膿毒癥休克患者RPR在其預后中的相關性研究

胡北平，汪永斌，姬曉偉，葉莉莉，鐘磊，閔婕，謝波

膿毒癥休克患者RPR在其預后中的相關性研究

胡北平，汪永斌，姬曉偉，葉莉莉，鐘磊，閔婕，謝波

湖州市中心醫院浙江大學醫學院附屬湖州醫院重癥醫學科，浙江湖州 313000

探討膿毒癥休克患者入重癥醫學科（intensive care unit，ICU）時紅細胞分布寬度與血小板計數比值（red blood cell distribution width to platelet count ratio，RPR）在其預后中的作用。按照納入及排除標準，選取美國重癥監護醫學信息數據庫中成年膿毒癥休克患者。根據180d時情況，將患者分成存活組（=778）和死亡組（=705）。根據第1天入ICU時RPR值的中位數，將患者分為高RPR組（≥0.085）和低RPR組（<0.085），并采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，兩組間累計生存率的差異比較采用Log-rank檢驗。運用Cox回歸模型進行單因素和多因素分析。共納入1483例膿毒癥休克患者，隨訪180d，死亡705例（47.54%），平均年齡（67.23±16.54）歲，序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分（7.99±3.90）分。與存活組比較，死亡組患者的RPR、紅細胞分布寬度值較高，而血小板值較低，差異均具有統計學意義（<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線顯示，與低RPR組相比，高RPR組膿毒癥休克患者30d和180d累計生存率較低，差異有統計學意義（Log-rank檢驗，2=21.570，<0.001；2=22.090，<0.001）。多因素Cox回歸模型顯示高RPR水平（≥0.085）是患者180d全因死亡的獨立危險因素（=1.314，95%：1.021～1.691，=0.034）。成年膿毒癥休克患者高RPR水平與其不良臨床結局有關，且高RPR水平是該類患者180d全因死亡的獨立危險因素，可作為一項重要的臨床預后評估參考指標。

紅細胞分布寬度與血小板計數比值；膿毒癥休克；預后

膿毒癥和膿毒癥休克是導致重癥醫學科（intensive care unit，ICU）患者發病和死亡的主要原因，其住院死亡率超過40%，給患者、醫療機構和社會帶來沉重的負擔[1-2]。膿毒癥休克患者管理的關鍵在于早期識別，有效和及時控制感染源及液體復蘇等[3]。早期識別和診斷膿毒癥休克有助于采取及時和針對性的治療，從而改善患者的預后[4]。為此，尋找一種簡易方便而又經濟有效的生物標志物是一項較為緊迫的任務。

近年來，作為一種新穎而簡便的炎癥指標，紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）與血小板計數比值（red blood cell distribution width to platelet count ratio，RPR）在預測膿毒癥、升主動脈瘤和原發性膽管炎等患者不良預后或嚴重程度中的作用相繼被證實[5-7]。目前尚無文獻報道RPR在預測成年膿毒癥休克患者不良預后中的臨床價值。為此，本研究通過對1483例膿毒癥休克患者入ICU時的RPR數據進行回顧性分析，觀察RPR對該類患者30d和180d預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均來自美國重癥監護醫學信息數據庫（MIMIC-Ⅲ，v1.4）中ICU住院患者，回顧性篩選有ICU住院記錄的所有成年膿毒癥休克患者（均匿名）。數據庫的使用獲得貝斯以色列女執事醫療中心和美國麻省理工學院附屬機構審查委員會的批準。由具有資質證書的數據提取人員提取所需臨床資料，主要通過PostgreSQL軟件訪問MIMIC-Ⅲ數據庫，運用SQL語言提取數據。

1.2 研究對象

納入標準：①成年膿毒癥休克患者（年齡≥18周歲）；②在ICU有住院記錄；③關鍵數據無遺漏；排除標準：①ICU住院時間<24h或24h內死亡；②非第1次入住ICU；③血小板計數≥500×109/L。

