基于FMEA模型的康復(fù)護(hù)理對(duì)糖尿病足患者的干預(yù)效果

徐旭，康格平，馬晨巍，王小潔，張雅惠，錢靜

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科1、內(nèi)分泌科2，陜西 西安 710038

糖尿病足是因糖尿病造成的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)不正常，出現(xiàn)不同程度的血管病變，進(jìn)而引發(fā)足部深層組織破壞、潰瘍及感染，屬于一種糖尿病較為嚴(yán)重的合并癥[1]。近年來，由于糖尿病患者的不斷增加，使糖尿病足發(fā)患者數(shù)也逐漸增多[2]。世界范圍內(nèi)，患有糖尿病足潰瘍的概率占6.3%，國(guó)內(nèi)＞50歲的糖尿患者群中，患有糖尿病足的概率占8.1%，因糖尿病足導(dǎo)致的截肢概率為22%，死亡概率為11%[3]。國(guó)內(nèi)外均有研究顯示，糖尿病足的治療費(fèi)用高昂，大約占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的33.33%[4-5]。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施可以滿足糖尿病足患者的基本要求，但在提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知方面有著明顯不足，同時(shí)也不能有效改善患者的自我管理能力[6]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)具有前瞻性，可通過發(fā)現(xiàn)問題、積極預(yù)防，進(jìn)而防止失效模式發(fā)揮作用，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中[7]。本文主要探討基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理在糖尿病足患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年6 月在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院診療的120例糖尿病足患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[8]；(2)年齡＜85 歲；(3)診療依從性好，能夠配合診療的患者；(4)病歷資料完整，且能隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他足部相關(guān)疾病；(2)骨質(zhì)疏松及藥物過敏；(3)伴有意識(shí)障礙，并出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)；(4)合并惡性腫瘤、呼吸衰竭。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與研究組，每組60例。對(duì)照組患者中男性43例，女性17例；年齡46～85歲，平均(69.26±10.35)歲；病程14～29年，平均(21.17±5.48)年。研究組患者中男性41例，女性19例；年齡48～85 歲，平均(70.46±9.85)歲；病程15～31 年，平均(22.77±5.03)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，主要包括降糖藥服用/胰島素注射指導(dǎo)、處理創(chuàng)面、健康宣教及相關(guān)飲食干預(yù)等。研究組患者行基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理，具體操作方法：(1)成立FMEA小組，主要包含護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，小組組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)。所有成員開展FMEA 培訓(xùn)，同時(shí)做好記錄、學(xué)習(xí)等，按照糖尿病足患者的情況分析、討論，設(shè)計(jì)以FMEA為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理方案，有關(guān)工作的開展由主管護(hù)士具體負(fù)責(zé)。(2)流程圖繪制，失效模式確定，F(xiàn)MEA小組經(jīng)由了解糖尿病足患者身體情況及詳細(xì)資料，并按照糖尿病足患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)流程圖，對(duì)其的基本情況、健康教育、日常用品準(zhǔn)備等進(jìn)行評(píng)估。(3)原因分析，風(fēng)險(xiǎn)明確，小組成員查閱文獻(xiàn)后，分析糖尿病足患者可能會(huì)發(fā)生的問題，同患兒實(shí)際狀況相結(jié)合，按照操作流程將FMEA 分析表輸入，將FMEA 成員同糖尿病足患者狀況結(jié)合并反復(fù)討論確定存在的風(fēng)險(xiǎn)，算出危急值(D×S×O)，O代表失效模式，S代表影響嚴(yán)重性，S 代表探測(cè)失效水平。三項(xiàng)等級(jí)評(píng)分介于0～10分，評(píng)分越高，后果越嚴(yán)重，早產(chǎn)兒發(fā)生失效風(fēng)險(xiǎn)越高。