醫保基金監管第三方服務績效評價指標體系構建研究

劉 麗,梁力中,曾志嶸

(1.廣東醫科大學公共衛生學院,廣東 東莞 523808;2.廣東醫科大學醫療保障研究院,廣東 湛江 524023;3.廣東醫科大學附屬醫院,廣東 湛江 524023;4.廣東醫科大學公共衛生與健康研究院,廣東 東莞 523808)

《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)明確提出“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管,提升監管的專業性、精準性、效益性”。充分發揮社會主體、第三方力量及大數據的作用,是強化監督管理,提高醫保治理效率的有效途徑[1]。近年來,第三方力量在醫保基金的日常監管、飛行檢查等活動中的參與度日益增加,相應的其管理與評價體系的缺乏也日漸顯現。本研究旨在構建系統的、更有針對性的醫保基金監管第三方服務績效評價體系,更好地評價、監管和規范第三方服務,有效推進醫保治理的現代化發展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

湛江市在2009年率先將商業保險引入社會保障系統,被新華社稱為“湛江模式”,得到黨中央、國務院的肯定;2015年成立第三方支付評審中心,由企業獨立進行醫保基金審核工作,不斷為群眾織密織牢健康保障網;2019年,成為國家醫保局“兩試點一示范”基金監管方式創新試點,引入第三方參與是其監管建設的主要側重點。

借助湛江市醫保監管第三方服務的經驗,通過對相關人員的問卷調查及半結構化訪談,以國際衛生系統常用的“結構-過程-結果”三維評價模型[2]為基礎,結合第三方服務實際,將評價維度延伸為“結構、投入、過程、產出、結果”。研究認為充足的資源投入是產生良好結果的基礎,應將投入從結構中單獨列出。同時為避免短期、功利性的評價,將產出與結果分離,產出指第三方直接審查出的違規情況,結果指長期效益,如通過第三方服務規范了醫療機構的行為。綜合考慮醫保基金監管第三方服務的多方參與及工作流程,構建“結構-投入-過程-產出-結果”績效評價模型[3]。

一個國家的綜合實力包括硬實力和軟實力。硬實力是一國的經濟實力代表，而“軟實力”是以文化為主的實力。硬實力和軟實力是缺一不可的。因此，中國的圖書出口貿易不只是代表著國家的“軟實力”的直接形式，也代表了我國的經濟文化的國家競爭力。鑒于這個重大的現實意義，筆者選擇這一論題進行研究。

圖1 醫保基金監管第三方服務“結構-投入-過程-產出-結果”績效評價模型

以績效評價模型為基礎,構建包含“組織結構與管理、資源投入、監管過程、監管效果”4個維度的績效評價候選指標庫,二級指標和三級指標是分級進行的擴散和拆解。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢法

(2)專家咨詢表編制。咨詢問卷的設計:根據初擬的醫保基金監管第三方服務績效評價指標庫制定咨詢問卷。問卷由2部分組成:①專家的基本情況,包括年齡、學歷、工作單位和年限等信息的收集以及對熟悉程度和判斷依據的自我評價;②問卷的核心部分,是專家對組織結構與管理、資源投入、監管過程、監管效果各維度下指標重要程度和可操作程度的分數評價,利用李克特5級評分法,將重要程度劃分為5個等級,從“很不重要”到“很重要”分級賦予1～5分[4],可操作程度按照同等原則賦值。

(2) 監測期末，3#錨桿預應力損失值最大，為32.4 kN，約占初始預應力的8.53%；4#錨桿預應力損失值最小，為31.2 kN，約占初始預應力的8.40%；四根錨桿預應力損失平均值為31.8 kN，預應力損失百分比平均值為8.48%，預應力松弛速率平均值為0.0445 kN/d。

(1)專家選擇。本研究選擇醫保基金監管第三方服務利益相關方,具備相應的理論知識和實踐經驗、本科及以上學歷、中級及以上職稱、對研究有一定了解且可自主完成問卷的專家。

