基于“頸骶并治”超聲引導下針刀治療頸型頸椎病的療效觀察*

黃躍斌，王澤宇，曾伶伶，江昌茵，張 娟，涂潤澤，曾翼翔，趙書聰，付 磊

（1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；2.邵陽縣人民醫院，湖南 邵陽 422100）

頸型頸椎病（neck type cerivical spondylopathy，NTCS）又稱局部型頸椎病，主要表現為肩頸部疼痛、僵硬，常伴椎體不穩及輕度骨質增生等變化。目前，本病治療方法多樣[1-4]，其中針刀療法在治療NTCS中療效確切[5-6]，有起效快、療效好等特點[7]。針刀“T”形術式在臨床應用廣泛，以枕下肌群及頸椎棘突等作為主要治療部位[8]，旨在調整頸周的力學平衡，但在遠期療效、安全性及選點數量上有進一步的優化空間。近年來，隨著超聲診療技術在肌骨顯影中的優勢不斷增加，越來越多的醫生將超聲引導下針刀治療應用于臨床[9-10]，其優勢在于對病灶部位可實現精準、安全、高效的閉合松解[11]。因此，筆者團隊基于前期研究基礎及臨床預試驗[12-13]，從脊柱整體“弓弦力學”、筋膜線和經絡循行角度出發行針刀操作，并結合現代肌骨超聲技術，提出了基于“頸骶并治”超聲引導下針刀治療NTCS的思路，在臨床應用中近、遠期療效明顯，選點精簡，但缺乏系統全面的評估。故本研究擬觀察基于“頸骶并治”超聲引導下針刀治療頸型頸椎病的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識（2018）》[14]擬定：（1）主癥為枕部、頸肩部疼痛、活動不適、僵硬等異常感覺，可存在壓痛點；（2）影像學結果顯示頸椎退行性變；（3）除外頸部其他疾患或其他疾病導致的頸部癥狀。

1.2 納入標準 （1）符合NTCS診斷標準；（2）年齡18～60歲；（3）男女不限；（4）病程1～24個月；（5）同意收集部分個人資料作為研究分析用途并簽署知情同意書，能積極配合完成臨床觀察者。

1.3 排除標準 （1）入組前7 d內已接受藥物等其他治療者；（2）合并其他類型頸椎病者；（3）合并心血管、肝腎和內分泌系統等嚴重原發病者，妊娠或哺乳期婦女；（4）合并脊柱結核、畸形、腫瘤等；（5）局部有感染或潰瘍者；（6）有出血性疾病或凝血障礙者；（7）有精神病不能配合治療者；（8）意識不清，或不能配合評分，或語言交流障礙者。

1.4 倫理原則 制定知情同意書，向受試者提供有關臨床研究的詳細情況，包括研究目的、方法及受試者可以得到的收益和可能發生的風險與不便。向受試者說明個人資料均會保密，研究是完全自愿的，在研究中有權隨時退出，必須在得到受試者的簽名同意后方可進行臨床研究。試驗方案經湖南中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審核通過，倫理批號：2023-KY-010。

1.5 研究對象 根據兩樣本均數比較的樣本含量估計公式n=2×[（uα+uβ）×σ/δ]2及臨床預試驗結果，以頸痛程度VAS評分作為觀察指標，預試驗中治療組患者隨訪時與治療前比較，VAS評分下降（3.20±0.57）分，對照組VAS評分下降（2.50±0.63）分。設雙側α=0.05，把握度為90%（β=0.10），查表可知，uα=1.960，uβ=1.282。δ（平均數之差）=3.20-2.50=0.70，σ取較大的標準差0.63代入公式，得n=2×[（1.960+1.282）×0.63/0.70]2=17.03≈17，考慮“脫落”情況，增加20%的樣本量，最終需要兩組研究對象各20例。

