非藥物干預對老年高血壓睡眠障礙影響的網(wǎng)狀Meta分析

王嘉孺,樊 杭,張 瑛,譚思連,鄧錦欣,黃樂煒,賴春泓,楊士博,楊 永*

1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院

民政部《2022年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截至2022年底,全國60歲及以上老年人口28 004萬人,占總人口的19.8%,其中65歲及以上老年人口20978萬人,占總人口的14.9%[1]。超過50%的老年人患有高血壓,高血壓已經(jīng)成為危害我國公共健康的重大問題[2]。研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓病人睡眠障礙發(fā)病率明顯增加,有63.93%的老年高血壓病人存在睡眠障礙[3]。睡眠狀況不佳和血壓之間相互影響,睡眠障礙導致病人焦慮、抑郁、血壓大幅升高或波動,高血壓影響睡眠形成惡性循環(huán),加重高血壓的發(fā)展,使血壓控制難度增加,使病人易并發(fā)其他心血管疾病,如冠心病、腦卒中等,降低了病人的生活質(zhì)量[4]。如果不能積極地對老年高血壓睡眠障礙病人進行干預和治療,多數(shù)病人自身難以改變睡眠障礙狀況。目前,臨床對老年高血壓睡眠障礙病人的干預分為藥物干預和非藥物干預兩種。藥物治療可能存在認知功能受損、藥物耐受性或依賴性等潛在的副作用。非藥物干預不存在與藥物相關的副作用,通過增加病人對疾病相關知識的了解,增強病人的自護能力,緩解睡眠障礙,提高病人的睡眠質(zhì)量,從而減少血壓波動,使血壓得到良好的控制。研究表明,非藥物干預能夠有效改善老年高血壓睡眠障礙病人的睡眠情況和血壓情況,但是目前尚沒有證據(jù)證實哪種非藥物干預措施的效果更優(yōu)。因此,比較非藥物干預方法對老年高血壓睡眠障礙病人的睡眠、血壓的改善效果具有一定的臨床意義。網(wǎng)狀Meta分析是由傳統(tǒng)Meta分析發(fā)展而來,其最大的優(yōu)點就是可以對治療同類疾病的不同干預措施進行量化比較,并按照干預效果的優(yōu)劣進行排序,進而選出最優(yōu)治療方案[5]。本研究旨在通過網(wǎng)狀Meta分析,綜合評價納入的13種非藥物干預對老年高血壓睡眠障礙治療效果的優(yōu)劣,為老年高血壓睡眠障礙的治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數(shù)據(jù)庫中非藥物干預方法對老年高血壓睡眠障礙病人睡眠、高血壓改善效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。檢索時限為建庫至2022年6月1日,采用主題詞和自由詞搭配檢索。中文檢索式:“老年/老年人” AND “高血壓” AND “睡眠障礙/睡眠異常/睡眠困難/失眠/不寐/睡眠質(zhì)量” AND “隨機對照試驗/RCT”。英文檢索詞:“aged/elderly/senile”“hypertension/high blood pressure/essential hypertension/hypertensive”“sleep disorders/dyssomnia/insomnia/agrypnia/sleeplessness/ sleep quality”“randomized control/RCT”。不同數(shù)據(jù)庫選擇相應的主題詞、自由詞、關鍵詞的組合方式。以PubMed為例,檢索策略具體如下。

#1 "aged"[MeSH]

#2 elderly[Title/Abstract]OR senile [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "hypertension" [MeSH]

#5 high blood pressure [Title/Abstract]OR essential hypertension [Title/Abstract]OR hypertensive [Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "sleep initiation and maintenance disorders"[MeSH]

#8 sleep disorder* [Title/Abstract] OR dyssomnia [Title/Abstract]OR insomnia * [Title/Abstract] OR insomnia disorder* [Title/Abstract] OR sleeplessness [Title/Abstract]OR sleep initiation dysfunction* [Title/Abstract] OR disorders of initiating and maintaining sleep [Title/Abstract]OR dims [Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 "sleep quality"[MeSH]

#11 sleep qualities [Title/Abstract]OR quality,sleep [Title/Abstract]OR qualities,sleep [Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 "randomized controlled trial" [MeSH]

