不同鼻用敷料對內鏡淚囊鼻腔吻合術療效的影響

應黃芳，傅甜，胡衛萍，倪利洋，張子龍，陶永鋼，徐永根

不同鼻用敷料對內鏡淚囊鼻腔吻合術療效的影響

應黃芳，傅甜，胡衛萍，倪利洋，張子龍，陶永鋼，徐永根

紹興文理學院附屬醫院眼科，浙江紹興 312000

探討不同鼻用敷料對內鏡淚囊鼻腔吻合術療效的影響。收集2018年1月至2021年12月紹興文理學院附屬醫院眼科因慢性淚囊炎行內鏡淚囊鼻腔吻合術患者（60眼）的臨床資料，進行回顧性分析。根據術中選用不同的鼻用敷料分為透明質酸酯組（23眼）、明膠海綿組（18眼）、凝膠組（19眼），比較各組術后1年回訪時的溢淚、淚道沖洗及鼻內鏡檢查情況。透明質酸酯組有效率為95.7%，明膠海綿組有效率為77.8%，凝膠組有效率為84.2%，三組間比較差異無統計學意義（>0.05）；透明質酸酯組治愈率為78.3%，明膠海綿組治愈率為66.7%，凝膠組治愈率為63.2%，三組間比較差異無統計學意義（>0.05）。不同鼻用敷料對手術有效率及治愈率影響差異不大。

鼻用敷料；內鏡；淚囊鼻腔吻合術；療效

慢性淚囊炎在眼科門診較常見，主要表現為持續性流淚、流膿，可引起局部感染，導致皮膚紅腫，甚至角膜炎、角膜潰瘍、眼內炎、眶蜂窩織炎等，也是內眼手術的禁忌。內鏡淚囊鼻腔吻合術能有效治療慢性淚囊炎，且由于其微創及符合淚液引流生理等特點，近年來逐漸成為淚囊炎治療的主要手術方式[1]。手術成功的關鍵在于淚囊鼻腔黏膜吻合口的形成，不同的鼻用輔料及輔助手段用于改善和促進吻合口形成[2-5]。國內大多數的研究都是術后3～6個月的短期觀察。本研究通過回顧性分析探討透明質酸酯（干燥時絮狀，遇水成膠狀）、吸收性明膠海綿（固態，遇水稍膨脹軟化）和醫用自交聯透明質酸鈉凝膠三種不同形態的鼻用敷料對內鏡淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎術后1年的手術療效影響。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2018年1月至2021年12月紹興文理學院附屬醫院眼科因慢性淚囊炎行內鏡下淚囊鼻腔吻合術患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、有無置管、是否小淚囊、術后1年隨訪結果，作回顧性分析。根據術中選用不同的鼻用敷料：透明質酸酯、吸收性明膠海綿、醫用自交聯透明質酸鈉凝膠，將患者分為透明質酸酯組、明膠海綿組、凝膠組，比較各組患者術后1年回訪時的溢淚、淚道沖洗及鼻內鏡檢查情況。術前常規鼻內窺鏡檢查、沖洗淚道并判斷淚道阻塞部位。碘油淚道沖洗后行淚囊CT測量淚囊大小。慢性淚囊炎診斷均符合《中國內鏡淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎專家共識（2020年）》[1]。納入標準：①年齡18～80歲；②確診為慢性淚囊炎；③排除淚小管、淚總管阻塞病變；④以往無鼻淚管外傷或手術史；⑤臨床資料完整。排除標準：①嚴重心腦血管疾病、肝腎等重要臟器功能不全者；②血液病、凝血功能障礙；③有精神疾病史；④自身免疫性疾病者。本研究經紹興文理學院附屬醫院醫學倫理委員會審批同意[倫理審批號：2023（研）-010-01]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 器械及材料

德國STORZ鼻內鏡及攝像系統、0°STORZ鼻內鏡鏡頭、STORZ椎板咬骨鉗、淚道探針、淚點擴張器、剝離子、淚道引流管[魯食藥監械（準）字2012第2660152號，山東福瑞達醫療器械有限公司，LY-FR2]、透明質酸酯[國食藥監械（進）字2004第3662582號，美敦力公司，規格：1片]、吸收性明膠海綿[國食藥監械（準）字2012第3641709號，江西省祥恩醫療科技發展有限公司，規格：2片]、醫用自交聯透明質酸鈉凝膠[國食藥監械（準）字2013第3641453號，常州百瑞吉生物醫藥有限公司，規格：3ml]。