(4)具體護(hù)理措施，①健康教育，向患者介紹糖尿病足的病因、危害、癥狀及護(hù)理足部的方式、足部問題檢查、趾甲護(hù)理、鞋襪選擇、控制血糖手段等內(nèi)容，選擇視頻材料、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范講解等方式指導(dǎo)，同時(shí)確保患者準(zhǔn)確掌握。②心理干預(yù)，患者因?yàn)殚L(zhǎng)期遭受疼痛、行動(dòng)受限等的折磨，致使其關(guān)閉同外界的溝通，長(zhǎng)期這樣會(huì)出現(xiàn)焦慮等消極情緒，護(hù)理人員需對(duì)此進(jìn)行有針對(duì)性的溝通，借助心理疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、關(guān)懷等措施維持友好的護(hù)患關(guān)系，使患者有信心戰(zhàn)勝疾病，進(jìn)而聽從護(hù)理人員的建議積極主動(dòng)地進(jìn)行治療。③飲食指導(dǎo)，使患者按照糖尿病食譜嚴(yán)格飲食，多食用蔬菜、粗纖維食物，禁止抽煙喝酒，三餐保證營(yíng)養(yǎng)均衡、有時(shí)有節(jié)，同時(shí)密切關(guān)注患者血糖狀況。④康復(fù)訓(xùn)練，每天早晨，使患者開展抬肢訓(xùn)練，與創(chuàng)面維持60°～90°，直到腳尖局部發(fā)白或?yàn)槿毖獱顟B(tài)時(shí)放腿，然后順著床垂下，直到腳底發(fā)熱在收回，如此反復(fù)，1 次/d，每次30 min，與此同時(shí)輔以足部按摩，使血液循環(huán)加速。⑤睡眠干預(yù)，小組成員制定科學(xué)的作息時(shí)間，使患者全身放松、摒除雜念，然后自然入睡，作息需規(guī)律。兩組患者均護(hù)理干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)歸轉(zhuǎn)狀況：護(hù)理至患者出院時(shí)，選擇Gavin’s 糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素的加權(quán)積分[9]實(shí)施評(píng)估兩組患者的歸轉(zhuǎn)狀況。其中血管病變、心臟疾病或(和)吸煙史、合并腎病或視網(wǎng)膜病變?yōu)? 分；足部畸形、病史大于10 年為2 分；保護(hù)性感覺缺失、足潰瘍或截肢史為3 分；累計(jì)得分1～3分為低危足、4～8 分為中危足、9～13分為三級(jí)高危足。其總Cronbach’s α系數(shù)為0.916。(2)巴氏(Barthel)指數(shù)[10]：于護(hù)理前及患者出院時(shí)，比較兩組患者的巴氏(Barthel)指數(shù)。Barthel指數(shù)主要有洗澡、如廁、平地走、轉(zhuǎn)移、控制大小便、上下樓梯、修飾、進(jìn)食、穿衣等9個(gè)方面，按照需要幫助與否、依賴度將每一方面區(qū)分為0分、5 分、10 分，共100 分，分值越高，提示生活活動(dòng)越好。(3)糖化血紅蛋白、空腹血糖：于護(hù)理前及患者出院時(shí)，收集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，離心分離血清后，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者的糖化血紅蛋白和空腹血糖水平。(4)糖尿病足知曉狀況：患者出院時(shí)，采用本院自制的糖尿病足知曉問卷調(diào)查表調(diào)查兩組患者對(duì)病因、血糖控制、危害、足部檢查、足部日常護(hù)理、修剪趾甲、選擇鞋襪等7 個(gè)領(lǐng)域的糖尿病足知曉狀況。每一領(lǐng)域分10 個(gè)條目，每一條目10 分，共100 分，其中超過80 分為知曉。本問卷調(diào)查表總選擇20 名醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)調(diào)查，其總Cronbach′s α系數(shù)為0.867，各領(lǐng)域Cronbach’s α系數(shù)分別為0.917、0.814、0.847、0.835、0.902、0.846、0.871。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后的歸轉(zhuǎn)狀況比較 研究組患者的糖尿病足轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.446，P=0.001＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后的歸轉(zhuǎn)狀況比較[例(%)]Table 1 Comparison of the conversion status between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖比較 護(hù)理前，兩組患者的Barthel 指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，研究組患者的Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，糖化血紅蛋白、空腹血糖明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖比較(±s)Table 2 Comparison of Barthel index,glycosylated hemoglobin,and fasting blood glucose before and after nursing between the two groups(±s)

