基于筋膜探討“腰背委中求”理論內涵*

馮智偉，張重陽，石安妮，李 陽，劉靜怡，白 鵬,

（1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

“腰背委中求”理論為歷代醫家長期實踐經驗所得，最早見于《針灸大全·四總穴》中，其臨床應用廣泛，療效確切。當前作用機理解釋多為“經脈所過，主治所及”。膀胱經將腰背部和委中穴二者緊密相連，為其提供了理論依據。現代醫學從局部解剖結構、皮膚微循環血流量變化、表面肌電變化、紅外熱成像技術、PET-CT腦功能成像技術和血液炎癥因子分析等多個角度對委中遠治腰背機制進行闡述，用現代技術手段為委中穴與腰背部間的關聯性提供了客觀的依據[1]。但當前研究手段較具單一性，厘清委中穴與腰背部的關系需要多環節、多途徑、多方位地探討，從而為“腰背委中求”提供更為全面的理論支持。筆者引入筋膜概念，試從筋膜整體角度闡釋“腰背委中求”的生理機理、病理機制和臨床應用。

1 “ 腰背委中求”理論闡釋

“腰背委中求”最早記載于明·徐鳳的《針灸大全·四總穴》。其云：“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收。”[2]該歌訣并非徐鳳一的發現，而是歷代醫家的臨床經驗總結。選用委中穴治療腰痛最早可溯源于《素問·刺腰痛篇》。其云：“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中太陽正經出血，春無見血。”此后醫家不斷臨床實踐，至孫思邈在《備急千金要方·卷第三十針灸下》中進一步總結指出：“委中，主腰痛挾脊至頭然。凡腰腳重痛，于此刺出血，久痼宿疹皆立已。”委中主治腰背部疾病經過歷代不斷發展，于明代以口訣的形式被記錄下來，為后世所熟知。

傳統中醫理論對于其機制認識多從委中的經脈循行和穴位特點論述，委中屬足太陽膀胱經。《靈樞·經脈》記載：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔……其支者，從腰中，下挾脊，入腘中。其支者，從博內左右，別下貫胛，挾脊內，過髀樞，循髀外后廉，下合腘中……”背部膀胱經分內外兩支，循行于腰部，下夾脊柱，合于委中，將腰背和委中二者通過經脈聯系起來。委中為膀胱經合穴，“所入為合”，該穴是足太陽經脈之氣匯聚之所，背部為膀胱經所主，故該穴可梳理腰背部氣機。同時委中又為“血之郄穴”，所處之地血絡極為豐富，故可治療急性腰背疼痛，最早見于《素問·刺瘧篇》。其云：“足太陽之瘧，令人腰痛頭重……刺郄中出血。”

在現代醫學理論機制研究方面，崔懷瑞等[3]從局部解剖學角度分析，認為針刺委中穴的深度應以針尖控制在腘筋膜深面的結締組織中，不超過脛神經表面為佳。在該深度，適宜的手法操作，可牽動較多的結締組織，再通過一系列復雜的神經、體液調節，使得“經脈所過”之病變部位的內環境由不穩向穩態轉化。有研究[4-5]借助激光多普勒血流成像儀發現針刺或刮痧委中后腰部整個區域的皮膚血流量與針前比較均顯著升高，同側腰部膀胱經第一、二側線上的皮膚及氣海俞穴區血流變化尤為明顯。這種效應有可能導致膀胱經循經低流阻通道阻力下降，疏通經絡，產生“通則不痛”的治療效果。林建平等[6]通過測量針刺委中對衰老大鼠腰椎骨骼肌質量、組織形態、超微結構及細胞凋亡的影響，探討針刺可能效應機制。結果表明，針刺“委中”可改善大鼠腰骨骼肌衰老，可能是通過減少細胞凋亡、促進肌漿網功能而發揮作用。由于當前針刺理論機制尚未完全闡明，“腰背委中求”理論解釋層面多從單一角度進行闡述，依據某種特定檢測方法來進行關聯性分析。近年來筋膜與經絡引人矚目，或可從筋膜角度試論述其作用機理。

2 筋膜及經絡關系研究

筋膜最早為中醫概念，釋義為皮下肉上，附于骨節者為筋，包于肌腱外者為膜[7]。解剖學認識筋膜是一種結締組織，位于肌肉的表面，分為淺筋膜和深筋膜兩種，具有保護和輔助肌肉活動的作用[8]。現代相關研究認為，筋膜不僅僅是一種肌肉的輔助裝置，而是一種獨立的功能系統，具有維持人體框架結構、傳遞力學信息和抗損傷及組織修復等多重作用[7]。隨著對筋膜的結構功能認識逐漸加深，筋膜與經絡腧穴關系研究逐步受到重視，成為現代經絡研究的重要方向。原林等[9]通過數字人虛擬成像技術，對人體結締組織標記和三維重建后，發現了與中醫“經絡”走行接近的影像結構，指出腧穴是筋膜上富含神經感受器和活性細胞且在接受刺激后能產生較強生物學刺激的位置。經脈的解剖學基礎是筋膜支架，是具有解剖學相連或神經傳入功能相近的筋膜組織。近年來有國外學者研究發現筋膜組織中存在一種具備聯絡作用的新型間質細胞（Telocyte），其具有長達數百微米的念珠樣突起，與周圍組織具有廣泛聯系。它能將結締組織及其與之相連的血管和神經進行協調和整合。該研究為經絡實質筋膜論提供了的超微結構基礎[10]。總的來說當前對于經絡實質和功能的探索，筋膜理論的提出是具有重要意義的。