#14 RCT [Title/Abstract]

#15 #13 OR #14

#16 #3 AND #6 AND #9 AND #12 AND #15

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:國內(nèi)外公開發(fā)表的RCT。2)研究對象:病人年齡≥60歲;符合高血壓病診斷標準,收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg[6];符合2017年《中國成人失眠診斷與治療指南》中睡眠障礙診斷標準或符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)(CCMD-3)》中失眠癥的診斷標準。3)試驗組采用非藥物干預措施,對照組采用常規(guī)護理。4)結局指標:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI);血壓值。

1.2.2 排除標準

1)非老年高血壓睡眠障礙相關研究;2)試驗組使用藥物干預的研究;3)個案報道;4)會議文章;5)系統(tǒng)綜述;6)重復發(fā)表文獻;7)無法提取數(shù)據(jù)的研究;8)未提及明確的納入、排除標準的研究;9)不能獲取全文的文獻;10)研究設計不合理、質(zhì)量欠佳的文獻。

1.3 文獻篩選和提取

將檢索的文獻導入EndNote X9文獻管理軟件,利用文獻管理軟件去除重復文獻。根據(jù)事先制定的納入、排除標準,由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料再交叉核對。若出現(xiàn)爭議,則同第3名研究者共同協(xié)商判定。文獻篩選時先閱讀文獻題目和摘要,排除明顯不相關的文獻,再閱讀文獻全文進行復篩,以決定文獻是否納入。建立Excel資料提取表,資料提取內(nèi)容包括:1)納入研究的基本信息,如題目、第一作者、發(fā)表年份;2)研究對象的年齡、試驗組與對照組的例數(shù)、干預措施和結局指標;3)偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RevMan 5.3軟件對納入的文獻進行文獻質(zhì)量偏倚風險評估及結果的可視化處理。主要從6個方面評估文獻偏倚風險:1)隨機序列產(chǎn)生方法;2)分配方案隱藏;3)盲法;4)結果數(shù)據(jù)完整性;5)選擇性結局報告;6)其他偏倚風險等。若出現(xiàn)爭議,則由第3名研究者共同協(xié)商判定。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 17.0軟件選擇頻率學框架隨機效應模型進行網(wǎng)狀Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference,MD)為效應分析統(tǒng)計量,各效應量均選擇95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用Stata 17.0中Network、Mvmeta安裝包及相關命令等進行統(tǒng)計分析,繪制各項結局指標的網(wǎng)狀證據(jù)圖;采用比較-矯正漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢驗;各結局指標選擇累計排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA),SUCRA 0～1,SUCRA為1時提示干預措施絕對有效,為0時則提示干預措施絕對無效,根據(jù)SUCRA值的大小對干預措施的優(yōu)劣進行排序,給出各干預措施為最佳干預的可能性[7]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢得到相關文獻1 927篇,其中中文文獻1 053篇,英文文獻874篇。應用EndNote X9軟件去除重復文獻后獲得1 390篇文獻,初篩采用閱讀文獻標題和摘要的方式去除1 309篇,復篩閱讀文獻全文后,最終納入17個RCT。納入研究的流程圖見圖1。

圖1 納入研究的篩選流程圖

2.2 納入研究文獻的基本特征

納入的17篇文獻均為雙臂試驗,共計1 558例病人,其中對照組780例,試驗組778例;均為不同非藥物措施與常規(guī)護理方法的比較,均報道了PSQI值,8篇文獻報道了收縮壓降低情況,7篇文獻報道了舒張壓降低情況。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 偏倚風險評價結果

共納入17項研究,均采用隨機分組的方式,其中6項采用隨機數(shù)字表法,1項采用抽簽法,1項采用整群隨機方法,偏倚風險均判定為低風險;5項根據(jù)病人入院順序、入院時間或街區(qū)進行隨機分組,偏倚風險均判定為高風險;其余4項未提及具體隨機分組方法,偏倚風險判定為不確定。納入的17項研究中均未報告盲法,偏倚風險判定為不確定。納入研究均未報告分配隱藏、未發(fā)現(xiàn)結果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告結局指標與其他偏倚風險。文獻質(zhì)量評價見圖2、圖3。

