剩余骨高度＜3 mm時聯合CGF與Bio-Oss骨粉行液壓法上頜竇內提升術并同期種植一例

解孟佳，周志霖，張雅彤，姬瑞，張強，李松南，常財旺

1.大連醫科大學口腔醫學院，遼寧 大連 116044；2.揚州大學附屬醫院(揚州市第一人民醫院)口腔頜面外科，江蘇 揚州 225000；3.揚州大學農業科技發展研究院(教育部農業與農產品安全國際合作聯合實驗室)，江蘇 揚州 225009

目前，種植義齒修復因其舒適度高、美觀性好和功能性佳等優點，逐漸被越來越多的患者認可，是修復牙列缺損較為理想的治療方法。但在種植治療過程中，上頜竇的氣化和牙槽骨的吸收會導致缺牙區域的剩余骨高度(residual bone height，RBH)不足，從而嚴重影響上頜后牙區種植手術的實施[1]。上頜竇內提升聯合濃縮生長因子(concentrated growth factors，CGF)與Bio-Oss骨粉同期種植是目前較為理想的骨增量的方法。現對1例RBH＜3 mm的上頜牙列缺損病例進行上述聯合種植治療情況的報道，以提高臨床工作者該種植治療策略的認識。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 患者周某，男，59歲，因“上頜后牙缺失要求修復”就診于揚州大學附屬醫院口腔頜面外科。

1.2 臨床檢查 (1)口外情況：頜面部對稱，開口型及開口度正常，關節無彈響；(2)口內情況：左上第二磨牙缺失，缺牙區牙槽嵴低平，對 牙無伸長，全口牙周部分萎縮，牙齦無紅腫，其余牙齒無松動，咬合關系正常，口腔衛生一般；(3)錐形束投照計算機體層攝影(cone beam computer tomography，CBCT)檢查：27位點頰舌向寬度13.42 mm，近遠中寬度12.71 mm，RBH 2.43 mm，如圖1所示。

圖1 術前CBCTFigure 1 CBCT before operation

1.3 診斷 上頜牙列缺損(27缺失，RBH＜3 mm)。

1.4 治療計劃 (1)全口潔治，口腔衛生宣教；(2)于27 位點行上頜竇內提升聯合CGF 與Bio-Oss 骨粉(0.25 g，瑞士Geistlich 公司)后植入種植體(4.1 mm×8.5 mm，韓國Osstem 公司)；(3)術后6 個月行二期手術，安放愈合基臺；(4)二期手術兩周后取模；(5)戴冠。

1.5 治療過程 術前向患者告知病情、治療計劃及手術風險，患者知情同意后簽署知情同意書。于2021 年10 月9 日開始手術前準備：(1)術前0.5 h 用復方氯已定含漱液含漱3 次，每次3 min；(2)抽取患者前臂肘正中靜脈血40 mL 于4 支無任何添加劑的一次性無菌真空采血管中，放入CGF 專用離心機內離心14 min后靜置備用；(3)口周及口內消毒，鋪手術巾，對術區行局部浸潤麻醉直至黏膜發白。具體手術過程：(1)上頜缺牙區牙槽嵴頂做梯形切口，翻瓣，暴露牙槽嵴頂；(2)于術前模擬種植體的中央位置(距離26根面遠中約6 mm處，即27位點)使用球鉆定位，先鋒鉆鉆孔；(3)將CAS-KIT工具盒中Φ 2.0 mm的麻花鉆與3 mm止停環連接，鉆至標記處停止；(4)考慮到預測植入種植體的直徑為4.1 mm，更換CAS鉆頭并逐級增加CAS鉆頭的直徑，鉆速保持在600 r/min，在最后鉆至Φ 3.1 mm CAS 鉆頭前，更換4.0 mm止停環，低速400 r/min 下鉆通上頜竇底壁，以達到安全完成上頜竇提升術的目的；(5)插入深度計測量RBH，并輕微地抬起上頜竇膜，抬起高度不超過1 mm；(6)使用捏鼻鼓氣的方法檢查上頜竇膜的完整性，如無氣泡產生，則表示上頜竇膜無穿孔；(7)檢查裝置氣密性無誤，插入液壓提升器并用血管鉗夾持使其保持穩定，緩慢注入1 mL鹽酸利多卡因溶液，反復回抽注射3次，回抽液體混合少許血液的體積保持在1 mL 左右且無氣泡(說明上頜竇膜完整)，上頜竇膜提升完成；(8)取出上述靜置備用的CGF試管，分離出CGF 及其與紅細胞交界部分(富含白細胞等[2])，使用CGF 壓膜器將其中3 份CGF 壓制成膜(圖2A)后，放置1 張CGF 膜于上頜竇黏膜底部，未壓制成膜的剩余1 份CGF 用無菌剪刀剪碎后與Bio-Oss骨粉混合(圖2B)后輸送至需要提升后的竇底；(9)利用植體自攻性植入種植體，因初期穩定性未達30 N而上封閉螺絲，將余下兩張CGF膜覆蓋在封閉螺絲表面后進行骨膜減張，縫合創口；(10)術后囑患者口服頭孢丙烯分散片和甲硝唑緩釋片3～5 d，復方氯已定含漱液漱口1周，保持口腔衛生，勿擤鼻涕，術后10 d拆線。

