南京市簽約服務老年慢性病患者的家庭醫生工作滿意度調查

張曉崢,謝富元,龐越勝,羅倩倩,帕它木·莫合買提

(1.新疆醫科大學,新疆 烏魯木齊 830018;2.南京市人民政府,江蘇 南京 210000)

我國人口老齡化進展迅速,且我國老年人慢性病患病比例高達75.23%[1]。慢性病嚴重影響老年人生活質量,由此產生的醫療、養老等問題給家庭、社會和國家帶來沉重經濟負擔[2,3]。家庭醫生簽約服務是以家庭醫生服務團隊為支持,以簽約的方式與家庭形成穩定長期的服務關系,為社區居民提供預防、保健、診療、康復、健康宣教、計劃生育“六位一體”的綜合服務。很多國家通過家庭醫生簽約服務為老年慢性病群體提供慢性病管理服務[4-8],如英國的家庭醫生除提供基本醫療服務、轉診服務以及后期的康復和隨訪服務外,還提供部分公共衛生服務(慢病管理和國民自我保健)和針對重點人群(老年人、精神病、殘障人士)的社會服務[9]。在我國,家庭醫生簽約服務作為社區老年人的第一位“健康守護人”,其提供的基本公衛服務、基本醫療服務和健康管理服務在老年人慢性病管理和構建醫養結合的養老體系中具有重要價值[10-12]。南京市作為我國較早開展家庭醫生簽約服務的城市之一,簽約工作已取得階段性成果,簽約率、重點人群簽約率及簽約服務滿意度等逐年提升,但由于家庭醫生簽約服務存在硬件設施、人員配備、提供的服務無法滿足老年慢性病人群深層次醫療和養老服務需求等問題,與家庭醫生簽約服務理想目標尚有差距。既往關于家庭醫生簽約服務的研究大多聚焦于居民需求、居民簽約意愿影響因素等,關注老年慢性病群體、結合養老問題來探討家庭醫生簽約服務的供方(醫務人員)對簽約工作影響因素的相關研究較少[13-15]。本研究以老年慢性病患者作為獨立簽約群體,結合該群體最為關心的醫療與養老問題,對醫務人員基本特征、工作認知及對自身從事的簽約工作的滿意度等進行分析,從醫務人員視角,探討其對所從事的家庭醫生簽約工作的滿意度及影響因素,從而為進一步提高簽約服務質量、完善家庭醫生簽約制度、加強老年慢性病患者長期疾病管理、推進醫療衛生與養老服務相結合提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用多階段分層隨機(整群)抽樣的方法抽取調查對象。首先根據2022年南京市各區經濟發展水平,在經濟水平高、中、低3個層次的區中各隨機抽取1個區,共抽取3個區;其次從抽中的每個區中隨機抽取2個社區衛生服務中心,共計抽取6個社區衛生服務中心;最后將其中從事家庭醫生簽約工作并且簽約服務過老年慢性病患者的家庭醫生團隊的醫務人員(即家庭醫生團隊中具備醫師執業資質的人員)作為調查對象。

1.2 研究方法

在文獻查閱、專家訪談的基礎上自行設計問卷進行調查,調查內容包括醫務人員基本情況和醫務人員對老年慢性病患者簽約工作的認知、態度及滿意度等,在問卷調查及數據錄入時嚴格控制問卷質量。

通過SPSS 26.0軟件采用 Cronbach’s Alpha 系數和 KMO 系數對調查問卷進行內部信度和效度的檢驗,問卷Cronbach’s Alpha 系數為0.722、KMO 系數為0.783,可以認為家庭醫生問卷具有較高的信度和效度。

1.3 統計學方法

采用Excel軟件進行數據雙錄入,使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數(百分比)表示,計量資料采用均數±標準差表示。以從事家庭醫生工作的醫務人員的基本情況、對老年慢性病患者簽約工作的認知等為自變量,以醫務人員對目前從事家庭醫生工作的滿意度為因變量,運用卡方檢驗進行單因素分析。以影響家庭醫生簽約工作滿意度的因素(經卡方檢驗,P<0.05)為自變量,編碼X,分別賦值X1、X2、X3、X4…,醫務人員對家庭醫生簽約工作的滿意度為因變量,賦值Y,0表示不滿意,1表示滿意,采用二元Logistic回歸對家庭醫生簽約工作滿意度的影響因素進行分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共發放調查問卷720份,回收問卷698份,問卷回收率為96.9%,提除無效問卷后,有效問卷686份,問卷有效率98.3%。686名調查對象中,女性463人(67.49%),小于30歲的249人(36.30%),本科學歷者399人(58.16%),初級職稱282人(41.11%),正式編制人員350人(51.02%),月均收入5001～10,000元295人(43%),從事家庭醫生工作年限5年以上276人(40.23%),見表1。

