心臟移植術后病人心臟康復護理方案的構建

吳 岳,王詩瑜,張 辰,吳 榮,莊菲斐,李慶印

北京協和醫學院 中國醫學科學院阜外醫院,北京 100044

心臟移植是各種終末期心臟疾病的首選治療方案[1]。隨著醫療水平的不斷提升,移植后病人生存率及存活時間逐年增加。目前,全球心臟移植病人術后中位生存時間為12.5年[2]。雖然心臟移植能夠挽救病人生命、延長壽命,但術后病人往往存在運動能力下降、生活質量降低等問題。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是一種包括評估、康復運動、函詢、教育、控制危險因素等行為干預的綜合防治體系[3],可有效控制心血管疾病危險因素、降低心血管疾病患病率及死亡率、改善術后病人運動能力、提高病人生活質量。目前,我國心臟移植病人術后心臟康復護理相關研究較少、缺少規范化的心臟康復護理方案及效果評價指標、術后心臟康復護理內容和方法未形成統一共識。本研究結合文獻回顧與德爾菲專家函詢構建心臟移植病人術后心臟康復護理方案,旨在為今后臨床醫護人員對心臟移植病人術后進行科學、規范的心臟康復提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

成立心臟移植病人術后心臟康復護理方案構建研究小組,由9名成員組成,包括1名心血管外科醫生、1名心臟移植中心護士長、2名康復治療師、2名心臟康復護士和3名護理碩士研究生。4名小組成員負責文獻查閱、函詢問卷的發放及回收、數據的統計分析;2名小組成員負責選取并聯系函詢專家;小組全部成員參與函詢問卷的擬訂、文章的撰寫及修改。

1.2 構建方案初稿

小組成員通過系統檢索文獻、篩選循證證據。以“心臟移植、心臟康復、心肺康復、早期活動、運動、鍛煉、體力活動”為中文檢索詞,以“heart transplantation,cardiac rehabilitation,cardiopulmonary rehabilitation,exercise,physical activity,early mobilization”為英文檢索詞,檢索美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE) 、蘇格蘭院際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、the Cochrane Library、JBI循證衛生保健圖書館、PubMed、EMbase、Web of Science 、Medline、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)及移植相關網站(International Transplant Nurses Society、University Transplant Center、United Network For Organ Sharing),篩選與心臟移植受者運動、康復等有關的文獻,檢索時限為建庫至2021年12月21日。文獻納入標準:1)研究對象為心臟移植受者;2)研究主題為移植術后運動/康復;3)研究類型為指南、專家共識、系統評價、隨機對照研究(RCT)。排除標準:1)無法獲取全文、內容不完整的文獻;2)直接將國外指南翻譯為中文版本的指南;3)針對指南提出的個人推薦等。由2名經過系統循證護理方法培訓的碩士研究生進行文獻篩重、文題和摘要篩選、全文閱讀篩選,最終本研究共納入與主題相關文獻14篇,其中包含1篇證據總結[4]、4篇RCT研究[5-8]、7篇綜述[9-15]和2篇個案[16-17]。小組成員詳細閱讀納入文獻,對其進行分類、提取心臟移植病人術后心臟康復干預內容、時間、頻次、強度、安全性等相關內容,結合心臟移植受者圍術期主管醫生意見并參考護理常規,形成初步方案;對初步方案進行多次組內討論以達成一致意見,最終形成方案初稿,含風險評估、方案的實施、效果評價及教育方案的制定3項一級指標。

1.3 擬訂專家函詢問卷

專家函詢問卷共分為4部分。1)前言:介紹本研究的背景、目的、意義及研究方法等;2)專家情況調查表:包括專家的基本信息;3)正文:包括心臟移植術后心臟康復意義及相關內容界定函詢表、心臟移植病人術后心臟康復護理方案函詢表,其中初擬的方案函詢表包括3個主題,共14條內容,采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評分,“不重要”計1分,“非常重要”計5分,另設有“修改意見”和“需要增加的內容”供專家填寫意見或建議;4)專家判斷依據與熟悉程度函詢表:熟悉程度分為5個等級,其中“很不熟悉”賦值0.2分,“非常熟悉”賦值1.0分;判斷依據包括實踐經驗、理論分析、國內外文獻、個人直觀感受4個方面,各方面對專家判斷的影響程度分為大、中、小3個等級,理論分析分別賦值0.3、0.2、0.1分,實踐經驗分別賦值0.5、0.4、0.3分,國內外文獻和個人直觀感受均賦值0.1分。

