嚴重影響患者術后的生活質量。而SEMS聯合限期腹腔鏡手術的治療模式，通過充分術前準備，避免分期手術[14]。

本研究中，SEMS作為梗阻性結腸癌治療的過渡環節，很好地解決了梗阻問題，為后續腹腔鏡微創手術提供機會，從而提高手術一期吻合率、降低造口率，短期內的效果更具優勢，且風險更小，與Arezzo等[15]研究結論一致。降低術后并發癥的發生率是手術有效性和安全性的重要判斷標準之一，Jain等[16]分析發現，與急診手術相比SEMS短期并發癥的可能性降低，與本研究結果一致。可能是放置SEMS后腸梗阻得到有效緩解，排便功能得到保留，患者可恢復進食，經充分術前評估，治療基礎疾病，改善腸道功能，可一定程度上減少麻醉風險，提高手術耐受力，避免急診手術的風險[17-18]。Li等[19]研究發現，SEMS聯合擇期腹腔鏡手術與未梗阻性左半結腸癌患者圍手術期的各項指標水平相當，短時間內的臨床效果類似，與本研究結果一致。陳賾[20]分析SEMS聯合擇期手術治療梗阻性結腸癌患者，發現梗阻的解除及術前狀態的改善，能加快術后排氣，減少術中出血，縮短住院時間，另有研究也取得類似的結果[21]。本研究支架組患者的手術出血量明顯減少，術后住院時間明顯縮短，可能是腹腔環境下進行手術，腸道擴張較少，傷口表面積減少，明確腫瘤與周圍組織的關系，更能完整地切除腫瘤組織，減少正常組織損傷，從而減少出血。此外，患者通過圍手術期內的多模式干預措施最大限度地減少術后應激反應，改善預后及減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，降低患者的醫療成本[22-23]。

本研究中，三組患者的3年無病生存率和總生存率比較差異無統計學意義。表明SEMS聯合腹腔鏡手術治療方式對梗阻性結腸癌患者遠期生存沒有明顯影響。與Kim等[24]研究結果相似；此外，一項前瞻性研究將接受SEMS治療的急性梗阻性結腸癌患者與結直腸癌患者術后的生存時間進行比較，結果顯示兩組患者1年、5年和10年生存率差異無統計學意義，SEMS的應用沒有對遠期生存產生影響，但此結論需進一步證實[25]。本研究為回顧性研究，存在不足之處，如樣本量較小，檢驗效能可能受到影響，且隨訪時間相對較短，故尚需更大樣本量、更長的隨訪時間及更多的前瞻性比較研究來評估支架聯合腹腔鏡手術治療梗阻性左半結腸癌患者的效果、安全性和長期療效。

綜上，對于梗阻性左半結腸癌的患者采用SEMS聯合腹腔鏡手術的治療方式，不僅能提高手術一期吻合率、減少造口、縮短術后住院時間、減少并發癥的發生、加速患者康復，而且對患者遠期生存沒有明顯影響，值得在臨床中推廣應用。

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Evaluation of surgical results and medium and long term prognosis of colon stenting combined with laparoscopic surgery for obstructive left hemi-colon cancer

FU Wenlong, GAO Ying, LU Chunlei, GUO Mingxiao

1.Postgraduate Training Base of Linyi People’s Hospital of Jinzhou Medical University, Linyi 276007, Shandong, China; 2.Department of General Surgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276007, Shandong, China

To investigate the effects of colonic stenting combined with laparoscopic surgery on short term surgical outcomes and medium and long term prognosis in patients with obstructive left hemi-colon cancer.A total of 67 patients with obstructive left hemico-rectal cancer admitted to Linyi People’s Hospital from January 2016 to June 2019 were selected and divided into 30 cases in the stent group and 37 cases in the acute group according to different treatment modalities, and another 30 patients with unobstructed left hemico-rectal cancer were randomly selected as the control group to compare the short term efficacy and medium and long term prognosis of patients in the three groups.The differences in clinicopathological data such as gender, age, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) score, TNM stage, tumor site, and comorbidities among the three groups were not statistically significant (>0.05). The bleeding volume, enterostomy rate, prophylactic small colostomy rate and colostomy rate in the stent group and control group were lower than those in the acute group, and the differences were statistically significant (<0.05). The stent group and the control group had a higher rate of first-stage anastomosis than the acute group, and the difference was statistically significant (2=14.80,<0.05). The postoperative hospital stay was significantly shorter in the stent and control groups than in the acute group, and the difference was statistically significant (=5.448,<0.05). There were no statistically significant differences between the three groups in terms of operative time, number of lymph node dissection, postoperative electrolyte disorders, postoperative white blood cell levels, postoperative time of exhaustion, postoperative time of feeding, perioperative death, and postoperative chemotherapy (>0.05). The incidence of complications and incisional infections in the acute group were statistically higher than those in the stent and control groups (<0.05). The differences in anastomotic fistula, bleeding from the incision, pulmonary embolism, pulmonary infection, and lower extremity venous thrombosis were no statistically significant among the three groups (>0.05). There was no statistically significant difference in the 3-year disease-free survival rate and overall survival rate among the three groups (>0.05).In patients with obstructive left hemicolonic cancer, stenting combined with laparoscopic surgery reduces stoma, improves the rate of one-stage surgical anastomosis, and reduces complications, but does not have a significant impact on mid- and long-term survival.

Intestinal stenting; Colon tumor; Laparoscopic surgery; Intestinal obstruction; Prognosis

R656.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.001

國家自然科學基金項目（81500688）；山東省自然科學基金資助項目（ZR2021MH362）

郭明曉，電子信箱：gmx1211@163.com

（2022–12–19）

（2023–10–12）