表1 調查對象基本情況及對簽約工作滿意度的單因素分析

續表1

2.2 調查對象的工作認知及工作態度

96.50%的家庭醫生認可家庭醫生簽約服務政策的推行,96.36%的家庭醫生認為開展家庭醫生簽約服務有利于老年慢性病患者疾病管理,94.17%的家庭醫生自身熟知家庭醫生簽約服務工作內容,87.76%的家庭醫生認為健康檔案信息對老年慢性病患者病情管理已得到充分利用,79.74%的家庭醫生認為自身醫療水平足夠提供家庭醫生服務;52.33%的家庭醫生認為簽約服務對老年慢性病患者病情管理有較好效果,69.68%的家庭醫生對績效考核制度滿意,63.99%的家庭醫生認為當一個家庭醫生團隊簽約人數小于500時可以保證醫療服務質量。但也有50.29%的家庭醫生認為目前從事的家庭醫生的工作量已經超負荷。

在銜接醫養結合方面,絕大多數家庭醫生認可家庭醫生在醫養結合中承擔醫療服務的方法:95.92%的家庭醫生愿意承擔醫養結合服務中老年慢性病患者的醫療服務,同時91.25%的家庭醫生認為家庭醫生為醫養結合提供醫療服務是可行的,85.86%的家庭醫生對目前從事的家庭醫生簽約服務工作表示滿意,見表2。

表2 調查對象的工作認知、工作態度及其對簽約工作滿意度的單因素分析

續表2

2.3 影響家庭醫生工作滿意度的因素分析

2.3.1 家庭醫生的基本情況對簽約工作滿意度單因素分析

以從事家庭醫生工作的醫務人員基本情況為自變量,對目前家庭醫生簽約工作是否滿意為因變量進行單因素分析,結果顯示:年齡、性別、學歷、職稱、月均收入及從事家庭醫生簽約工作年限對家庭醫生工作滿意度產生的差異有統計學意義(P<0.05);家庭醫生工作占個人總工作量的比例及聘任方式對家庭醫生工作滿意度的影響差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.3.2 家庭醫生的工作認知和工作態度對簽約工作滿意度的單因素分析

結果顯示:贊同簽約制度的推行、認為開展簽約服務有利于老年慢性病患者疾病管理、熟知工作內容、了解簽約服務對象、認為對病情管理有效果、認為健康檔案信息對老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、認為自身醫療水平足夠提供家庭醫生服務、目前工作量是否超負荷、適合簽約居民人數、對績效考核是否滿意、是否愿意承擔醫養結合中的醫療服務及認為醫養結合提供醫療服務是否可行對家庭醫生工作滿意度產生的差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3.3 二元Logistic回歸分析

以家庭醫生對自己從事簽約工作的滿意度為因變量,將性別、是否認為健康檔案信息已得到充分利用、對目前家庭醫生績效考核制度是否滿意、認為家庭醫生為醫養結合提供醫療服務是否可行、從事家庭醫生工作年限作為自變量納入回歸方程,多分類變量以啞變量形式納入方程并以第一個項目作為參照,編碼及賦值情況見表3。

表3 二元Logistic回歸模型的編碼與賦值

結果顯示:家庭醫生工作滿意度主要受醫務人員性別、工作年限、是否認為健康檔案信息對老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、對考核制度是否滿意、認為家庭醫生為醫養結合提供醫療服務是否可行這些因素的影響(P<0.05),見表4。

表4 家庭醫生的工作滿意度二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 多個因素影響家庭醫生的工作滿意度