和諧是中國傳統文化的精髓。以和諧為紐帶，將人與人有序地聯結起來，形成了中華民族凝聚力的源泉。如傳統文化中，“人和氣”“同群”“人能群”等等，體現了個體意識與群體意識的統一。大學生通過和諧的人際交往，心胸開闊，寬容他人，能與他人建立良好的合作溝通關系。同時傳統的人格觀如“德貴日新”“茍日新，日日新”“君子和而不同”也要求個體提高進取心、創新性和競爭意識。大學生人格修養要不斷突破自己，在人格修養中增強自我發展、自我塑造與自我完善的能力。在豐富的實踐活動中樹立自我效能感，順應國家和社會創新創業的號召，不斷接受挑戰與競爭，挖掘自我潛能。

績效評價機制作為醫保“湛江模式”引入第三方評審后的又一創新,對第三方服務起到了一定的監督作用,對“兩試點一示范”工作起到了推動作用,助力湛江在國家醫保局“兩試點一示范”試點評估中獲評“優秀 ”。

稍微長大一點后，每次我一耍賴，我媽還是會說：“再哭就把你的嘴巴縫起來！”坐在地上正打算撒潑的我一聽，兩條腿立馬就不敢動彈了。慢慢地，這句話就成了我媽制服我的法寶。

(4)指標篩選。根據專家打分的各指標算術均數、滿分比和變異系數,采用界值法來進行指標的篩選。算數均數和滿分比的界值=均數-標準差,指標評分高于界值的入選;變異系數的界值=均數+標準差,得分低于界值的入選[6]。為防止重要指標的誤刪,不滿足兩個維度全部評分界值的指標才允許被刪除[7]。

1.2.2 層次分析法

從分析結果可知,4個一級指標的熟悉程度平均值分為別0.81、0.77、0.82、0.81,說明專家對所咨詢問題比較熟悉;判斷依據平均值均大于0.8,分別為0.91、0.89、0.94、0.93,總體權威程度為0.86,有效保證了咨詢的可靠性。

2 結果與分析

2.1 專家基本情況

參與本研究咨詢的專家共17人,分別來自湛江、廣州、深圳、珠海、東莞、常德、常州、南昌8個城市。在專家來源及結構方面,專家們主要來源于政府行政部門(醫保、衛健、社保)、定點醫藥機構、第三方機構及高校科研機構,其中政府行政部門7人(41.17%),醫藥機構3人(17.65%),第三方機構4人(23.53%),高校科研機構3人(17.65%),基本符合本課題研究對內部專家的要求。在年齡結構及工作年限方面,專家組成員以50歲以上為主,且超半數的專家工作年限在16年以上。另外,在學歷方面,專家的學歷都在本科以上,半數在碩博以上,說明專家擁有豐富的經驗和淵博的知識,可以為本咨詢提供專業的意見。在職稱方面,專家大多是副高及高級職稱,可以為本咨詢提供權威性的意見。第一輪面向18位專家發放問卷咨詢問卷,回收有效問卷17份,第二輪面向參與第一輪有效咨詢的17位專家發放問卷,回收有效問卷15份,兩輪專家積極系數分別為94.4%和88.24%。

2.2 專家權威程度

采取層次分析法進行指標權重的計算,根據已確定的指標內容,采用Saaty學者的9級標度法,請專家對指標重要性的兩兩比較矩陣進行打分。三級指標采用各專家打分結果的算術平均值[8],將結果錄入yaahp,利用方根法,進行各指標權重系數及一致性結果的分析,最后算出各指標的組合權重系數。

