信息-動機-行為技巧模型在2型糖尿病病人初始胰島素注射健康教育中的應用

李紅玉,張金梅,古瑞玲,趙 瓊,霍宇丹,武曉茹

1.山西省汾陽醫院,山西 032200;2.山西醫科大學汾陽學院

2型糖尿病是以慢性高血糖為主要臨床表現的全身代謝性疾病,病人胰島素分泌不足、胰島素抵抗,長期血糖控制不佳會引起相關并發癥,給病人帶來痛苦和負擔[1-2]。有文獻報道,國內有35.7%的2型糖尿病病人采用胰島素治療方案[3],有效改善了病人的臨床結局,但胰島素注射技術不規范現象普遍存在,影響血糖達標率。在臨床診療過程中,醫護人員要重視病人初始胰島素注射健康教育,確保病人首次接受精準、高效的指導,為日后規范自我注射胰島素奠定良好的基礎[4-5]。信息-動機-行為技巧模型(IMB)是近年來應用廣泛的一種健康教育模式,強調通過輸出針對性的信息支持、激發病人內心動機及結合必備的行為技巧3個方面的共同作用促使病人健康行為的改變[6]。目前,以IMB為理論框架的健康教育在多種疾病的行為改變干預中取得了良好效果[7-10]。因此,本研究旨在驗證基于IMB模型的健康教育在2型糖尿病病人初始胰島素注射教育中的應用效果,以期為胰島素注射教育提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年11月—2022年4月在山西省某三級甲等醫院內分泌科住院的2型糖尿病病人作為研究對象。為防止沾染,病人按入院時間進行分組,將2021年11月—2022年1月入院的病人作為對照組,2022年2月—4月入院的病人作為觀察組,根據病人入院先后順序便利抽樣,對照組和觀察組各納入46例。納入標準:符合2型糖尿病診斷標準,首次使用胰島素筆,年齡18～60歲,能夠熟練使用微信軟件;排除標準:意識、認知及行為障礙,合并嚴重急性并發癥者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(審批號:2021016)。所有研究對象自愿參與研究,簽署知情同意書。

1.2 干預方法

本研究周期為病人接受胰島素治療至出院后3個月。

1.2.1 對照組

給予常規健康教育。責任護士向病人發放宣教資料,講解胰島素使用知識;對胰島素筆的安裝和注射流程進行演示;指導病人正確保存胰島素;規范輪換注射部位;并發癥的預防及識別;疾病相關的飲食管理、運動鍛煉、血糖監測等,出院后以微信群形式隨訪3個月,隨訪護士負責解答病人的疑問。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立IMB模型健康教育小組

小組成員包括研究生導師、課題負責人、科護士長、糖尿病專科護士、心理咨詢師、護理研究生、N2級責任護士及主治醫師。干預方案由課題組成員在文獻[11-13]回顧的基礎上共同討論制定。護理研究生負責院外隨訪及數據收集;責任護士負責動機性訪談、胰島素注射技能教育及操作考核;糖尿病專科護士負責胰島素相關理論知識教育;導師及護士長負責研究質量監督;課題負責人及心理咨詢師負責對團隊成員培訓IMB模型理論內涵、國內外研究進展、應用方法及動機性訪談技巧;主治醫師負責病人的診治及在干預期間突發情況的處理。