1.3 手術方法

所有患者的手術治療均由同一位醫生完成。手術均采用全身麻醉，患者取仰臥位。在德國STROZ鼻內鏡系統輔助下，以浸有2%利多卡因注射液（批準文號：國藥準字H11022295，生產單位：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，規格：5ml : 0.1g）及1‰腎上腺素（批準文號：國藥準字H12020526，生產單位：天津金耀藥業有限公司，規格：1ml : 1mg）的棉片填塞鼻腔，收縮鼻黏膜并擴大鼻腔。以鉤突為后界，以中鼻甲腋水平為上界，用鐮狀刀作一“C”形全層黏骨膜瓣，大小約15mm×15mm，用剝離子將黏膜瓣充分分離，暴露淚頜縫。用咬骨鉗咬除上頜骨額突骨質，制作大小約10mm×15mm骨窗，充分暴露淚囊。經淚點插入淚道探針，撐起淚囊，“[”或“]”形切開淚囊，充分松解和展開淚囊瓣。修剪鼻黏骨膜瓣，將淚囊瓣與鼻黏骨膜對位貼合。小淚囊者及淚囊造口偏小者置入淚道引流管，自上下淚小點進入，從淚囊吻合口引出，打結后留在鼻腔。以透明質酸酯或吸收性明膠海綿貼壓鋪平吻合部位及創緣，表面噴灑妥布霉素地塞米松滴眼液（批準文號：國藥準字H20020497，生產單位：齊魯制藥有限公司，規格：5ml：妥布霉素15mg與地塞米松5mg），或直接以醫用自交聯透明質酸鈉凝膠填充淚囊鼻腔吻合口及創緣。

術后用含有糖皮質激素的抗生素滴眼液滴眼，糖皮質激素類鼻噴劑噴鼻3個月，抗炎、消除黏膜水腫。術后3d連續以生理鹽水聯合地塞米松（批準文號：國藥準字H41020056，生產單位：鄭州卓峰制藥有限公司，規格：1ml : 2mg）淚道沖洗，之后每周沖洗淚道1次，連續2周。術后2周鼻內鏡下清理創口周圍血痂及分泌物。術后3～6個月鼻內鏡下檢查吻合口附近無肉芽增生及瘢痕即拔除淚道引流管。術后隨訪1年，包括評估溢淚癥狀、淚道沖洗、鼻內鏡下檢查鼻腔淚囊吻合口形成情況。

1.4 療效判定標準[6]

根據鼻內鏡檢查、淚道沖洗及溢淚癥狀改善程度進行結果判斷。治愈：鼻內鏡下觀察淚囊鼻腔黏膜吻合口開放，淚道沖洗通暢，溢淚及溢膿癥狀消失；有效：鼻內鏡檢查淚囊鼻腔黏膜吻合口開放，淚道沖洗或加壓沖洗通暢，溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕；無效：鼻內鏡檢查淚囊鼻腔吻合口閉塞，淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀改善輕微或無改善。治愈率=治愈例數/總例數×100%；有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。淚囊直徑≤5mm定義為小淚囊[7]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入慢性淚囊炎60例（60眼），其中女52例（52眼），男8例（8眼）。年齡26～74歲。三組患者的性別、年齡、病程及小淚囊占比差異無統計學意義（>0.05）；三組間置管率差異有統計學意義（<0.05），見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 三組患者的療效比較

本研究中所有患者術后進行1年隨訪復查，根據患者溢淚癥狀及鼻內鏡檢查，沖洗淚道檢查情況判斷療效。術后有42眼治愈，占70.0%，10眼好轉，占16.7%，8眼無效，占13.3 %。總有效率為86.7%。三組患者的有效率及治愈率差異均無統計學意義，見表2。

表2 三組患者的療效比較[n（%）]

3 討論

內鏡淚囊鼻腔吻合術是目前治療慢性淚囊炎的主要手術方式[1, 8]。不同研究者對手術的成功率報道差異較大，為58%～100%[8-13]。手術成功的關鍵是吻合口的形成和長期保持，局部黏連、肉芽、吻合口纖維化等都會導致手術失敗[10]。有研究者通過電子顯微鏡觀察淚囊鼻腔吻合術后吻合口瘢痕組織，發現其中含有大量成骨細胞及散在的無定型骨樣，提示骨孔制作后對碎骨片的有效清理可能有利于減輕術后瘢痕[14]。糖尿病、藥物過敏、既往眼科手術史、術中并發癥是術后早期手術失敗的相關因素[10]。而高齡、男性、吸煙、術后功能性溢淚、術后并發癥等和長期隨訪的手術失敗相關[8, 15]。