表2 兩組患者護(hù)理前后的Barthel指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖比較(±s)Table 2 Comparison of Barthel index,glycosylated hemoglobin,and fasting blood glucose before and after nursing between the two groups(±s)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)Barthel指數(shù)(分) 糖化血紅蛋白(%) 空腹血糖(mmol/L)對(duì)照組研究組t值P值60 60護(hù)理前66.13±14.83 66.71±16.82 0.200 0.842護(hù)理后75.42±14.04a 82.93±13.37a 3.001 0.003護(hù)理前11.18±2.42 11.32±2.33 0.323 0.747護(hù)理后8.12±1.57a 6.28±1.27a 7.058 0.001護(hù)理前11.86±2.39 11.65±2.24 0.497 0.620護(hù)理后8.35±1.48a 6.31±1.34a 7.915 0.001

2.3 兩組患者的糖尿病足知曉情況比較 研究組患者對(duì)病因、血糖控制、危害、足部檢查、足部日常護(hù)理、修剪趾甲、選擇鞋襪的知曉率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的糖尿病足知曉情況比較[例(%)]Table 3 Comparison on awareness of diabetic foot between the two groups[n(%)]

3 討論

針對(duì)糖尿病足患者的教育及干預(yù)，需結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)去消除影響疾病治愈所有因素，包含感染、高血糖、外周動(dòng)脈疾病、關(guān)節(jié)或骨不正常、附近神經(jīng)病變引發(fā)的重復(fù)外傷等[11]。護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中屬于比較重要的組成部分，得到了越來越多的關(guān)注。康復(fù)護(hù)理一方面關(guān)注患者臨床癥狀，另一方面也重視患者的軀體功能、活動(dòng)障礙[12]。糖尿病足的愈合從篩查、預(yù)防開始，于不同階段依據(jù)患者的實(shí)際情況開展不同的宣教、咨詢及治療，進(jìn)而使糖尿病足患者的生存質(zhì)量得以改善[13]。

FMEA 屬于借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理的一種工具和手段，具有前瞻性、系統(tǒng)性，能夠明確及規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)MEA 重視事件發(fā)生之前的行動(dòng)，可按照“輕重緩急”持續(xù)改進(jìn)不足[14]。選擇FMEA 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施管理，前提是把握系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)信息，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成的傷害及損失，進(jìn)而預(yù)先制定防范措施來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究對(duì)糖尿病足病患者實(shí)施基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示臨床療效明顯高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明將FMEA模型應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理中，通過提前明確失效模式，并制定對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，能提升患者的臨床療效。本研究結(jié)果還顯示，采用基于FMEA模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理的糖尿病足患者的Barthel指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖明顯優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示基于FMEA 模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理能夠提高糖尿病足患者的活動(dòng)功能，并改善其血糖水平。究其原因，主要是由于基于FMEA 模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理經(jīng)心理、健康教育等護(hù)理方式，能提高患者的治療依從性，進(jìn)而通過飲食、康復(fù)訓(xùn)練、睡眠等方式改善其活動(dòng)功能及血糖水平。諸多報(bào)道顯示，糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足由有限的認(rèn)知引起，尤其是患者缺乏對(duì)足部發(fā)病的了解，面對(duì)足部潰瘍時(shí)不知所措，貽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理的糖尿病足患者的糖尿病足知曉狀況明顯優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要是由于本研究通過對(duì)糖尿病足的病因、危害、癥狀及護(hù)理足部的方式、足部問題檢查、趾甲護(hù)理、鞋襪選擇、控制血糖手段等的健康教育，經(jīng)視頻材料、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范講解等方式指導(dǎo)，提升了患者了解糖尿病足的程度。

綜上所述，基于FMEA 模型的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于糖尿病足可改善患者歸轉(zhuǎn)狀況及生活質(zhì)量，降低患者糖化血紅蛋白、空腹血糖水平，同時(shí)能提高其對(duì)糖尿病足的知曉率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。