1.2.2.2 實施干預方案

1)信息干預:主要解決病人胰島素知識匱乏的問題。住院期間以通俗易懂的專題講課及科普短視頻形式進行宣教,包括胰島素注射治療方案、胰島素筆的管理,注射部位的選擇、檢查及自我護理,注射相關并發癥預防及護理,合適針頭的選擇及使用后的安全處置4個方面內容。重點講解胰島素的類型及作用機制,使病人充分認識胰島素對疾病治療的重要性,避免出院后擅自停藥降低治療效果。病人出院后建立微信群隨訪強化教育3個月,每周推送糖尿病居家健康管理科普知識并提供微信在線答疑服務。2)個人動機干預:主要目的是通過動機性訪談[14]形式,面對面溝通并解決治療期間的心理性胰島素抵抗(PIR)問題,“以病人為中心”促進病人行為的形成。第1次訪談時間為病人入院當天,時間20～40 min,主要目標是與病人建立信任關系,收集病人相關信息并發現問題,鼓勵病人說出自己對胰島素治療的看法和顧慮,了解其心理需求及目前的治療動機和態度,并作為第2次訪談的主題,初步與病人建立一種彼此信任的關系。第2次訪談時間為病人入院第2天～第4天,時間20～40 min,主要目標是評估并解決病人的PIR問題。研究者圍繞“我對胰島素看法的量表”中病人對胰島素的好處、認知、生活管理、使用態度、注射相關問題、副作用、費用7個維度中負性回答比較多的條目逐次展開教育,解決病人對胰島素使用的其他困惑和疑問,為其提供科學、專業的講解,強調早期胰島素治療對血糖控制的重要性,站在病人立場疏導其對胰島素的擔憂心理,評價行為改變的心理障礙和動機。第3次訪談,總結病人住院期間訪談及教育的情況,為病人制定出院計劃。第4次訪談,時間選擇在病人出院后3個月門診復查時或以微信視頻的形式進行,時間20～40 min。訪談內容涉及胰島素居家注射相關問題、血糖控制情況、按時復查情況、飲食運動情況以及注射過程中存在的心理問題等,解答病人在日常生活中存在的困惑,詢問病人對胰島素注射的感受及對行為的影響,對病人積極的態度給予肯定和支持,繼續強化病人的信念和態度,鼓勵病人在實踐中取得進步。3)社會動機干預:主要目標是增強病人的社會支持利用度。正向激勵病人,責任護士根據病人的主要問題提供個體化建議,討論堅持規范注射行為的影響,提供克服問題的策略,給出適當的反饋和意見,給予積極的強化,切實提高病人堅持治療的信心。鼓勵病人與同伴、醫護人員交流,同伴之間的交流能使病人產生共鳴,進而促使病人增加社會支持利用度。指導病人規范地注射行為,討論病人遇到的問題,由護士或其他有經驗的病人進行解答。邀請家屬共同學習,積極尋找解決方法,出院后增加其對病人的行為督促和心理支持,營造有利于病人治療的外部環境。4)行為技巧干預:目的是讓病人在住院期間掌握規范的胰島素注射技能。由責任護士采用科室自制教學視頻,借助實物模型分步驟講解注射部位的科學輪換、注射角度及正確捏皮手法、胰島素保存、混懸液的混勻方法等,講解后讓病人自行完成胰島素注射的模擬操作,結合示教與反示教方法對病人進行提問,針對注射中出現的錯誤行為反復強調、總結示范,確保病人熟練掌握胰島素規范注射操作流程。

1.3 評價工具及指標

1.3.1 “我對胰島素的看法”量表

此量表為評估病人對胰島素認知水平的自評量表,分為主表、副表兩部分,包括胰島素的好處、認知、生活管理、使用態度、注射相關問題、副作用、費用7個維度,共27個條目。條目一致性信度為0.85,內容效度指數為0.75[15]。各條目均采用Likert 5 級評分法,非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意分別賦值1、2、3、4、5分,分數越高說明病人對胰島素的認知障礙越高。收集病人干預前和干預后1個月、3個月的胰島素認知評分。

1.3.2 胰島素使用知識-行為問卷

采用牛林艷[16]編制的問卷,了解病人胰島素使用知識知曉情況和注射行為情況。該問卷包括知識維度(9個條目)及行為維度(7個條目)。各條目內容效度指數均≥0.80,知識維度內容效度指數為0.89,行為維度內容效度指數為1.00;Cronbach′s α系數為0.76。知識維度每個條目有4個答案,只有1個正確答案,回答正確計1分,答錯或不答計0分,滿分9分,分值越高表明知識掌握情況越好;行為維度每個條目有從不、有時、偶爾、經常、總是5個選項,采用Likert 5級評分法,分別賦值1、2、3、4、5分,滿分為35分,得分越高表明行為越正確。收集病人出院時和干預后1個月、3個月的問卷評分。

1.3.3 胰島素注射技能評分表

此量表為評估病人胰島素注射技能規范性,參照《中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)》[13]制定評分表。共14個操作步驟,每個步驟正確計1分,錯誤計0分,操作滿分為14分,分值越高說明病人胰島素技能掌握越好,技術越規范。責任護士于病人出院前1 d參考此標準進行考核。

1.3.4 糖代謝指標

應用便攜血糖儀(通化東寶333D)收集兩組病人出院當天及干預后1個月、3個月門診復查時的空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPBG)進行比較。

1.4 資料收集方法

建立個人檔案,由不參與干預的護理研究生收集資料。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較

本研究納入研究對象共92例,最終87例完成研究。隨訪期間對照組有2例退出研究,最終納入44例,觀察組有1例退出研究,2例遵醫囑調整為口服藥治療,最終納入43例。兩組病人一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人胰島素認知總分比較(見表2)

表2 兩組病人胰島素認知總分比較 單位:分

2.3 兩組病人胰島素使用知識、行為比較(見表3)

表3 兩組病人胰島素使用相關知識、行為問卷評分比較 單位:分

2.4 兩組病人血糖水平比較(見表4)

