國醫大師孫光榮運用“子母方”治療帶下病用藥規律分析*

王涵烯，曲潤敏，金 琦，陳屹玲，呂明圣，朱慶文

（北京中醫藥大學，北京 100029）

帶下病為中醫病名，屬于中醫婦科多發病和常見病，表現為帶下量增多及帶下色、質、味等異常改變[1-4]。本病相當于西醫學中各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等引起的白帶異常。孫光榮教授為第二屆國醫大師，針對帶下病氣血失調、濕熱下注的主要病機形成了獨特的診治方法——“子母方”，即以母方內調氣血、扶助正氣，子方外清濕熱、殺蟲止癢、收澀止帶，內治與外治相結合，療效滿意。本研究旨在挖掘孫光榮教授治療帶下病內治和外治法中的處方思路及用藥規律。

1 資料與方法

1.1 研究對象 孫光榮教授2011年5月至2015年4月于北京同仁堂中醫醫院出診時，隨診專家及學生問診并記錄的病案。

1.2 納入標準 納入臨床病歷資料相對完整且符合《中醫病證診斷療效標準》[4]中帶下病診斷標準者：（1）帶下量多，綿綿不絕；（2）帶下量雖不多，但色黃或赤或青綠，質稠濁或清稀如水，氣腥穢或惡臭；（3）須與輸卵管和子宮體、子宮頸等惡性腫瘤相鑒別。

1.3 排除標準 （1）白帶增多因腫瘤、陰道異物、生殖器瘺管、采取避孕措施引起者，精神因素及慢性疾病（如心力衰竭、糖尿病、貧血、肺結核）引起者；（2）除口服中藥外長期應用激素類藥物治療者；（3）合并身體各臟腑嚴重疾病如造血系統疾病、心腦血管疾病和肝腎系統疾病者；（4）孕婦。

1.4 數據規范化處理 根據《中醫癥狀鑒別診斷學》[5]及《中醫臨床診療術語》（GB/T16751.2-2021）規范化描述病案中的中醫癥狀體征，使用Microsoft Excel建立數據庫。參照“十三五”規劃教材《中藥學》[6]及《中華人民共和國藥典》[7]對本研究的藥物進行藥性及功效整理；參照《實用臨床中藥手冊》[8]規范本研究的藥名，將中藥別名或俗稱、不同產地的同種藥物、不同炮制方法的藥物進行統一，如將“青橘皮”“西砂仁”“姜半夏”分別規范為“青皮”“砂仁”“半夏”。

1.5 數據分析 根據《中醫婦科學》[9]中的年齡分段標準對患者年齡分布進行整理。使用Cytoscape 3.7.2對處方用藥進行可視化處理[10]。運用IBM SPSS Statistics 22進行藥物頻數統計，篩選高頻使用的藥物進行系統聚類分析；并通過IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法，設置置信度大于80%，最大前項數為2，獲得藥物之間的關聯規則。使用VOSviewer構建內服藥物-癥狀模塊化聚類網絡。

2 結 果

2.1 患者年齡分布 納入的39例患者中，絕大多數為性成熟期女性。（見表1）約三分之一的患者使用了子母方內外合治（12例），個別患者僅使用外治法治療（4例）。

表1 39 例患者的年齡分期表

2.2 藥物使用頻數與聚類分析 納入處方共55份，包括內治處方39份，共103味藥物；外治處方16份，共26味藥物。其中，13.2%的藥物為內治外治共用藥物。（見圖1）根據譜系圖，17個高頻使用的內治藥物可聚為2類：黃芪、丹參、甘草、益母草、香附、阿膠、杜仲、當歸、茯神、酸棗仁、西洋參燮理氣血，蒲公英、萆薢、生曬參、延胡索、生地黃、大棗兼顧他癥；15個高頻使用的外治藥物結合臨床實際可聚為4類：龍骨、牡蠣、白鮮皮、蛇床子、百部、白花蛇舌草、甘草、蒲公英清熱殺蟲；地膚子、芡實、薏苡仁祛濕止帶；紫蘇葉、魚腥草芳香避穢；萆薢、金銀花清熱去濁。（見圖2）

圖1 內外治藥物使用情況圖

圖2 使用頻數≥10 的內治藥物及使用頻數≥5 的外治藥物聚類分析樹狀圖

2.3 藥物四氣五味分析 在內治方中寒性與溫性藥物應用頻數相當，又以溫性藥稍多；而在外治方中寒性藥物的使用頻率則明顯高于溫性藥或平性藥。（見圖3）在五味方面，內治與外治用藥規律相似，均以甘味為主，苦味、辛味次之。（見圖4）

圖3 藥性頻數分布表

圖4 藥味頻數分布表

2.4 藥物功效分析 內治方以調節氣血為核心，39.14%的藥物具有補氣或補血或養血的功效。（見表2）外治方以祛邪為核心，45.54%的藥物具有清熱解毒的功效。（見表3）

表3 高頻藥物外治功效分布情況

2.5 關聯分析 內治藥物通過Apriori關聯算法，得到置信度及支持度最高的9條二聯藥對:黃芪-丹參，黃芪-甘草，茯神-酸棗仁，益母草-香附，生曬參-黃芪，西洋參-黃芪，生地黃-益母草，半夏-陳皮，砂仁-烏賊骨；外治藥物通過Apriori關聯算法，得到置信度及支持度最高的4條二聯藥對：甘草-蒲公英，白鮮皮-地膚子，龍骨-牡蠣，薏苡仁-芡實；1條三聯藥組：蛇床子-百部-白花蛇舌草。（見表4～5）