1.4 遴選函詢專家

本研究按照中國醫院心臟移植手術排名納入專家,共選取15名專家。納入標準:1)從事心臟移植圍術期臨床治療、心血管護理、心臟康復和護理管理的專業領域;2)具有中級及以上職稱,臨床醫生及護理專家在該領域工作年限>10年,心臟康復治療師在該領域工作年限>5年;3)自愿參與本研究并能積極配合直至研究結束。

1.5 實施專家函詢

2022年1月—3月研究小組通過微信或電子郵件的形式進行2輪德爾菲專家函詢,每輪函詢問卷要求專家2周內回復。第1輪問卷回收后,研究小組結合專家意見和指標篩選標準對方案進行討論并修改,以形成第2輪函詢問卷并再次進行函詢。指標篩選標準為:重要性評分>3.50分,變異系數(CV)<0.25,同時符合以上標準入選;修改或增加指標原則為:有2名及以上專家提出相似修改意見。本研究進行2輪專家函詢后專家意見趨于一致,結束函詢。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據的錄入及統計學分析;專家一般資料采用頻數、百分比描述;使用判斷系數(Ca)與熟悉程度(Cs)計算專家權威系數(Cr),以問卷有效回收率表示專家積極系數,通過專家積極性、專家權威程度對專家的可靠性進行評價;通過變異系數、肯德爾和諧系數(Kendall′s W)評價專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究共函詢15名專家,分別來自北京、上海、廣東、湖北、河南、四川的三級甲等醫院,其中臨床醫生3人、臨床護理及護理管理者8人、康復治療師4人;男2人,女13人;30～39歲5人,40～49歲6人,≥50歲4人;本科7人,碩士5人,博士3人;中級職稱4人,高級職稱11人;工作時間<10年2人,10～19年7人,20～29年2人,≥30年4人。

2.2 專家積極性和權威程度

2輪函詢各發放問卷15份,回收15份,有效回收率均為100%。第1輪共有12名專家提出41條修改意見,第2輪有4名專家提出6條修改意見,表明專家積極性高。2輪專家權威系數分別為0.94,0.94,均>0.7,表明本次函詢專家權威程度高,結果可靠。

2.3 專家意見協調程度

2輪函詢一級指標Kendall′s W值為0.162,0.174;二級指標Kendall′s W值為0.195,0.260;三級指標Kendall′s W值為0.286,0.289,均P<0.05;第1輪變異系數為0.00～0.19,第2輪變異系數為0.00～0.19,均<0.25,說明專家對指標意見較為統一、專家意見協調程度較好。

2.4 專家函詢結果

在第1輪函詢中,方案各條目的專家選擇率均≥80%,故對所有條目進行保留。根據專家意見另外補充3個條目,在一級條目“方案實施”中增加病人出院前睡眠質量的評估、傷口恢復促進方案;在“效果評價及教育方案制定”中補充病人正確使用口罩方式、流感疫苗的接種以及制定心臟康復移植病人隨訪計劃。修改5個條目,在一級條目“風險評估”中增加衰弱和骨質疏松篩查、肝腎功能和感染指標檢測、深靜脈血栓篩查,在心臟康復護理評估工具中補充血糖儀、血氧飽和度夾、衰弱篩查量表及疼痛量表;在“方案實施”中修改“遵醫囑康復護士穿隔離衣給予保護”為“早期遵醫囑嚴格手衛生和無菌操作,康復護士穿隔離衣,后期根據病人病情需要給予保護隔離”,在“病人循環穩定及排除禁忌證后,即可開展早期肢體活動”前補充“手術后,病人通常應在24 h內盡早拔管”并補充活動形式“早期為病人進行被動活動、體位轉移訓練,活動強度逐步增加;在病人耐受范圍內進行20～30 min站立、步行或功率車活動”、活動中觀察記錄生命體征“呼吸頻率應低于30/min、血氧飽和度在90%以上”,在術后訓練中補充“訓練部位需考慮胸骨限制”。經過2輪專家函詢,研究小組進行討論,圍繞心臟移植與心臟康復的概念、多學科心臟康復團隊成員構成、核心原則、預期目標等,構建了心臟移植病人術后心臟康復護理方案,包括風險評估、方案實施、效果評價及教育方案制定風險評估、方案實施、效果評價及教育方案制定3項一級指標、16項二級指標、44項三級指標。見表1。