表4 兩組病人血糖水平比較 單位:mmol/L

2.5 兩組病人胰島素注射技能評分比較(見表5)

表5 兩組病人胰島素注射技能評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

3 討論

3.1 IMB健康教育可有效改善糖尿病病人對胰島素的認知

病人因初次使用胰島素,缺乏相關信息,致使其在生活管理、態度、費用及副作用等方面存在認知誤區[17]。本研究結果顯示,干預后1個月、3個月兩組病人胰島素認知總分均優于干預前,表明兩組病人對胰島素的認知隨著時間的變化而有所改善。雖然兩組病人干預后胰島素認知都較干預前有所改善,但干預后1個月、3個月觀察組的胰島素認知總分低于對照組,與Zhu等[18]研究結論一致。說明基于IMB的健康教育有助于改善病人的胰島素認知水平。與常規健康教育比較,IMB健康教育強調病人認知改變的前提是內在動機的產生,即對健康行為的信念和態度[19]。護士首次評估時了解病人對胰島素相關知識的掌握情況和需求意向,識別薄弱環節,制訂高效、精準的教育計劃,并將教育學與心理學方法結合,采用動機性訪談端正病人胰島素治療的態度,增強其規范注射行為的信念,預見性地對多數病人存在的胰島素成癮擔憂、疼痛感、生活管理受限等疑慮進行干預,減輕其對胰島素的排斥感,達到改善病人對胰島素認知的目的。同時為病人提供交流平臺,從病人和醫護人員兩個方面拓寬病人社會支持的渠道,增強病人的社會動機,激發其堅持胰島素治療的主觀能動性。

3.2 IMB健康教育有助于改變糖尿病病人胰島素注射行為

胰島素注射行為不規范是病人血糖控制不佳及注射相關并發癥、副作用發生的重要原因[14]。胰島素筆攜帶方便、劑量準確,但對病人而言,短時間內掌握大量專業的胰島素相關理論知識和注射技能是巨大的學習挑戰,也是醫護人員健康教育的重點及難點。本研究結果證實,干預后觀察組病人的胰島素使用相關知識、行為和注射技能均優于對照組,表明基于IMB的健康教育可更有效地提高病人的胰島素使用知識水平,改變其胰島素注射行為,與司芬等[20-21]研究結果一致。原因可能是:本研究基于IMB對病人進行胰島素注射健康教育時充分重視信息、動機、行為技巧的協同作用,采用專題講課、科普短視頻、實物模擬注射等系統化教育形式,將理論授課與技能培訓相結合,加深病人對胰島素相關知識和技能的了解,有效增強了病人行為改變的動力;同時運用動機性訪談關注病人內心行為改變意向的矛盾困境,予以心理疏導,促進所學知識向外在技能的轉變。以IMB模型為理論框架的健康教育可有效提高病人的胰島素使用知識水平,并加強注射技能的規范性,促進病人注射行為執行力的形成。

3.3 IMB健康教育有利于穩定病人血糖水平

本研究中兩組病人出院時FPG、2 hPBG比較差異無統計學意義,干預1個月、3個月后,觀察組病人FPG、2 hPBG均低于對照組,與Selvadurai等[22]研究結果一致。研究結果顯示:兩組病人接受的不同干預措施,對血糖水平的改善都有作用,但基于IMB的健康教育對于病人血糖水平的改善作用更為顯著。護士在病人住院期間予以IMB健康教育,使其形成良好的胰島素認知觀念,掌握規范的注射技能;院外隨訪期間,課題組成員利用電話、家訪、門診復查及微信群等線上+線下相結合的形式為病人提供延續護理信息、動機、行為技巧循環指導,動態評估并幫助病人及時解決居家胰島素注射過程中出現的問題,實現同質化護理,能保證出院后病人遵醫行為的持續性;亦能有效利用所獲知識和行為管理經驗提高飲食、藥物、運動、血糖監測等自護能力,自覺規范自我注射,進而穩定血糖水平。此外,兩組病人干預后1個月、3個月比較血糖水平相當且變化不大。可能與出院時間延長、病人病情好轉,血糖水平穩定后自我管理意識逐漸弱化有關。

4 小結

基于IMB的健康教育具有科學性、可行性與連續性等優勢,應用于2型糖尿病病人初始胰島素注射教育中,有效改善其對胰島素的認知,提高胰島素使用知識和操作技能水平,有效控制血糖水平,可為胰島素注射健康教育提供新思路。本研究的不足之處是僅對病人隨訪3個月,未能反映病人長期干預效果,今后將繼續開展長期隨訪研究以進一步觀察驗證。