圖2 納入文獻產(chǎn)生偏倚風險的項目所占比例

圖3 納入文獻的偏倚風險圖

2.4 網(wǎng)狀關系分析結果

2.4.1 PSQI

本研究納入的17項研究均報道了PSQI,均為雙臂研究,納入的干預措施共13種,包括穴位按摩、八段錦、耳穴壓豆、健康宣教、電項針、耳穴壓豆+音樂療法、足浴+穴位按摩、八段錦+五行音樂療法、頭部刮痧、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋、認知行為干預、正念訓練、常規(guī)護理。證據(jù)網(wǎng)絡見圖4。網(wǎng)狀關系圖顯示,各干預措施之間無閉環(huán)形成,沒有直接比較的證據(jù)。穴位按摩、耳穴壓豆與常規(guī)護理比較的研究最多;八段錦與常規(guī)護理比較的研究較多;健康宣教、電項針、耳穴壓豆+音樂療法、足浴+穴位按摩、八段錦+五行音樂療法、全息頭部刮痧、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋、認知行為干預、正念訓練與常規(guī)護理比較的研究較少。

圖4 不同干預措施PSQI比較的網(wǎng)狀關系圖

2.4.2 收縮壓

本研究共有8項研究報道了收縮壓值,均為雙臂研究,納入的干預措施共6種,包括八段錦、耳穴壓豆、健康教育、八段錦+五行音樂療法、全息頭部刮痧、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋。證據(jù)網(wǎng)絡見圖5。網(wǎng)狀關系顯示,各干預措施之間無閉環(huán)形成,沒有直接比較的證據(jù)。八段錦、耳穴壓豆與常規(guī)護理比較的研究較多,其余4項與常規(guī)護理有直接比較的證據(jù),但證據(jù)較少。

圖5 不同干預措施收縮壓值比較的網(wǎng)狀關系圖

2.4.3 舒張壓

本研究共有7項研究報道了舒張壓值,均為雙臂研究,納入的干預措施共5種,包括八段錦、耳穴壓豆、健康教育、全息頭部刮痧、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋。證據(jù)網(wǎng)絡見圖6。網(wǎng)狀關系顯示,各干預措施之間無閉環(huán)形成,沒有直接比較的證據(jù)。穴位按摩、耳穴壓豆與常規(guī)護理比較的研究較多,其余3項與常規(guī)護理有直接比較的證據(jù),但證據(jù)較少。

圖6 不同干預措施舒張壓值比較的網(wǎng)狀關系圖

2.5 發(fā)表偏倚

3個結局指標的校正-比較漏斗圖結果顯示研究大致分布在X=0垂直線的兩側,提示存在小樣本效應和發(fā)表偏倚可能性較小,見圖7～圖9。

圖7 PSQI校正-比較漏斗圖

圖8 收縮壓校正-比較漏斗圖

圖9 舒張壓校正-比較漏斗圖

2.6 網(wǎng)狀Meta分析結果

2.6.1 PSQI

常規(guī)護理與耳穴壓豆[MD=3.34,95%CI(2.45,4.23)]、電項針[MD=3.82,95%CI(2.45,5.19)]、耳穴壓豆+音樂療法[MD=4.43,95%CI(2.95,5.91)]、全息頭部刮痧[MD=7.88,95%CI(6.35,9.41)]、正念訓練[MD=3.15,95%CI(1.84,4.46)]比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全息頭部刮痧與穴位按摩[MD=6.25,95%CI(4.49,8.01)]、八段錦[MD=6.04,95%CI(4.18,7.89)]、耳穴壓豆[MD=4.54,95%CI(2.77,6.31)]、健康教育[MD=5.67,95%CI(3.51,7.83)]、電項針[MD=4.06,95%CI(2.01,6.11)]、耳穴壓豆+音樂療法[MD=3.45,95%CI(1.32,5.58)]、足浴+穴位按摩[MD=5.48,95%CI(2.95,8.01)]、八段錦+五行音樂療法[MD=5.58,95%CI(2.76,8.40)]、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋[MD=-6.18,95%CI(-8.18,-4.18)]、認知行為干預[MD=-4.28,95%CI(-8.04,-0.52)]、正念訓練[MD=-4.73,95%CI(-6.74,-2.72])比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。耳穴壓豆+音樂療法與穴位按摩[MD=2.80,95%CI(1.08,4.52)]、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋差異[MD=-2.73,95%CI(-4.69,-0.77)],差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。耳穴壓豆與虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋[MD=-1.64,95%CI(-3.21,-0.08)]比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。電項針與虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋[MD=-2.12,95%CI(-4.00,-0.24)]相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余干預措施兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖10。