1.3 分組情況及研究結局

根據180d時情況（以ICU住院第1天為起點），將患者分為存活組（=778）和死亡組（=705）；根據第1天RPR中位數（0.085），將所有患者分為高RPR組（≥0.085）和低RPR組（<0.085）。研究結局30d和180d全因死亡率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

共納入1483例膿毒癥休克患者，男性占55.16%，隨訪180d，死亡705例，全因死亡率為47.54%。患者平均年齡（67.23±16.54）歲，序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分（7.99±3.90）分。與存活組比較，死亡組患者的年齡、SOFA評分、RPR、乳酸、陰離子間隙、RDW、肌酐、尿酸氮、谷草轉氨酶、血鉀及國際標準化比值較高，男性、連續性腎臟替代療法、冠心病、心房顫動、心臟驟停及腦梗死占比較高，ICU住院時間較長；血紅蛋白、血小板、白蛋白及血糖值較低，高血壓占比較低，總住院時間較短，差異均具有統計學意義（<0.05），見表1。

2.2 Kaplan-Meier生存曲線分析

與低RPR組相比，高RPR組膿毒癥休克患者30d和180d累計生存率較低，差異均有統計學意義（Log-rank檢驗，2=21.570，<0.001；2=22.090，<0.001），見圖1。

2.3 Cox回歸模型

單因素Cox回歸分析表明，高RPR組膿毒癥休克患者30d和180d全因死亡率與低RPR組比較：=1.509，95%：1.267～1.797，<0.001；=1.426，95%：1.229～1.654，<0.001。對相關混雜因素控制后，多因素Cox回歸分析表明，高RPR組膿毒癥休克患者30d和180d全因死亡率與低RPR組比較：=1.304，95%：0.964～1.764，=0.085；=1.314，95%：1.021～1.691，=0.034，見表2。

3 討論

膿毒癥是ICU一種常見的重癥疾病，屬于全身性的炎癥反應綜合征，具有起病急、進展快及死亡率高等一系列特點，全球死亡率居高不下，對其臨床預后的評估是膿毒癥管理過程中的重要組成部分[8-9]。本研究結果顯示隨訪180d時，膿毒癥休克患者全因死亡率達47.54%，死亡組患者年齡大，男性比例略高，病情相對嚴重，RPR和乳酸值等指標較高。Kaplan-Meier生存曲線顯示，與低RPR組相比，高RPR組膿毒癥休克患者30d和180d累計生存率較低。多因素Cox回歸模型進一步證實，增高的RPR是膿毒癥休克患者180d全因死亡的獨立危險因素。

表1 兩組患者的臨床指標和預后情況比較

注：AG：陰離子間隙；INR：國際標準化比值；CRRT：連續性腎臟替代療法

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

表2 膿毒癥休克患者Cox回歸模型

注：模型1為未控制任何混雜因素；模型2為控制年齡、性別、SOFA評分、乳酸、白細胞、血紅蛋白、血小板、肌酐、尿酸氮、谷草轉氨酶、血鉀、白蛋白、血糖值、國際標準化比值、連續性腎臟替代療法、高血壓、冠心病、心房顫動、心臟驟停、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死及ICU住院時間等混雜因素

RDW是反映機體紅細胞體積異質性的參數，同時也反映機體炎癥反應和氧化應激的程度[10-11]。目前RDW增加與膿毒癥患者不良結局的機制尚不清楚，氧化應激和炎癥反應可能是潛在的病理生理學機制。研究表明，氧化應激可引起紅細胞過早死亡，大量未成熟的紅細胞釋放到外周循環，導致RDW直接升高[12]；炎癥反應可影響骨髓造血功能、鐵代謝和紅細胞內穩態，從而導致紅細胞體積大小不均，從而使其升高[13]；膿毒癥可改變紅細胞膜上的糖蛋白和離子通道，從而改變紅細胞形態。有研究報道RDW與嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不良預后的相關性[14-15]。但這一指標沒有考慮血小板在膿毒癥休克病情發生和發展中的作用，本身存有一定的局限性。