3 討論

3.1 構建方案的證據資源較少,但研究過程嚴謹,確保方案的科學性

心臟移植病人術后心臟康復護理方案的構建基于前期文獻回顧,小組成員系統檢索國內外相關文獻,采用相關標準對文獻進行篩選后,獲得14篇與本研究主題相關文獻。目前,有關心臟移植病人心臟康復護理研究證據較少,同時考慮國內外心臟康復醫療和護理環境的差異性,為了保證方案的科學性和安全性,課題組采用德爾菲法對初擬的方案進行函詢并修改,將方案循證結果本土化。課題組根據中國心臟移植手術排名醫院選取來自北京、上海、廣東、四川、湖北和河南的三級甲等醫院的專家,綜合選取臨床醫學、心血管護理、護理管理和心臟康復多個工作領域的專家,保證選取專家的多樣性、權威性及代表性。2輪德爾菲專家函詢問卷回收率均為100%,提出意見的專家分別占80%、27%,說明專家對本研究積極性、參與度較高。兩輪專家函詢Cr值分別為0.94,0.94,說明本次函詢專家權威程度高,結果可信度高,函詢結果科學、可靠。

3.2 方案遵循心臟康復基本原則并根據心臟移植病人術后臨床特點進行調整

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的療法[18],移植術后病人的運動能力、生活質量明顯改善,許多病人能夠重返工作崗位。但是心臟移植病人術后運動能力及生活質量低于健康人[10,19],術后病人存在心肺耐力降低、自理能力受損等問題。國外相關研究表明,心臟康復可降低心臟移植病人的死亡率,提高其運動能力、通氣能力和生活質量[15,20]。Karapolat等[21- 22]對心臟移植病人進行6～16周的有氧訓練,結果表明病人的最大攝氧量平均提高10%～17%。目前,我國針對心臟移植病人術后的心臟康復治療和護理研究較少,缺乏規范化、系統化的心臟移植病人術后心臟康復護理方案。基于此,本研究以心臟康復核心內容為出發點,結合心臟移植病人特點構建心臟移植病人術后的心臟康復護理方案。在風險評估部分,較常規心臟康復評估增加“衰弱和骨質疏松篩查”“肝腎功能和感染指標監測”;方案實施部分,著重強調病人術后早期康復時保護性隔離和感染征象的監測,早期活動時心率恢復延遲,需加強血壓、血氧飽和度和Borg評分的觀察、記錄。出院后康復階段,心臟康復護士應積極參與病人的心理、藥物不良反應和睡眠狀況的監測;教育方案部分,護士應對心臟移植病人定時復查、流感疫苗接種和心血管危險因素積極管理,提高心臟移植病人生活質量。

3.3 方案充分考慮心臟康復護理工作,提供具備實操性的建議

課題組在構建心臟移植病人術后心臟康復護理方案時已明確心臟移植病人術后康復需多學科團隊共同努力,方案包含風險評估、方案實施、效果評價及教育方案的制定3項一級條目,每個部分制定條目建議時均進行詳細闡述,包括評估工具的選擇、心臟康復護理內容、可與康復治療師合作分工的內容、康復中需及時匯報醫生的情況等,建議實操性強。課題組結合相關文獻[9,13,23]及第1輪專家函詢意見,明確了心臟移植病人術后康復活動的起始時間、運動方式及運動頻率等臨床心臟康復開展問題,建議“術后病人應在24 h內盡早拔管,每日指導病人進行肺功能康復”“在病人循環穩定及排除禁忌證后,協助其開展被動活動、體位轉移訓練等早期肢體活動”“術后1～2周進行低強度有氧活動和小重量力量訓練”。2輪函詢后,專家對此無異議,協調程度及認可度均較高。最終形成的心臟移植病人術后心臟康復護理方案符合心臟移植病人術后需求,貼合心臟康復護士臨床實際,具有較高的認可度及較強的實用性。

3.4 局限性

本研究僅構建了心臟移植病人術后心臟康復護理方案,該領域國內外循證研究證據仍較少,該研究方案并未進行應用性研究,因此臨床有效性有待進一步證實。

4 小結

科學的心臟康復護理方案有助于改善心臟移植術后病人康復進程和提高生活質量,使病人盡早恢復正常工作和生活。本研究構建了3項一級指標、16項二級指標、44項三級指標的心臟康復護理方案,基本明確心臟康復護理工作開展時機和工作內容,具有針對性和實操價值,可為心臟移植心臟康復的發展提供參考依據。