2.3 專家意見協調程度

第一輪專家咨詢意見總體協調系數為0.231,χ2值為476.454,第二輪專家咨詢意見總體協調系數為0.302,χ2值為547.878,結果均具有統計學意義(P<0.001)。協調系數有隨咨詢輪次增加而增大的趨勢。根據專家咨詢法在衛生系統中的應用情況來看,W一般在0.5的范圍波動[5]。本研究在不同類別專家中的協調系數有明顯的提升,作為醫保基金監管過程中的監管方與被監管方,績效評價的評價主體與評價對象,政府行政部門與定點醫藥機構和第三方機構的側重點存在不同是合理的,研究結果可取。

2.4 指標構成及權重

根據第一輪專家評分界值篩選情況及書面意見整理,對指標做出如下修改:“配置數量”改為“人員配置數量”;“結構比例”改為“專業結構比例”;“違規行為數據降幅”改為“違規行為數據降幅率”;“審核結果申訴率(醫藥機構)”改為“醫藥機構對審核結果的申訴率”;“基金監管滿意度(監管機構)”改為“基金監管方滿意度”;“違規行為糾正滿意度(醫藥機構)”改為“醫藥機構滿意度”;“醫療合規報銷滿意度(參保人)”改為“參保人滿意度”;“長期效益(項目后續運行及成效發揮的可持續影響)”改為“長期效益”。

根據第二輪咨詢結果,采取專家的建議,將“醫藥機構對審核結果的申訴率”改為“醫藥機構對審核結果的申訴成功率”,最終確定醫保基金監管第三方服務績效評價指標體系表。

通過兩輪專家咨詢后,以湛江市為例,基本確定了醫保基金監管第三方服務績效評價的指標內容(4個一級指標、11個二級指標及46個三級指標),見表1。

所用NiAlW粉末是較規則的球形顆粒(見圖1)，由北京礦冶研究總院金屬材料研究所生產。噴涂前，將粉末置于80 °C的干燥箱中烘烤1 ～ 2 h以去除其中吸附的水汽，防止噴涂過程中送粉管發生堵塞，從而保證送粉順暢。

表1 醫保基金監管第三方服務績效評價指標內容及權重

利用層次分析法確定各指標權重,經修正檢驗后,判斷矩陣通過邏輯一致性檢驗(CI<0.1,CR<0.1)。通過專家咨詢法和層次分析方法的運用,最終確定了醫保基金監管第三方服務機構績效評價指標內容及權重(見表1),在4個一級指標中,占比最大的為監管過程(0.44),占比最小的是資源投入(0.10)。

融資工具不少，但達標的企業并不多，眾多民企在銀行之外融資無門。某智能裝備制造企業財務部門負責人萬霖介紹，有些下游企業實力不強，也沒有足夠的流動資金，希望通過融資租賃的方式購買他們的設備。“這原本是幫助制造企業提升銷售業績的好事，也能讓小企業盡早提升制造能力，但有些機構就只做發達地區的業務，不做欠發達地區的，因為他們覺得那些地方的公司回款難、報表不漂亮、資質不足。但實際上，民企的情況千差萬別，欠發達地區也有好企業。”

2.5 指標體系實證

綜合評價結果,該公司的醫保基金監管服務還存在進一步提升的空間。一是審核進度緩慢,未在合同期間完成相應的審核工作;二是后期相關人員的調離未向醫保局做出正式說明;三是綜合對醫保部門的訪談,其服務滿意度也較低。基金監管的最終目標是使基金更加安全,參保人更加滿意,但在實際運作過程中,醫保部門購買基金監管第三方服務多關注審核出的違規行為數量與金額,缺少對各利益相關方滿意度的調查,應逐步加強考量,使基金監管由遏制違規醫療行為向滿足人民健康需求,提升患者滿意度轉變。

為保證評價體系的有效性與可行性,在湛江市進行實測驗證。湛江市地處偏遠,參保人數眾多而監管力量嚴重不足,引入第三方參與醫保基金監管是湛江市多年實踐的經驗。本研究選取湛江市醫保基金監管第三方支付評審機構P公司為實測對象,利用指標體系對其2021年度審核工作進行評價。該公司在契約合作期間,承擔了定點醫療機構的醫保結算數據審核、典型案例分析、政策支持分析以及現場檢查的人力支持等工作,對醫保基金監管工作起到了積極作用,并且證明了湛江市醫保基金監管創新試點工作的可行性與未來發展能力。

