內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療內痔的療效及預后影響因素分析*

黃佳，黃理，楊月華，黃潔婕

（河池市人民醫院 消化內科，廣西 河池 547000）

內痔是肛腸科常見的肛門部病變之一，其發病機制尚未明確。有研究[1-2]認為，痔的形成是由于肛墊下移，引起脫垂和出血等癥狀所導致，臨床表現為疼痛和便血等，嚴重影響患者日常生活和工作。對于保守治療效果不佳或就診時病情嚴重的患者，手術治療是改善癥狀的有效方法。內鏡下治療可以一次性完成全結腸檢查，達到排查、檢查、診斷和治療等多種目的，是臨床常用的治療方法，主要包括：內鏡硬化劑注射術和內鏡套扎術[3-4]。內鏡套扎術的原理是：使組織供血不足，進而導致其壞死和脫落，基本不對肛門其他部位造成損傷，但術后容易出現繼發性出血，且套扎膠圈易脫落，影響手術療效，干擾患者預后[5]。內鏡硬化劑注射術的原理是：硬化劑注射入內痔黏膜下、基底部或痔核，可能損傷靜脈團和黏膜，使內痔靜脈團萎縮[6]。鑒于兩種方法的治療原理，有學者[7]提出內鏡硬化劑注射術與套扎術聯合治療，利用硬化劑閉塞痔瘡血管，造成組織水腫，以減少套扎膠圈脫落的可能，從而減少并發癥的發生。臨床治療后，仍有部分患者出現出血、感染和便血等預后不良現象，但臨床關于內痔患者預后不良影響因素的報道較少。本研究旨在探討：內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療內痔的療效和影響預后的因素，以期為臨床治療提供參考依據?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018年1月-2021年6月本院收治的內痔患者150例，采用隨機數表法分為對照組（單純內鏡套扎術治療，n=75）和觀察組（內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療，n=75）。對照組中，年齡31～66 歲，平均（46.84±5.11）歲，男38 例，女37例，病程1～5 年，平均（2.21±0.44）年；觀察組中，年齡29～65歲，平均（46.17±5.27）歲，男43例，女32 例，病程1～5年，平均（2.26±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：符合《痔臨床診治指南（2006版）》[8]中內痔診斷標準；精神正常，可配合治療，能正常溝通者；術前1個月未接受痔病治療；無藥物過敏史；無凝血功能障礙；無出血性、傳染性疾??；簽署知情同意書。排除標準：合并心、肝和腎等嚴重疾??；合并肛瘺、急性感染、肛裂或肛周膿腫等疾?。粚χ委熕幬镞^敏；臨床資料不全；妊娠期或哺乳期女性。本研究經河池市人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 行內鏡套扎術。術前排空大便，取左側臥位，對肛門及周圍部位進行常規消毒和潤滑，鏡頭端和裝有套扎器透明帽的外表部分涂潤滑油。然后，置入胃鏡，注氣，確定內痔情況及數目后，啟動吸引器，將內痔吸入套扎器內，直至套圈放出，套扎完成。松開內鏡吸引紐，使空氣進入，收回內鏡，釋放已套扎的內痔。如有多個內痔，則需重復操作[9]。

1.2.2 觀察組 行內鏡硬化劑注射術聯合套扎術。與對照組采取相同的手術方式，但每個內痔套扎后，使用4 號長針頭的10 mL 注射器，于內痔基底部周圍及套扎組織中心注射硬化劑（聚桂醇），每點注射劑量為0.5～1.5 mL?？偭坎怀^10.0 mL。

1.3 術后處理

所有患者術后均給予抗感染治療，囑患者溫水坐浴。術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評判 根據標準[10]分為治愈：臨床癥狀消失、痔核消失或完全縮回，肛門恢復良好；有效：臨床癥狀明顯改善，痔核縮小或萎縮；無效：臨床癥狀無明顯改善?？傆行?（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4.2 術后疼痛 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術后疼痛程度?？偡譃?0分，0分為無痛，10分為不可耐受的劇烈疼痛。得分越低，疼痛程度越輕。