圖2 CGF膜和植骨材料的制備Figure 2 Preparation of CGF membrane and bone-graft material

術后10 d 復診情況：(1)術區縫線在位；(2)術區牙齦未見紅腫；(3)患者無疼痛麻木等癥狀，未出現捏鼻漏氣等現象，檢查結束后拆除縫線，預約患者術后6個月復查。術后6個月實施二期手術，具體過程如下：(1)在術區部位使用阿替卡因腎上腺素行局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂行“一”形切口；(2)檢查種植體穩定后取出封閉螺絲，放置愈合基臺；(3)拍攝CBCT，影像學結果顯示：種植體周圍無明顯透射影，骨結合良好(圖3)。

圖3 術后6個月CBCTFigure 3 CBCT after 6 months of operation

二期手術兩周后復診情況：(1)愈合基臺在位無松動；(2)取下愈合基臺，可見牙齦袖口形態良好；(3)取模行冠修復，見圖4。

圖4 二期手術兩周后口腔照Figure 4 Oral photos after 2 weeks of the second operation

術后12個月復診情況：(1)種植體周圍未發現與之相關的感染，牙齦形態良好；(2)拍攝CBCT，影像學結果顯示：RBH 由術前的2.43 mm 增長至7.47mm (圖5)，種植體周圍未見明顯骨吸收，且骨密度和原骨相似；(3)上述結果表明，骨重建已趨于穩定。

圖5 術后12個月CBCTFigure 5 CBCT after 12 months of operation

2 討論

目前，上頜后牙區域牙列缺損實施種植修復所面臨的問題，主要是上頜竇氣化和牙槽骨吸收造成的RBH不足，這會導致即使在選擇短種植體的情況下種植空間依然不足；而垂直方向的骨量增加，也會因為種植體周圍沒有原生骨的支持以及血供范圍的限制而很難實現[3-4]。本病例中，缺牙區RBH＜3 mm，術者選擇“聯合CGF 與Bio-Oss 骨粉行液壓法上頜竇內提升術并同期種植”術式，以期提高種植體植入的成功率，并減輕患者治療過程中的不適感。

傳統的上頜竇提升術由于需要開辟第二創口、視野的局限性等原因，對患者的接受程度和臨床醫生的經驗要求較高。而液壓法上頜竇內提升術通過使用CAS 鉆頭和止停環系統，依靠水壓抬高上頜竇膜，旨在保證種植體成功率的同時，安全舒適地完成上頜竇底內提升，減少上頜竇膜的穿孔，有效預防并發癥的發生[5]。Wang等[6]對傳統上頜竇內提升術和液壓法提升術同期種植患者的臨床效果進行回顧性比較分析后發現，液壓組的上頜竇底提升幅度和上頜竇黏膜穿孔發生率均與傳統組有顯著性差異。這可能是因為：(1)CAS-KIT 工具盒中CAS 鉆頭呈倒錐形，尖端的四個刀片狀結構可以減少骨偏斜[7]，有助于安全打破竇底；(2)特有的止停環系統可以防止鉆頭預備過量，精準匹配種植體所需預備的高度，防止影像學上的誤差；(3)液壓升降系統可以避免對上頜竇黏骨膜的機械損傷，通過液壓安全地抬高竇膜。因此，液壓法上頜竇內提升術可被認為是一種微創、安全、有效的術式。

通過提升上頜竇底獲得的種植空間由于缺少四周骨的支持，導致其在提高種植體穩定性和促進周圍成骨方面并沒有明顯的積極作用[3-4]。目前，臨床上主要通過各種骨移植材料來解決這一問題。理想的骨增量材料要求骨引導性強、骨誘導性佳和成骨作用優，而且要具有良好的生物相容性和緩慢的降解速度[8]。相關研究發現，CGF具有促進血管生成和傷口愈合的作用。該技術是通過采集自體靜脈血到不添加任何凝血酶和生物制劑的試管中，以變速離心的方式最大限度活化血小板，進而獲得密集、豐富的生長因子-纖維蛋白基質和高濃度的CD34+細胞[9]。這些產物可介入細胞遷移、增殖、分化和組織再生過程，對種植體-骨界面的結合以及種植手術后的骨愈合過程發揮了積極的作用[9-10]。不僅如此，CGF 還可以與骨替代材料混合，填充未成骨的空間，達到增加種植體周圍骨量的效果[11]。國內外許多學者研究了CGF 單獨或聯合其他骨移植材料應用于上頜竇提升術后的臨床效果。比如Chen等[12]在RBH 為2～4 mm 的病例中行上頜竇內提升術，并使用CGF作為植骨材料，進行了一項平均隨訪時間為19.88 個月的臨床評估，結果顯示所有種植體均穩定發揮作用，術后平均垂直骨高度為9.21 mm。Merli等[13]在上頜竇外提升術后分別植入CGF和Bio-Oss骨粉作為骨移植材料，結果顯示兩組種植體存留率均為100%，邊緣骨水平變化沒有顯著差異，但CGF組的術后疼痛度較另一組較低。這說明CGF 不僅可以取得和傳統骨移植材料相同的臨床效果，并且在降低術后反應方面也有著一定效果。

如今在口腔醫學領域中，CGF單獨或聯合其他骨移植材料的應用報道層出不窮，關于液壓法提升上頜竇的術式臨床應用率也在逐步提高，但將兩者結合應用的臨床研究卻相對較少。本病例在剩余骨高度＜3 mm 的情況下，采用“聯合CGF 與Bio-Oss 骨粉行液壓法上頜竇內提升術并同期種植”術式，在術后6個月和12 個月的影像學檢查中均觀察到了種植體周圍明顯的骨再生。目前患者種植義齒使用良好，可繼續隨訪觀察。