圖10 不同干預措施PSQI網(wǎng)狀Meta分析結果[MD(95%CI)]

2.6.2 血壓

網(wǎng)狀Meta分析結果顯示,改善收縮壓方面,耳穴壓豆與常規(guī)護理比較[MD=12.97,95%CI(5.83,20.12)]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。改善舒張壓方面,耳穴壓豆與常規(guī)護理比較[MD=8.72,95%CI(5.24,12.19)]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖11。

圖11 不同干預措施血壓值網(wǎng)狀Meta分析結果[MD(95%CI)](左下部分為收縮壓,右上部分為舒張壓)

2.7 網(wǎng)狀Meta分析結果排序

2.7.1 PSQI

非藥物干預改善老年高血壓病人睡眠質(zhì)量PSQI的優(yōu)劣順序依次為:全息頭部刮痧(SUCRA=0.99)>耳穴壓豆+音樂療法(SUCRA=0.89)>電項針(SUCRA=0.74)>耳穴壓豆(SUCRA=0.65)>認知行為干預(SUCRA=0.64)>正念療法(SUCRA=0.60)>足浴+穴位按摩(SUCRA=0.43)>八段錦+五行音樂療法(SUCRA=0.41)>健康宣教(SUCRA=0.38)>八段錦(SUCRA=0.28)>虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋(SUCRA=0.26)>穴位按摩(SUCRA=0.23)>常規(guī)護理(SUCRA=0.05)。見圖12。

圖12 不同干預措施PSQI比較的結果排序

2.7.2 收縮壓

非藥物干預改善老年高血壓睡眠障礙病人收縮壓的優(yōu)劣順序依次為:耳穴壓豆(SUCRA=0.89)>虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋(SUCRA=0.59)>八段錦+五行音樂療法(SUCRA=0.55)>全息頭部刮痧(SUCRA=0.54)>八段錦(SUCRA=0.47)>健康教育(SUCRA=0.35)>常規(guī)護理(SUCRA=0.10)。見圖13。

圖13 不同干預措施收縮壓值比較的結果排序

2.7.3 舒張壓

非藥物干預改善老年高血壓睡眠障礙病人舒張壓的優(yōu)劣順序依次為:耳穴壓豆(SUCRA=0.96)>健康教育(SUCRA=0.59)>虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋(SUCRA=0.50)>全息頭部刮痧(SUCRA=0.49)>八段錦(SUCRA=0.42)>常規(guī)護理(SUCRA=0.05)。見圖14。