1.4.3 手術情況 包括：術中出血量、愈合時間和手術時間。

1.4.4 術后并發癥 觀察患者術后是否出現遲發性出血、術后尿潴留、贅皮外痔、創面感染、肛門狹窄和便血復發等并發癥。將發生術后并發癥的患者定義為預后不良。

1.4.5 其他指標 包括：年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、病程、既往病史（高血壓、糖尿病史和血脂是否異常）、病情嚴重程度（即為內痔程度，根據痔的診斷標準劃分）、飲食習慣和術后排便時間（術后24～48 h排便，定義為遲排便，24 h內排便，定義為過早排便）。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型分析內痔患者預后不良的影響因素，根據影響因素建立列線圖模型，并通過受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）和校準曲線評價預測模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，對照組治愈39例，有效19例，無效17例，總有效率為77.33%，觀察組治愈56 例，有效14例，無效5例，總有效率為93.33%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 兩組患者臨床療效比較Fig.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

2.2 兩組患者手術情況比較

兩組患者均順利完成手術，觀察組手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯少于對照組，VAS明顯低于對照組，愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

表3 兩組患者手術情況比較（）Table 3 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

2.3 兩組患者術后并發癥比較

對照組術后并發癥中，贅皮外痔3例，遲發性出血、術后尿潴留、肛門狹窄和便血復發各2例，創面感染1例；觀察組中，術后尿潴留、贅皮外痔、肛門狹窄和便血復發各1例，均經對癥治療后好轉。觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate between the two groups n（%）

2.4 影響預后的單因素分析

預后不良組：年齡≥60 歲、病程≥1 年、病情≥Ⅲ度、飲食辛辣、術中出血量≥20 mL，以及術后過早排便，占比均高于預后良好組（P＜0.05）。見表5。

表5 影響預后的單因素分析 例（%）Table 5 Univariate analysis of prognostic factors n（%）

2.5 影響預后的多因素Logistic回歸分析

以患者是否預后不良（是=1，否=0）為因變量，以年齡、病程、病情嚴重程度、飲食習慣、術中出血量和術后排便時間為自變量。見表6。多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、病程、病情嚴重程度、飲食習慣、術中出血量和術后排便時間是影響內痔患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見圖2。

圖2 預后不良的森林圖Fig.2 Forest map of poor prognosis

表6 賦值變量表Table 6 Assignment variable table

2.6 構建預測模型

將多因素分析中的獨立影響因素，用于構建內痔預后不良的列線圖預測模型，預測預后不良的概率。結果顯示：預后不良發生風險隨著年齡、病程、病情、飲食習慣和術中出血量等指標的升高而增加，術后排便過早的患者發生預后不良的風險更大。見圖3。

圖3 內痔預后不良的列線圖預測模型Fig.3 A nomogram model for predicting poor prognosis of patients with internal hemorrhoids

2.7 模型評價

2.7.1 區分度 采用ROC curve 對本研究建立的預測模型區分度進行評價，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.885（95%CI：0.783～0.962），特異度為0.881，靈敏度為0.803，約登指數為0.684，提示：列線圖模型的區分度較好。見圖4。

圖4 預測內痔患者預后不良的列線圖模型ROC curveFig.4 ROC curve of a nomogram model for predicting poor prognosis in patients with internal hemorrhoid

2.7.2 校準度 用校準曲線評價模型的準確度，列線圖模型校準曲線Hosmer-Lemeshow 檢驗的χ2值為1.63，P值為0.821，實際曲線與理想曲線較為貼合，表明：列線圖模型預測內痔患者預后不良的校準度較高。見圖5。

圖5 預測內痔患者預后不良的列線圖模型校準圖Fig.5 Calibration diagram of a nomogram model for predicting poor prognosis in patients with internal hemorrhoid

3 討論

3.1 內痔的臨床治療現狀

內痔的發生發展與遺傳和生活作息等因素密切相關，可引起無痛性間歇性鮮血便和腫物脫出，甚至可導致失血性休克和肛門感染等一系列并發癥，嚴重影響患者的生命健康[11-12]。目前，臨床上對于保守治療后癥狀無明顯改善或病情嚴重的患者，采取手術治療[13]。內鏡套扎術具有創傷小、操作簡單和對身體損害小等優點，但術后有部分患者發生膠圈滑脫，或手術1周后出現繼發性大出血等嚴重并發癥，影響手術療效[14]。內鏡硬化劑注射術作用原理是：注入到痔塊內的硬化劑，促使痔及周圍組織纖維化，進而使痔核萎縮止血，能防止脫垂，但可能導致肛門狹窄和肛瘺等并發癥[15]。針對上述兩種方法的優缺點，有學者[16]提出內鏡硬化劑注射術與套扎術聯合使用，可以有效地降低水腫、出血和膠圈移位的發生率。因此，本研究以150例內痔患者為研究對象，比較了單獨內鏡套扎術與內鏡硬化劑注射術聯合套扎術的療效，并篩選出影響患者預后的獨立危險因素。