(3)咨詢問卷的統計分析。利用Excel 2019和SPSS 26.0錄入數據并進行分析,通過專家積極系數、權威系數和協調系數來衡量問卷質量。積極系數指專家參與調查的積極程度,用咨詢問卷的回收率表示。一般認為50%是可以用來分析的比例,70%是非常好的比例。權威系數是根據專家自評,得到的熟悉程度和判斷依據的均值,權威系數越高,說明專家的預測精度越高,結果越可信。協調系數指全部專家對全部指標的協調程度,協調系數W越大,表明專家協調程度越高[5]。

1)通過以突出事故致因模型和突出防治技術的基本理論為基礎，研究并建立了基于瓦斯地質特征的預警指標體系。

3 討論與展望

通過政府購買的方式,引入第三方先進的工具和理念為醫保的決策和治理提供科學的技術思路,由多元主體共享健康保障成果是形成“共建共治共享”醫保治理新格局的必由之路[9]。引入第三方力量后,政府要從頂層設計上明確其在醫保治理中的角色定位,清晰界定二者之間的分工及權責關系。政府發揮主導和統籌作用,選擇合適的合作對象,并做好監督工作;而社會力量在契約關系中發揮獨立的合作伙伴作用,其核心職能在于發揮其專業的技術和人才優勢[10]。科學評價是政府購買醫保監管第三方服務中不可或缺的組成部分,科學合理的績效評價可以全面客觀地評估第三方機構的履職情況和服務水平,有助于發現實際效果與目標效果間的差距以及造成差距的原因,通過糾正偏差行為,改善第三方服務質量,不斷縮小差距進而實現對購買服務的監督控制[11]。將績效評價的思想融入政府購買服務的全過程,搭建起更加科學完善的績效評估機制,才能推動第三方服務的長足發展[12]。

3.1 指標體系的必要性

本研究針對醫保基金監管第三方服務制定績效評價體系并在湛江市實測驗證。指標體系的構建科學合理,能夠應用到醫保基金監管第三方服務機構的績效評價中且明確改進方向,有進一步深化運用的可能性。

政府購買醫保基金監管第三方服務正逐步形成制度化、常態化安排,明確第三方的職責范圍,做好監管與評價,就成為現代化治理的關鍵節點。然而我國醫保基金監管第三方服務普遍存在著購買流程不統一、準入退出標準不規范、權責定位不清晰、服務范圍不明確,以及缺乏科學規范的績效評價等問題[13-15],難以全面反映第三方服務的實際效果與存在問題。應建立并完善專門的評價機制,除直接呈現出的監管數量與質量,還應考慮第三方在監管過程中的投入、各利益相關者的滿意度及長期效益,建立起科學合理的績效評價機制,為政府部門考核評價第三方服務提供理論依據和科學工具。

3.2 指標體系的構成及特點

3.2.1 指標體系的構成

指標體系包含“組織結構與管理、資源投入、監管過程、監管效果”4個維度。組織機構與管理維度衡量第三方機構自身的組成和運行機制,為加強醫保基金監管創造基礎條件,主要包括組織結構、制度保障及服務方案等方面,其中權重占比較大的是部門組成(0.02688)和服務內容(0.0208),反映了完備的部門組成保障以及運行方向對后續工作的基礎意義;資源投入維度衡量影響監管過程的專項資源投入情況,包括人力、設施設備以及經費投入等方面,其中權重占比較大的是人員配置數量(0.01862)和工資及運維費用(0.01705),說明第三方服務中人才隊伍的建設是關鍵;監管過程維度是指第三方機構為達到目標,采取的一系列監管活動,如費用審核的數量與質量、協同監管、風險管控等方面,其中權重占比較大的是審核工作量(0.08624)和審核質量(0.08624),說明第三方服務的質量和效率是績效評價體系中關注的重點;監管效果維度包含產出與效果,產出維度是第三方機構參與監管的直接成果,主要體現為違規發現方面,包括違規發現數量、違規發現金額、違規審查量、目標達成度等指標,結果維度比產出維度更深一步,關注經過第三方參與監管后各利益相關者的變化,體現在各方的滿意度,包括基金監管方滿意度、醫藥機構違規行為糾正滿意度、參保人滿意度以及項目運行的長期效益等,其中權重占比較大的是目標達成度(0.048048)和醫藥機構對審核結果的申訴成功率(0.027456),反映第三方服務的可持續發展能力。