血小板是外周血中最小的血細胞，具有抗感染、激活免疫反應及凝血作用等一系列功能[16]；其在膿毒癥發生、發展過程中同樣起著重要作用[17]。在膿毒癥發生過程中，血小板的轉錄和翻譯都會發生改變（ITGA2B水平上調），且與此類患者死亡率增加有關[18]。研究顯示，在膿毒癥患者體內，系統性炎癥反應激活血小板，刺激釋放貯存在致密顆粒和α顆粒中的細胞因子和介質，從而導致血小板減少癥[19]。在膿毒癥休克炎癥風暴中，常伴隨血小板減少癥，其與此類患者嚴重程度和不良臨床結局存有關聯[20-21]。膿毒癥休克患者病情發生、發展的病理生理學過程十分復雜，血液中RDW與血小板計數的變化并非孤立。因此，RPR聯合上述兩個指標可作為一種新的評價膿毒癥休克患者臨床預后的指標。

2019年一項納入186例膿毒癥患兒回顧性研究指出，高RPR組患兒28d累積生存率低于低RPR組，且高RPR（≥0.062）是患兒不良預后的獨立危險因素[22]。2020年一項納入7531例成年膿毒癥患者的回顧性研究指出，存活組患者RPR低于死亡組，增高的RPR（≥0.134）是患者28d、90d和ICU住院死亡率的獨立危險因素[23]。截至目前，尚未見RPR在預測成年膿毒癥休克患者不良預后中的預測價值，值得進行研究和探討。

綜上，成年膿毒癥休克患者RPR水平與其不良臨床結局有關，是該類患者180d全因死亡的獨立危險因素，可輔助臨床醫生早期對成年膿毒癥休克患者預后進行評估。未來仍需進一步研究闡明RPR與膿毒癥休克患者結局之間的關聯機制。

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Correlation study between red blood cell distribution width to platelet count ratio and prognosis of patients with septic shock

Department of Intensive Care Unit, Huzhou Central Hospital, the Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Huzhou 313000, Zhejiang, China

T o explore the association of red blood cell distribution width to platelet count ratio (RPR) values on intensive care unit (ICU) admission with the prognosis of patients with septic shock.After screening by include and exclude criterions, we selected adult sufferers with septic shock from the Medical Information Mart for Intensive Care database. They were divided into two groups: survival group (=778) and death group (=705), based on the survival status at 180 days. In the light of the median of RPR on the first day in the ICU, they were classified into high RPR group (≥0.085) and low RPR group (<0.085). The Kaplan-Meier method was utilized to draw the survival curves, which was further analyzed by the Log-rank test. The univariate and multivariate analyzes were performed using the Cox proportional hazard regression models.A total of 1483 participants with septic shock were enrolled: the 180-day all-cause mortality rate was 47.54% and the mean age was (67.23±16.54) years. The average of sequential organ failure assessment (SOFA) score was (7.99±3.90) points. Compared with the death group, the variables of RPR and red blood cell distribution widthwere higher than those in the survival group, whereas, platelet values were lower than that in the survival group (<0.05). The Kaplan-Meier survival curves of these patients revealed that the cumulative survival rates of 30 days and 180 days in the high RPR group were lower than that in the low RPR group, which was furtherer confirmed by the Log-rank test (2=21.570,<0.001;2=22.090,<0.001). Multivariate Cox regression models showed that an increased RPR (≥0.085) was an independent risk factor for 180-day all-cause mortality (=1.314, 95%: 1.021?1.691,=0.034) in patients who experienced septic shock.A high level of RPR among adult patients with septic shock was associated with adverse clinical outcome and was an independent risk factor for 180-day all-cause mortality in these patients. It as a reference index has a clinical prognostic evaluation role.

Red blood cell distribution width to platelet count ratio; Septic shock; Prognosis

R631.4

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.003

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2023KY311）

謝波，電子信箱：wxystcd@163.com

（2023–01–11）

（2023–09–28）