3.2 不同方法治療內痔的優劣

既往研究[17]證實，內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療，臨床效果較單純的內鏡套扎術更好，不僅可以緩解疼痛，還可減少術后并發癥。在本研究中，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示：使用硬化劑治療效果更好，可能與硬化劑在內痔中產生無菌炎癥反應的作用有關。手術治療過程中，觀察組術中出血量少于對照組，VAS 低于對照組，愈合時間短于對照組，雖然觀察組手術時間較對照組長，但臨床療效較對照組更好。說明：采用內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療，可明顯改善患者病情，臨床療效好，安全可靠。進一步分析發現：觀察組并發癥總發生率較對照組低。以上結果提示：觀察組預后較對照組好。

3.3 預后不良的影響因素

3.3.1 多因素Logistic 回歸分析 預后不良一直是困擾臨床的一大難點，不僅加重患者痛苦，也會影響手術療效。尤其是痔難以根治，良好的預后，就顯得尤為重要。本研究以術后出現并發癥與否，分為預后不良組和預后良好組，并將兩組臨床資料進行對比，發現：預后不良組年齡≥60 歲、病程≥1 年、病情≥Ⅲ度、飲食辛辣、術中出血量≥20 mL和術后過早排便占比高于預后良好組。多因素Logistic 回歸分析結果顯示：年齡、病程、病情嚴重程度、飲食習慣、術中出血量和術后排便時間是影響內痔患者預后的獨立危險因素。

3.3.2 年齡 有研究[18]提到，老年人群內痔發生率是年輕人群的1.5倍左右，且發生率與年齡呈正相關，人體自身免疫力和恢復能力隨年齡的增長而下降。由此可見，老年人預后不良風險更高。

3.3.3 病情嚴重程度和病程 在本研究中，病程與病情嚴重程度均與患者預后不良存在密切聯系。病程越長和病情越嚴重的患者，預后不良風險越大，考慮原因為：病情嚴重的患者，一般病灶較大，手術過程中切除組織較多，創面較大，出血量增加，術后容易并發炎癥感染。徐一棟等[19]研究發現，Ⅲ度痔病患者較Ⅱ度患者更易復發，再次證實：痔病的嚴重程度與預后有關。

3.3.4 飲食辛辣 阿米娜·胡馬爾等[20]的結果顯示，經常攝入辛辣食物的人群，較飲食清淡人群發生肛門疼痛、肛門墜脹感和便血的風險更高，考慮原因為：人體消化道難以吸收辛辣食物，且辛辣食物直接刺激直腸黏膜，容易引起靜脈壁炎癥反應，導致結腸功能紊亂。由此可見，飲食辛辣對于內痔患者有直接不利影響，會干擾患者預后。

3.3.5 術中出血量 內鏡套扎術屬于有創治療手術，患者皮膚和黏膜損傷較為嚴重，常引起局部炎癥和創面疼痛，同時剝離范圍增大，也會造成手術過程中出血量的增加，不利于患者預后[21]。

3.3.6 術后過早排便 內痔患者術后過早排便，容易造成傷口感染和出血，不利于傷口恢復，在局部衛生較差的情況下，更易引起炎癥反應，引發其他并發癥。且術后過早排便，易導致患者肛門水腫、肛墊下移和血液動力改變，再次引發痔脫垂和出血，不利于恢復[22]。

3.4 預后不良發生風險的列線圖模型

本研究將篩選出的影響患者預后的6個獨立危險因素進行整合，建立預測內痔患者預后不良發生風險的列線圖模型，并進行了模型驗證，結果顯示：該列線圖模型具有較高的區分度和校準度。

3.5 本研究的不足

本研究樣本量較少，只對部分影響患者預后的危險因素進行了分析。為了更全面地了解影響患者預后的危險因素，下一步還需擴大樣本量和對可能的影響因素進行系統全面的分析。

綜上所述，內鏡硬化劑注射術聯合套扎術治療內痔，臨床療效好，并發癥發生率低，有效地彌補了單純內鏡套扎術的不足，值得臨床推廣。臨床應重點關注患者年齡、病程、病情嚴重程度、飲食習慣、術中出血量和術后排便時間等危險因素，判別高危人群，及時做好治療和干預措施，以期提高治療效果，取得良好預后。