圖14 不同干預措施舒張壓值比較的結果排序

3 討論

3.1 實施不同干預措施效果存在差異

原發(fā)性高血壓是心血管系統(tǒng)的常見病,多發(fā)于老年群體,老年高血壓睡眠障礙病人發(fā)病率呈逐年上升趨勢,失眠對高血壓的影響逐漸引起研究者的關注[25]。目前,針對老年高血壓睡眠障礙的干預措施主要分為藥物干預和非藥物干預兩個方面。尚無研究評價哪種干預措施效果最好。因此,本研究應用網(wǎng)狀Meta分析,利用隨機試驗現(xiàn)有數(shù)據(jù),對老年高血壓睡眠障礙非藥物干預的效果進行比較,為臨床醫(yī)護人員選擇治療方案提供參考。本研究共納入17項隨機對照試驗,涉及13種非藥物干預方法。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示,在改善老年高血壓睡眠障礙病人睡眠質(zhì)量方面,排名前3位的干預措施為全息頭部刮痧、耳穴壓豆+音樂療法、電項針,其中全息頭部刮痧效果最好。刮痧是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法,安全、方便,是用特定的器具和手法在體表進行刮擦,平肝潛陽、疏肝理氣,能夠有效緩解病人中樞神經(jīng)緊張,減小血壓的波動幅度,促進局部血液循環(huán),從而有效提高老年高血壓病人的睡眠質(zhì)量[26]。耳穴壓豆+音樂療法在納入的干預措施中排名第2位。耳穴壓豆也是中醫(yī)的一種傳統(tǒng)療法,簡便、無創(chuàng),使用王不留行籽在耳部的相應穴位進行壓迫以刺激耳郭上的穴位或反應點從而調(diào)節(jié)臟腑,平衡陰陽,改善全身氣血運行,從而達到安神、鎮(zhèn)靜,改善睡眠的效果[27]。音樂療法是基于心理治療的一種輔助療法,安全、廉價、使用方便,可以緩解病人焦慮不安等負性情緒,還可延緩代謝,降低失眠癥病人的心率和血壓,同時主觀睡眠質(zhì)量提高。在網(wǎng)狀Meta分析結果中,以上2種方法聯(lián)合應用的效果優(yōu)于單一使用耳穴壓豆的效果。綜上所述,耳穴壓豆+音樂療法應用于老年高血壓合并睡眠障礙病人中可有效改善病人的睡眠質(zhì)量。電項針在納入的干預措施中排名第3位,電項針可綜合協(xié)調(diào)失衡的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡,從而調(diào)節(jié)病人睡眠,使病人恢復正常睡眠-覺醒節(jié)律,進而治療睡眠障礙。因老年病人易陰虛火旺、精血虧虛,所以最易患失眠,通常選取風池、供血兩穴進行電項針治療。在使用脈沖電流刺激時,皮質(zhì)的興奮性增高,使得病人在白天思維活躍,脈沖電流停止刺激時,大腦皮質(zhì)興奮性減弱,促進病人快速進入睡眠。通過反復治療,大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能逐漸恢復正常。電項針治療睡眠障礙是一種新興的治療方法,為睡眠障礙的治療開辟了新途徑,同時豐富和發(fā)展了中醫(yī)治療失眠的理論與實踐[28]。在改善血壓方面,改善收縮壓的干預措施排名前3位的是耳穴壓豆、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋、八段錦+五行音樂療法。改善舒張壓的干預措施排名前3位的是耳穴壓豆、健康教育、虛擬現(xiàn)實技術+生物反饋,綜合來看,耳穴壓豆對于血壓控制方面效果最好,但血壓這一結局指標納入相關研究較少,需要更多干預措施進行比較,從而證實其效果。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性:1)納入的研究全部為中文文獻,且文獻質(zhì)量一般,可能存在偏倚風險;2)納入研究均為間接比較,缺乏直接比較結果;3)本研究的風險偏倚評估表明納入文獻未報告分配隱藏、盲法以及隨訪情況,故可能存在實施偏倚;4)因其他結局指標分散,本研究將結局指標限定為PSQI和血壓值,導致納入文獻數(shù)量較少,可能存在選擇性偏倚和發(fā)表偏倚;5)部分干預措施納入文獻較少,樣本量偏少,可能影響結局比較的可靠性。

4 小結

綜上所述,在常規(guī)護理的基礎上聯(lián)合使用耳穴壓豆、電項針、耳穴壓豆+音樂療法、全息頭部刮痧、正念訓練均能夠改善老年高血壓睡眠障礙病人的睡眠質(zhì)量。其中全息頭部刮痧是降低PSQI評分最佳的非藥物干預措施,耳穴壓豆在降低PSQI值和降低血壓兩方面均有一定優(yōu)勢。本研究結果僅提供參考,具有一些局限性,效果的排名并不能完全說明臨床療效的優(yōu)劣,在以后的研究中應當開展更多高質(zhì)量、設計嚴謹?shù)腞CT,為老年高血壓睡眠障礙的治療提供更好的循證證據(jù)。