收集2022年1—6月湖南中醫藥大學第二附屬醫院針刀門診符合納入標準的40例NTCS患者。采用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組20例。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 采用超聲引導下針刀“頸骶并治”治療。（1）定點。①頸部：枕外隆凸及其兩側旁開2.5cm處；②骶部：骶正中嵴第1骶椎棘突頂點及兩側髂后上棘。（2）操作。取俯臥位，消毒后取一次性喜灸牌4號小針刀（馬鞍山邦德醫療器械有限公司）進行操作，操作時在超聲引導下進針刀，并行針刀操作，過程中注意避開大的血管、神經。①枕外隆凸：進針刀達骨面，鏟剝3刀，轉刀口向下鏟剝3刀，后貼骨面左右方向向下鏟剝3刀；②枕外隆凸左右旁開2.5 cm處：進針刀達骨面，鏟剝3刀，調轉刀口向下鏟剝3刀；③骶正中嵴第1骶椎棘突頂點：從骶正中嵴頂點進針刀達骨面，鏟剝3刀，貼骨面向左右分別鏟剝3刀；④髂后上棘：進針刀達骨面,鏟剝3刀，出針刀后按壓止血，貼敷針刀孔。

每5 d治療1次，共2次。

1.6.2 對照組 采用超聲引導下針刀“T”形術式治療。（1）定點。①橫線：枕外隆凸及其左右旁開2.5、5.0 cm處，共5點；②豎線：C2—C7棘突頂點，共6點。（2）操作。體位、超聲準備、消毒、針具、超聲引導均同治療組操作。①枕外隆凸及其左右旁開2.5 cm處操作步驟同治療組；②枕外隆凸左右旁開5.0 cm處：進針刀達骨面，鏟剝3刀，調轉刀口向下鏟剝3刀；③C2—C7棘突：進針刀達骨面，鏟剝3刀，調轉刀口沿棘突上緣鏟剝3刀；④出針刀后按壓止血，貼敷針刀孔。

1.2.1 單獨組 單獨組患者接受單純腹腔鏡術治療，在患者月經干凈后3～7 d給予患者手術治療，對盆腔粘連進行分離，將盆腔正常的解剖位置恢復過來，如果患者為盆腹腔型，則給予其燒灼術及異位結節切除術治療；如果患者為卵巢型，則給予其囊腫剝除術及縫合術治療；如果患者有輸卵管傘端粘連，則給予其粘連松解術治療，將異位癥病灶切除及將卵巢囊腫剝除后送病理檢查。同時給予患者美蘭通液術治療，以對其輸卵管通暢情況進行檢查。最后對盆腔進行沖洗，在此過程中將生理鹽水充分利用起來，將透明質酸鈉應用于手術創面，以對粘連進行積極預防。進行1個月的避孕后開始試孕。

每5 d治療1次，共2次。

1.7 觀察指標

1.7.1 頸痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）[15]，劃一條10 cm的橫線，0～10表示由無痛逐漸過渡到劇痛，0為無痛，10為劇痛。患者根據疼痛程度，在橫線上標記（橫線長度與疼痛程度呈正相關），通過測算長度記錄疼痛分值。

1.7.2 頸椎活動情況 采用關節活動度ROM評分法[16]，以人體頸部中立位為0°，活動至有明顯疼痛不適為限。用關節量角器（昊量SK）測量頸椎屈伸、側屈及旋轉的活動度[17]，并對所測數值量化積分統計。3分：側屈、前屈、后仰＞40°，側轉＞75°；2分：側屈、前屈、后仰30°～40°，側轉60°～75°；1分：側屈、前屈、后仰20°～＜30°，側轉45°～＜60°；0分：側屈、前屈、后仰＜20°，側轉＜45°。