3 從筋膜角度闡釋“ 腰背委中求”

3.1 生理聯系 人體全身各處筋膜相互聯系，構成一個有機整體，其本身具有解剖和功能的完整性。MYERS T W等[11]經過長期運動康復臨床實踐與觀察提出筋膜經線學說，認為無論肌肉如何單獨工作，總會通過筋膜網對運動的連續性有功能上的影響。人體通過筋膜網形成張拉整體結構，內部均衡分配張力和拉力。該理論指出筋膜鏈中“后表線”貫穿下肢與腰背部筋膜相互連接，其具體聯系為“足底筋膜連于根骨，向上續接跟腱和腓腸肌附于股骨髁，過腘窩淺表筋膜，向上聯于腘繩肌附著于坐骨結節，經骶結節韌帶連于骶骨，向上經豎脊肌和腰骶部筋膜連于后頭脊，系帽狀腱膜連于額骨”[11]。委中穴位于腘窩處淺表筋膜，處于后表線的下肢筋膜鏈連接的一個關鍵節點。刺激該處可釋放整條后表線筋膜張力，并產生筋膜滑動牽拉效應以緩解腰背筋膜粘連及高張力狀態，繼而發揮遠部治療作用。值得關注的是《解剖列車》中的后表線和足太陽膀胱經在下肢及后背部循行路線具有高度重合性，這表明“腰背委中求”理論在傳統經絡與現代筋膜鏈均得到理論支持，且筋膜鏈與經絡之間具有某種強關聯性。（見圖1）國外研究印證了委中所屬的遠端下肢活動對腰部的影響，為下肢和腰背關聯性提供了證據支持。研究[12-13]發現下肢遠端活動時會產生遠部筋膜滑動牽拉效應，當下肢拉伸時通過筋膜鏈帶動頸腰部部筋膜滑動。有學者[14]從解剖學角度發現下肢及腰部筋膜存在直接聯系。該研究指出髂脛束和腓骨長肌之間存在連續性的筋膜連接，對一端施加張力會引起另一端局部運動。這表明筋膜鏈在張力傳導中起到重要作用。

圖1 后表線與膀胱經的循行線路對比[11]

筋膜鏈整體調節方面，除了力學傳導，還包括神經支配和循環調節兩個方面。人體筋膜的神經支配，主要通過兩方面調控進行。一方面，交感神經和副交感神經興奮產生的神經遞質可直接調控筋膜干細胞的分化與增殖，使筋膜支架的細胞形態和細胞骨架發生變化。另一方面，交感神經和副交感神經可作用于功能細胞所附著的毛細血管改變局部微循環，為功能細胞的活動提供營養[15]。同時筋膜表面還具有豐富的微循環，以便于供應局部營養、排泄代謝廢物。有研究[5]發現在人體委中穴刮痧，同側腰背部皮膚血流灌注量與刮痧前相比有明顯升高。這表明通過對委中的局部筋膜刺激，可明顯增加腰背部筋膜表面血流灌注量，促進腰部局部組織新陳代謝。

在微觀層面，Telocyte及其網絡可能就是筋膜發揮調節作用復雜體系的核心。Telocyte分布于皮膚筋膜、器官間隙和肌間隙的結締組織中，是結締組織的結構成分之一，彼此連接形成立體網狀并沿組織間隙延伸，而且與血管、神經、膠原纖維束及其形成的組織微通道等緊密相連。（見圖2）它能將結締組織及其與之相連的血管、神經、淋巴管和膠原纖維束等進行協調和整合發揮腧穴遠治作用，為經絡現象提供細胞形態物質基礎[16]。