表4 內治藥物關聯算法主要結果

表5 外治藥物關聯算法主要結果

2.6 內服方藥與癥狀群可視化網絡 模塊化結果表明，帶下病的主方包括黃芪、丹參、西洋參/生曬參、阿膠、當歸、杜仲、香附、益母草、甘草等藥。（見圖5）不寐和月經失調是帶下病最常見的伴隨癥狀。當白帶兼有經行腹痛、經色紫黯、經血挾塊時，多用紅花、月季花；兼有不寐、多夢時，多用酸棗仁、茯神；兼有胃脘痛，則多用烏賊骨、砂仁、雞內金、陳皮、半夏等。

圖5 內治藥物模塊化網絡

3 討 論

《廣嗣紀要·寡欲篇第二》記載帶下為“身中之血”。女子“二七”之前元陰未盛，“七七”之后精氣衰少，“二七”與“七七”之間精血充足，方見津津常潤，因此本研究中年齡“三七”至“七七”之間的患者所占比例最大（82.05%）。一般認為帶下病病機為濕、熱、蟲毒，治以清熱祛濕，殺蟲止癢即可[11-15]。但孫光榮教授窮源竟委，提出濕、熱、蟲毒僅為帶下病病機之標，帶下病本于氣、血、水的失和，因此帶下病患者臨床可兼有月經不調、睡眠異常、情志異常等癥狀。針對氣血失調、濕熱下注的核心病機，孫光榮教授提倡應用“中和”思想，內治法重在調理氣血，外治法重在以坐浴的形式清熱除濕，殺蟲止癢[16]。

孫光榮教授認為氣、血、水三者同源且相互轉化，帶下雖為津液代謝失常的表現，亦與氣血失調密切相關。故本研究根據《中華人民共和國藥典》，提取了內治藥物功效中與氣血相關的部分進行分析。孫光榮教授內治帶下時多用養血活血藥、補氣理氣藥調和氣血以燮理一身之正氣，首用二參一芪“增防型”三聯藥組[17-18]。其中，黃芪補中益氣，升舉脾氣；丹參養血活血，生新血，行宿血；西洋參、生曬參、黨參、太子參四參，三因制宜，擇一而用，補益氣陰[19-20]。模塊化分析表明，如有經行腰痛、經前不寐、口渴、牙齦出血、牙齦萎縮等肝腎陰虛證時，多用西洋參；有四肢厥冷、絕汗等陽氣虧虛證時，則多用生曬參。在帶下病的治療中，生曬參、西洋參的應用頻數較多。若與活血藥配伍，則常配伍較為平和的黨參；若患者年紀尚輕，則多用太子參。二參一芪靈活應用之余，孫光榮教授還常將香附與益母草合用，散郁開滯，消水通經，以助二參一芪效力，令婦人氣血通流，正如《女科百問·第三十二問》所言：“流則水血消化”，帶下病得解。

帶下病非獨濕也，亦有不少證屬血瘀者[21-22]。孫光榮教授強調在治療帶下病時，不能拘泥于苦味燥濕與培土運濕二法，需根據帶下病的兼夾癥準確辨證。《血證論·四卷·崩帶》云：“帶漏雖是水病，而亦有夾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁”。帶下病中有不少屬血瘀證者，伴見月經過少、經血挾塊、經色紫黯、經行腹痛等癥狀，故孫光榮教授常用月季花、紅花化瘀生新。寒凝血瘀甚者，則用吳茱萸“溫中瀉濕，開郁破凝”（《長沙藥解·卷一·吳茱萸》）以助月季花、紅花活血調經之力。

針對帶下病的外治，孫光榮教授常用蛇床子、百部和白花蛇舌草。其中，蛇床子和百部苦溫燥濕殺蟲止癢，白花蛇舌草功善清熱利濕。三藥寒溫并用，共為君藥組，奠定了“中和”外治的基礎[23-24]。此外，蒲公英和生甘草，或萆薢和金銀花，清熱利濕與清熱解毒為伍，以助白花蛇舌草藥力。若帶下臭穢，則多用紫蘇葉、魚腥草，寒溫并用，抑菌散濁祛味。

帶下病辨治需緊扣虛實標本[25]。水濕四溢屬邪實者，當用地膚子利水止癢，芡實、薏苡仁利水除濕與之相使為用；白帶本屬人體生理現象，帶下日久會導致女子正氣虧虛，正虛不能固攝亦可致帶下增多。正虛為主者，當用白鮮皮燥濕止癢，煅龍骨、煅牡蠣燥濕收澀與之相使為用[26-27]。

總之，孫光榮教授多用母子方治療帶下病，內治方為母方重在調理氣血，常使用補氣養血、理氣活血藥；外治方為子方，以清熱除濕為主，兼用殺蟲止癢、收澀止帶、散濁避穢藥。內外合治，扶正祛邪，標本同治，帶下可除。此思路中正平和，亦可擴而應用于以“本為氣、血、水失調，標為濕、熱、蟲毒”為核心的其他婦科疾病，如“外陰瘙癢癥”“外陰白斑”等，這正是中和醫派的精妙之處。