分別于治療前、治療后及治療后3個月隨訪時對上述兩指標進行評定。

1.8 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[18]結合VAS評分加權計算方法[19]于治療后及治療后3個月隨訪時進行評定。VAS評分加權值=（治療前VAS評分-治療后或隨訪時VAS評分）/治療前VAS評分×100%。治愈：臨床癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作，VAS評分加權值＞75%；顯效：臨床癥狀基本消失，不影響生活和工作，50%＜VAS評分加權值≤75%；有效：臨床癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善，25%＜VAS評分加權值≤50%；無效：臨床癥狀無改善，VAS評分加權值≤25%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件行數據統計與分析。計量資料均以“均數±標準差”（±s）表示，符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗，重復測量數據采用重復測量資料方差分析；不符合正態分布時采用Mann-Whitney U檢驗，重復測量數據采用廣義估計方程分析；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療后及隨訪時臨床療效比較 治療后，治療組愈顯率為85.00%（17/20），對照組愈顯率為85.00%（17/20）。兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）治療后3個月，治療組愈顯率為80.00%（16/20），對照組愈顯率為45.00%（9/20）。治療組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）說明短期內兩組臨床療效無明顯區別，而治療組遠期療效優于對照組。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

表3 兩組患者隨訪時臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 采用廣義估計方程分析兩組患者VAS評分隨時間和組別的變化趨勢，首先進行模型評估，根據QIC值比較，結果表明選用Autocorrelation結構后模擬，模型的擬合度最好（QIC值=90.025）。結果如下：（1）不同時間點比較結果：Waldχ2=682.311，P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，存在時間效應，說明兩組患者治療前后VAS評分均隨時間變化而變化；（2）分組與時間因素交互效應：Waldχ2=19.935，P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，存在交互效應，說明兩組患者VAS評分在治療中變化幅度不同。

采用Mann-Whitney U檢驗分析兩組間各時間點及時點間差值的VAS評分，結果如下：治療前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪時兩組比較，治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；結合廣義估計方程分析，兩組短期內在降低VAS評分上無明顯差異，但治療組在遠期療效方面，效果維持更久，可有效緩解頸部疼痛癥狀。（見表4～6、圖1）

圖1 兩組患者不同時間VAS 評分趨勢圖

表4 兩組患者VAS 評分比較 （±s，分）

表4 兩組患者VAS 評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 隨訪時治療組 20 5.17±0.14 1.89±0.15 2.09±0.16對照組 20 5.09±0.15 2.01±0.22 2.65±0.23 Z 0.492 0.692 2.686 P 0.623 0.489 0.007

表5 兩組患者VAS 評分GEE 模型效應檢驗

表6 兩組患者VAS 評分GEE 參數估計值

2.4 兩組患者治療前后ROM評分比較 采用廣義估計方程分析兩組患者ROM評分隨時間和組別的變化趨勢，首先進行模型評估，根據QIC值比較，選用Autocorrelation結構后模擬，模型的擬合度最好（QIC值=31.988）。結果如下：（1）不同時間點比較結果：Waldχ2=35.115，P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，存在時間效應，說明兩組患者治療前后ROM評分均隨時間變化而變化；（2）分組與時間因素交互效應：Waldχ2=16.944，P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，存在交互效應，說明兩組患者ROM評分在治療中變化幅度不同。

采用Mann-Whitney U檢驗分析兩組間各時間點及時點間差值的ROM評分對比情況，結果如下：治療前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪時兩組比較，治療組患者ROM評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；結合廣義估計方程分析，提示兩組短期內在提高ROM評分上無明顯差異，但治療組在遠期療效方面，效果維持更久，可有效改善頸椎活動功能。（見表7～9、圖2）

圖2 兩組患者不同節點ROM 評分趨勢圖

表7 兩組患者ROM 評分比較 （±s，分）

表7 兩組患者ROM 評分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 隨訪時治療組 20 1.50±0.13 2.40±0.11 2.30±0.10對照組 20 1.65±0.11 2.20±0.09 1.95±0.11 Z 0.000 1.344 2.402 P 1.000 0.179 0.016

表8 兩組患者ROM 評分GEE 模型效應檢驗

表9 兩組患者ROM 評分GEE 參數估計值

2.5 安全性評價 治療后，對照組有1例在出針刀后出現輕微血腫，按壓后消失，無其他不良反應；兩組其余的受試者均無暈針刀、損傷神經后觸電樣疼痛等不良反應，治療點亦無血腫、感染等發生。