3.2 病理聯系 以腰背部常見疾病為例，無法確定解剖病理的下背痛被稱作非特異性下背痛，是下背痛最常見的形式。其形成受諸多因素的影響，其中以筋膜疼痛綜合征最為普遍。筋膜疼痛綜合征是以肌纖維或筋膜中散布的觸發點為主要特征的一種非炎癥性疾病，以肌肉的疼痛、僵硬、活動范圍受限和引發牽涉性疼痛為主要表現，是造成軟組織慢性疼痛的常見原因[18]。越來越多的研究表明，筋膜觸發點可能是引發下背痛的原因。IGLESIAS-GONZáLEZJ J等[19]調查了非特異性下背痛患者在腰背部筋膜觸發點的分布，患者組在腰方肌、腰髂肋肌、梨狀肌和臀中肌有顯著更多的隱性觸發點。臨床發現該類患者常可出現腰部、臀部及下肢肌肉的壓痛及牽涉痛，往往能找到激痛點。找到準確的定位進行針刺，能夠減弱激痛點的活性，促進局部代謝，改善微環境，快速使腰臀腿部緊繃的肌肉及筋膜張力得到緩解，進而使疼痛減輕，功能改善[20]。

從筋膜角度分析腰背部疾病與下肢關系主要集中體現在激痛點理論。激痛點又稱為扳機點、激發點、觸發點，由國外學者TRAVELLJ提出，指的是在對患者查體時可觸及肌肉內存在結節和條索，或僅僅是局部緊張，當進行針刺或缺血性按壓時，即可產生局部疼痛反應或遠處牽涉樣疼痛，有的可伴隨肌肉的局部抽搐反應[21]。值得注意的是這些激痛點的傳導方向除了沿某塊肌肉長軸方向傳導外，在遠距離上也會沿著筋膜鏈方向出現牽涉性疼痛放射帶。另一方面，DORSHER P T[22]將筋膜疼痛牽涉性疼痛放散路線同相應的經脈循行線作對比，結果顯示分布完全或幾乎相同的占76%，部分一致的占14%。

3.3 臨床應用 在腰背委中求在臨床應用方面，有醫家反映常規毫針針刺效果不顯，懷疑“四總穴”理論的臨床實際療效。結合當前筋膜研究和臨床經驗，筆者認為在應用時要注意兩點。其一，穴位刺激時以牽拉更多筋膜組織為要，急性病癥或慢病初次可選擇刺絡拔罐，慢性病癥長期針刺治療可選擇圓利針和滯動針法結合治療。《素問·九針十二原篇》云：“虛則補之，實則泄之，宛陳則除之。”風寒濕邪在肌內間積聚，日久筋膜攣縮炎癥物質堆積引起疼痛，可利用叩刺法對委中穴放血，在結合拔罐療法留罐20 min，從而達到疏通筋絡、調節氣血的目的。刺絡拔罐放血通過產生負壓吸引一方面使部分病理產物、致痛物質排出體外，恢復微循環正常動態平衡；另一方面，拔罐的負壓吸引可刺激牽拉較多筋膜組織，通過筋膜鏈影響整個筋膜網絡，降低筋膜張力，減少病變處筋膜對神經末梢的刺激，從而有效緩解病變處癥狀[23]。對于腰部慢病長期針刺治療時不宜頻繁使用刺絡拔罐法，以免造成局部創傷瘢痕粘連，可選擇較粗的圓利針結合滯動針法進行針刺。圓利針是《黃帝內經》中九針之一，針長40 mm，針尖尖銳，中身微大，相較于普通毫針能夠產生較大刺激量[24]。運用滯動針法在行針時單一方向捻轉將筋膜組織纏繞在針身上行提拉手法，產生生物力學刺激，可擴大穴位的刺激面積，增強得氣感及針刺的刺激量。已有臨床研究[25]驗證圓利針配合手法針刺委中臨床療效優于西藥。其二，穴位選擇可泛化委中穴至整個筋膜鏈有病變的其他激痛點。筆者臨床發現腰背部疾病的激痛點不僅存在于腰部肌肉表面，多有下肢肌肉如臀中肌、髂肋肌觸發點的出現。刺激相應激痛點該處可松解局部痙攣軟組織，促使血液循環，達到行氣活血、舒筋通絡的功效。這表明除了選擇委中穴外，臨床還可應用筋膜觸診法，沿著整條后表線進行滑動觸診。選擇合適腧穴后進行激痛點針刺，可更有效地減輕疼痛程度，改善腰椎功能和穩定性，提高臨床療效。

4 小 結

古代針灸治療腰痛以委中、申脈為遠端配伍核心腧穴，強調遠近配穴及隨癥取穴[26]。“腰背委中求”是歷代醫家進行針灸臨床實踐凝練總結的寶貴經驗，也是腧穴遠治作用的具體體現，臨床療效確切。筆者系統梳理了“腰背委中求”當前理論闡釋，以筋膜與經絡腧穴研究為出發點，從生理聯系、病理聯系和臨床應用3個角度進行機理論述。當前研究的主要問題在于委中與腰背部疾病直接關聯研究較少、筋膜鏈作為傳導通路機制尚未闡明、筋膜鏈理論在針灸臨床上實際應用較少。期待未來更多筋膜鏈理論及應用研究能以更科學、更系統、更實用的方式展現出來，以期更好地指導臨床治療。