本研究發現不同鼻用敷料對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的預后可能影響不大。三種類型的鼻用敷料各有特點：透明質酸酯干燥時呈絮狀，遇水后變成較為柔軟且有一定韌性的膠狀物質，能較好地輔助吻合口上皮的爬行生長，有效包裹殘余的骨粉或細小骨片，且本身具有調節和改善組織愈合，抑制瘢痕增生與肉芽組織形成[3]。吸收性明膠海綿遇水后軟化，有一定的韌性，有較多空隙，透氣性好，在輔助支撐上皮爬行生長上較完全凝膠狀的醫用自交聯透明質酸鈉凝膠好，但由于海綿有較多空隙，術后創緣的上皮化較慢[4, 16]。吸收性明膠海綿價格低廉，易于獲取，但是濕潤膨脹后，體積大，貼附吻合緣時可能堵住吻合口。醫用自交聯透明質酸鈉凝膠雖也是膠狀物質，自交聯后相對黏稠，且具有抗炎和抑制瘢痕增生的效果，但并沒有形成有利于吻合口上皮細胞爬行的環境，其凝膠狀態物理隔絕作用較差，可能對成骨細胞的阻攔效果弱，容易發生鼻腔及吻合口黏連，但術后鼻腔舒適度較好[16]。

本研究的不足：①樣本量較小，需要未來更大樣本的研究來證實。②由于是回顧性研究，患者的一般資料不能保持平衡，三組間置管率有差異，但有多項研究提示術中置管并不影響手術的成功率[10]。

綜上所述，內鏡淚囊鼻腔吻合術使用鼻用敷料可起輔助作用，但對術后療效影響不大，眼科醫生可根據術中情況及患者實際情況選擇鼻用敷料。這也提示內鏡淚囊鼻腔吻合術需根據患者具體情況進行個性化處理[17]。透明質酸酯雖較為理想，柔軟貼附性好，有一定的物理阻隔能力，但目前由于生產商原因沒有供貨。如果術中因鼻腔狹窄等原因對鼻腔黏膜損傷較大，單獨使用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠覆蓋創緣后，不能很好地物理阻隔創緣，術后鼻腔與吻合口等黏連可能性大。必要時可聯合吸收性明膠海綿薄片，濕潤后貼附于創面防止黏連。如果手術操作較為輕巧，術中沒有多余損傷，則可單獨選擇醫用自交聯透明質酸鈉凝膠或吸收性明膠海綿。使用醫用自交聯透明質酸鈉凝膠操作較為簡單快捷，術后舒適性較好，但費用偏高。選擇吸收性明膠海綿則相對經濟實惠，但術中吻合口需精細對位和覆蓋處理。

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Effect of different nasal dressings on endoscopic dacryocystorhinostomy

Department of Ophthalmology, Affiliated Hospital of Shaoxing University, Shaoxing 312000, Zhejiang, China

To investigate the effect of different nasal dressings on endoscopic dacryocystorhinostomy.Clinical data of 60 eyes undergoing endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis in the ophthalmology Department of the Affiliated Hospital of Shaoxing University from January 2018 to December 2021 were collected and analyzed retrospectively. According to different nasal dressing,the patients were divided into hyaluronan group (23 eyes), gelatin sponge group (18 eyes) and hydrogel group (19 eyes). The results of return visit 1 year after surgery, lacrimal duct irrigation and nasal endoscopy were compared.The effective rate of the three groups were: Hyaluronan group was 95.7%, gelatin sponge group was 77.8% and hydrogel group was 84.2%, there was no statistically significant difference among the three groups (>0.05). The cure rate of the three groups were 78.3% in hyaluronan group, 66.7% in gelatin sponge group, and 63.2% in hydrogel group, there was no statistically significant difference among the three groups (>0.05).Different nasal dressings have little influence on the operative effect.

Nasal dressing; Endoscopy; Dacryocystorhinostomy; Efficacy

R779.6；R777

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.015

徐永根，電子信箱：xuyonggensx@163.com

（2023–05–08）

（2023–09–20）