3 討 論

中醫學認為，頸椎病患者發病原因主要分為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面。風、寒、濕邪侵襲，外邪襲絡，氣血閉阻不通，不通則痛；或長期低頭勞損，耗傷氣血，氣血不濡，筋脈失養則痛[20-21]。NTCS患者多因頸部肌肉緊張、攣縮致頸椎力學平衡失調，進而影響關節穩定性，甚至激惹神經，造成疼痛與關節活動障礙。因此，治療方法主要在于疏通經絡、調整氣血、恢復力學平衡與改善神經卡壓。針刀療法利用其構造的優勢，通過松解瘢痕，降低軟組織張力，使頸項部恢復力學平衡狀態，進而解除對神經、血管的卡壓，同時還可發揮改善微循環、清除致痛因子、提高痛閾等作用[22-23]。針刀雖是微創療法，但仍屬非直視下操作，有一定的損傷局部血管、神經的風險。而肌骨超聲在觀察肌肉、筋膜等軟組織方面靈敏度高，可以幫助術者直觀探查到鈣化和瘢痕組織，有利于精準松解；同時術者在針刀操作中也可以直觀呈現病變周圍的血管、神經，圖像化掌握進針方向和深度，降低因個體差異造成的不必要損傷，提高臨床操作的安全性。因此，針刀配合肌骨超聲有利于提高療效與安全性。

針刀“頸骶并治”的選點為頸骶段筋膜處，其治療理論依據主要有以下3點。（1）脊柱整體“弓弦力學”理論。頸骶段筋膜位于脊柱的整體弓弦結合部[24]。此處受力最大、瘢痕形成最多，也是病損最為嚴重的部位之一。針刀松解此處可最大程度解除因力學失衡導致的粘連、攣縮，進而降低張力，解除卡壓，調整生理曲度，重建力學平衡，恢復脊柱功能。傳統“T”形術式只著眼于調整頸椎局部“弓弦力學”，而針刀“頸骶并治”思路不僅關注局部癥狀的改善，還從脊柱整體調節的角度出發，注重治療效果的維持。針刀“頸骶并治”不僅解決了頸椎的力學平衡，還著眼于頸椎、胸椎、腰椎、骶椎的共同平衡，從根本上解決脊柱關節不穩、肌肉張力失衡的問題，因此可獲得更好的遠期療效。（見圖3～4）

圖3 脊柱整體弓弦力學

（2）筋膜線理論。頸骶段筋膜位于人體后表線上[25]。后表線是一條連接人體后正中區域的整體筋膜，維持著人體直立姿勢，并拮抗軀體前側肌肉，在人體前后力學平衡中占據著重要地位。因此，松解頸骶段筋膜可達到放松后表線的目的，使緊張的脊柱后方筋膜張力降低，脊柱曲度得到調整，人體力學重回平衡狀態，進而頸椎功能得以恢復。

（3）經絡循行理論。《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……還出別下項……夾脊抵腰中，入偱膂”。骶段筋膜通過足太陽膀胱經與頸部形成密切聯系[26]。足太陽經循行頸部，當筋肉勞損或受外傷、寒涼等刺激時，經脈堵塞，氣血運行不暢，頸部筋肉失養，從而導致疼痛及經筋功能失調。“經脈所過，主治所及”，針刀“頸骶并治”可通過刺激頸部與骶段筋膜進而激發膀胱經經氣，使經脈氣血通暢，則頸痛、僵硬癥狀自除。本研究發現，基于“頸骶并治”超聲下針刀與超聲下常規針刀治療頸型頸椎病均有一定的近期、遠期療效，但在維持遠期療效方面，前者更優。

本研究在選點上基于“頸骶并治”理論，不僅關注局部癥狀的改善，還通過脊柱整體調節的思路，著眼于治療效果的維持，取得了較好的遠期療效；而超聲的加入實現了針刀操作的可視化，能實現對肌腱、韌帶及其周圍血管、神經等組織的動態觀察，提高了操作的安全性；與傳統針刀術式比較，超聲下針刀選點更加精簡，減少了因治療點過多導致的不必要損傷。但本研究仍存在不足，還需在以后的研究中增加樣本量，延長隨訪時間，加入更多的客觀觀察指標。