家庭醫生的學歷、職稱、收入、工作量是否超負荷以及對績效考核是否滿意等因素影響家庭醫生的工作滿意度。結果顯示,家庭醫生中專科學歷及以下者占39.80%,初級職稱及以下者占60.64%,整體家庭醫生團隊的學歷和職稱不高,可能與家庭醫生職業道路發展受限、崗位吸引力不足等原因有關。目前南京市家庭醫生簽約工作基本由社區衛生服務中心承擔,簽約工作面對的服務對象多為社區居民,工作內容較為繁瑣,工作量較大,從建檔、體檢、門診到隨訪幾乎全是由固定的家庭醫生團隊完成,工作多、任務重,低年資的家庭醫生沒有多余的精力做科研與繼續深造,高年資的臨床醫生不愿意到家庭醫生的崗位也不愿意兼職家庭醫生,且從事家庭醫生簽約工作的醫務人員在職稱晉升和學歷深造方面并沒有利好政策,多方面因素導致家庭醫生的學歷和職稱普遍不高,調查結果與既往研究結果一致[16,17]。本研究中月均收入5000元以下者占49.56%,相較于繁重的家庭醫生工作,此群體的薪資待遇有待提高。調查還發現,很多從事家庭醫生工作的醫務人員同時兼任其他醫護工作,家庭醫生工作量占總工作量的比例越高,其對家庭醫生工作的滿意度相對越低,也出現了從事家庭醫生工作年限越久,工作滿意度越低的傾向,有近半數的調查對象認為目前家庭醫生工作超負荷,且認為工作超負荷的家庭醫生的滿意度遠低于不認為工作超負荷的家庭醫生。對于家庭醫生工作的績效考核制度,對考核不滿意的家庭醫生對自身工作的滿意度遠低于認可績效考核制度的醫生,提示應進一步完善績效考核制度以提高家庭醫生的工作積極性。基層醫療衛生機構本就人才緊缺,繁重的工作量可能導致醫務人員將負面情緒帶入工作,也可能是考核機制不夠完善、績效考核薪資較低、職業發展空間有限等原因,很多醫務工作者對家庭醫生工作沒有太大熱情,更加制約了家庭醫生簽約工作的推進。

3.2 家庭醫生簽約服務銜接養老服務具有可行性

調查顯示,絕大多數家庭醫生認為開展家庭醫生簽約服務有利于老年慢性病患者疾病管理,認可家庭醫生銜接養老服務的可行性且表示在工作量合理的情況下愿意承擔醫養結合服務中老年慢性病患者的醫療服務。而且認為開展家庭醫生簽約服務有利于老年慢性病患者的疾病管理且有較好病情管理效果、認為健康檔案信息對老年慢性病患者病情管理已得到充分利用、愿意承擔醫養結合中的醫療服務及認為銜接養老服務可行的家庭醫生,比否定回答者的工作滿意度更高,顯示出家庭醫生簽約服務銜接養老服務具有可行性,也為老年慢性病系統化治療提供了醫療基礎。從目前從事家庭醫生工作的醫務工作者的調查中發現,在工作量不超負荷和合理績效考核的情況下,家庭醫生愿意承擔醫養結合中的醫療服務工作,為老年慢性病系統化管理提供了醫療基礎。雖然家庭醫生簽約服務可為醫養結合服務提供信息資源和醫療資源的有效支撐,但目前銜接部分仍然存在醫護人員匱乏、信息共享不充分、醫保政策不明確、財政支持不到位、衛生法律法規不完善等問題,這些問題制約家庭醫生簽約服務的發展,也是家庭醫生簽約服務與醫養結合銜接的壁壘,如何破除壁壘值得深思。調查中12.24%的家庭醫生認為老年慢性病患者的健康檔案沒有得到充分利用,缺乏醫療系統大數據平臺共享,如何建立健康數據平臺,使老年人身體健康信息在各級醫療機構和養老機構的內設醫療機構可共享,方便老年慢性病患者的疾病治療與疾病控制,也是今后工作的重點。

4 建議

4.1 加強基層公共衛生服務能力建設,加大家庭醫生培養力度

改善基層醫療衛生機構的基礎條件,配備更完善的硬件設施,強化基層醫療衛生機構的醫療服務職能,提升家庭醫生團隊開展常見疾病診療及慢性病管理服務能力,鼓勵社區衛生服務中心等基層單位依據自身服務能力和群眾的需求,按照相關診療規范依法開展服務項目,拓展老年慢性病患者相關的康復、醫養結合以及智能輔助診療等服務[18-25]。加大全科醫生培養力度,增強全科醫學住院醫師規范化培訓、助理全科醫生的培訓、在崗醫生的全科醫生轉崗培訓以及定向免費醫學生培養[26-31]。引進公共衛生人才,采取專家下沉基層、基層家庭醫生到上級機構進修和完善全科醫生規范化培訓等方式[32],不斷提升基層家庭醫生醫療水平。家庭醫生中除了臨床醫生、公衛醫生、全科醫生加護理人員的模式,可以靈活組建其他模式,如增加藥師、康復醫師等;豐富家庭醫生簽約服務內涵,加強團隊專業配備,提高服務質量,重點針對老年慢性病患者等重點人群的疾病管理、護理等需求和特點,制定老年慢性病患者家庭醫生簽約服務包,包括基本服務包和個性化服務包,充分體現醫療與養老服務結合的特點,提升簽約服務質量,為老年慢性病患者個性化簽約服務提供多元化支持。