3.2.2 指標體系的特點

燕麥育成品種展示試驗研究……………………………………………… 孫烏日娜，高欣梅，王 崴，溫 麗，福 英，朝克圖（12）

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計，P＜0.05代表干預前后效果差異明顯，計量資料和計量數據分別使用t檢驗和x2檢驗。

以政策為導向,以過程結果為重點。國家醫保局成立后,全國醫保系統按照黨中央、國務院要求,將基金監管作為首要任務[16],出臺一系列政策推進醫保基金監管制度體系建設。針對第三方服務,國家層面鼓勵引入并明確了其在基金監管過程中的合法合理地位,各省市醫保局在引入時有較完整的招標流程,對第三方機構的組織結構及資質能力做出明確規定,對其監管行為提出具體要求。評價體系從第三方機構的合規架構、運行中的質量效率以及后續可持續發展可能性著手,確保指標的建立能夠與政策目標接軌,并結合現實需求,明確第三方服務機構的職責范圍,以過程結果為重點,保障效果的最大化。

全過程多維度評價基金監管第三方服務。一是從供需兩側反映監管服務質量。從供方角度來說,其組織結構與資源投入是良好監管質量的基礎,從需方角度來說,引入第三方的目的是提高監管質量,監管的效率與效果是重點,最終希望達到的目標是使各利益相關方滿意。研究在供需兩側需求調查的基礎上開展,既掌握政府部門的需求,又了解第三方機構的實際情況,多維度評價第三方的監管服務。二是從監管的全過程評價監管服務質量。指標體系貫穿監管前期對組織結構與投入層面的嚴格把控、監管過程的質量與效率、監管后期的具體產出和長期效果,將事前、事中、事后績效評估有機銜接,對第三方機構的服務績效進行全過程的監管評價。

3.3 指標體系的應用與完善

指標體系是在政策導向指引下,為政府能夠科學、全面、準確評價第三方的工作,制定的一套評價工具。績效評價的實施主體為醫保行政機構,評價對象為承擔醫保基金監管工作的商業保險機構、信息技術服務公司、會計師事務所等第三方社會力量,從組織結構與管理、資源投入、監管過程、監管效果等方面進行評估,具體評價內容為數據篩查、財務審計、病例審核等合作機制,以實現基金監管端口前移、高效、精準[17]。

完善的績效評價指標體系既要考慮第三方機構的共性,又要體現商業保險機構、信息技術機構、會計師事務所等不同對象的個性和特色;既要考慮指標的可操作性,又要注重指標體系整體的協調與聯系。隨著政策的更新及第三方服務工作的改進,指標內容及獲取方式需不斷完善,根據實際需求進行動態調整,使其達到評價效果的最優化。

績效評價的最終目的是規范監管服務行為,為政府遴選、購買、監管與評價第三方服務以及相應的政策調整提供一套科學的量化工具。績效評價的結果可公開披露,及時反饋,建立獎優罰劣機制,充分發揮績效評價的監督與激勵作用,真正實現以考核促發展,促使第三方服務充分發揮其專業優勢,提高醫保基金監管的效率、效能和效益,保障醫保基金安全高效運行。應在醫保治理現代化理念指導下進一步研究完善和深化推廣,助力醫保治理能力的提升。