4.2 提高家庭醫生薪資待遇,合理安排工作總量

一方面,完善家庭醫生績效考核制度,并發揮績效引領作用。根據群眾需求靈活組建家庭醫生團隊,團隊中吸納除基層醫療衛生機構以外的專家,還可吸納退休專家、上級醫院在職或退休的專家以及專業人士、民營醫院專家等,并承擔具體任務。提供專家為簽約對象服務佐證的、有專家參與簽約服務績效分配佐證資料的,可以適當提高年終考評成績,鼓勵家庭醫生團隊多勞多得、優勞優酬[33-38];另一方面,合理設置家庭醫生職稱晉升通道,提升家庭醫生對于自身發展的滿意度,解除家庭醫生晉升瓶頸,使其安心從事家庭醫生工作,解決家庭醫生頻繁換崗、人才流失的問題,增強職業穩定性。在提升醫生薪資待遇、完善綜合激勵機制的同時,應調控家庭醫生簽約的就診人數,合理分配工作量,避免因為超負荷工作導致的家庭醫生工作滿意度下降和醫療服務質量下降。

4.3 完善居民健康檔案管理,建設數據分享平臺

充分整合區域醫療、康復、養老資源,加強老年慢性病人群家庭醫生簽約服務團隊專業人員力量,將社區老年活動中心、部分民營機構等的醫護人員納入到家庭醫生團隊,與養老機構的醫務室簽訂幫扶協議等,合理規劃、統籌調配,為居家養老、社區養老和機構養老的老年慢性病患者提供及時、有效、長期的醫養結合服務;推進“互聯網+簽約服務”,基于區域內全民健康信息平臺,完善家庭醫生服務和管理信息系統,推廣線上為居民提供健康咨詢、慢病隨訪和轉診等醫療服務[39-46]。加強醫養結合服務中信息技術的應用,提高居民健康檔案利用度,加強區域內健康信息互通與共享,聯通家庭醫生服務和管理信息系統與醫療機構診療系統和基本公共衛生系統等數據通道,推進面向老年人的“互聯網+護理”和“互聯網+家庭醫生”簽約服務。推動養老領域公共數據開放共享,將老年慢性病患者的體檢信息、疾病信息等及時上傳到健康信息平臺,完善民政、公安、人社、醫保、衛健等涉老部門數據互通共享機制,實現養老數據實時、在線可查,積極推廣應用人工智能等新技術,從而使老年慢性病患者得到高效疾病管理。

4.4 強化醫保財政服務保障,高效銜接醫養結合

家庭醫生簽約服務經費主要由基本公共衛生服務經費及個人付費來承擔,醫保的引導與參與也發揮了醫療保險基金的補償作用,在資金上支持簽約服務的同時,還可以通過支付方式調控醫療供方和患者需方的行為[47-49]。我國醫保支持家庭醫生簽約服務的模式主要分為醫保資金支持和醫保機制支持,醫保資金支持包含了支持簽約服務費、個性化簽約服務中的醫保打包付費和簽約對象報銷優惠,醫保機制支持包含了不簽約不報銷機制,醫聯體、醫共體醫保結余可用于簽約服務人員獎勵的機制以及轉診后大型醫療檢查等費用額度交至簽約的家庭醫生團隊所在的首診基層醫療單位。但家庭醫生簽約服務仍存在部分醫療項目不在醫保范圍內、部分醫療費用報銷比例低與專項經費不足等問題。同時,醫養結合也面臨著資金缺乏與資源匱乏的問題,主要為3個方面:一是硬件設施方面,醫養結合可以提供的醫療設施與老年慢性病患者所需求的存在差距;二是醫務人員方面,醫養結合服務中需要大量專業醫護人員,但在實際工作開展中,專業醫護人員缺口較大,人員專項經費不足,供給與需求間存在差距;三是收費方面,老年群體收入水平與醫養結合機構收費之間存在差距。這些問題均需要財政保障。因此,家庭醫生服務銜接醫養結合服務中的醫保政策和專項資金支持應盡快建立與落實,并出臺相應政策制定家庭醫生為家庭病床、養老機構、醫養結合機構等提供的出診、巡診等開展的項目價格并將其納入醫保報銷范圍。

4.5 加大制度創新,汲取新生力量

家庭醫生簽約服務已向全國推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康檔案信息、基層醫療服務、轉診流程和醫保報銷等方面日趨完善[50-53]。作為醫養結合中的醫療部分,家庭醫生承擔著社區老年居民門診就醫的職責,但在養老院、頤養中心等機構養老和居家養老方面,家庭醫生簽約服務還沒有涉及。如向養老院中的醫務室提供派遣醫生或者巡診醫生,承接養老醫院內設醫療機構的人員管理、培訓等,形成長期合作關系;向“家庭病床”的老年人提供定期上門診療等,將極大緩解醫養結合中醫療機構或者居家養老中醫療資源緊缺的現狀。目前,南京市以《南京市養老服務條例》為抓手,推進醫養康養深入融合,將符合條件的居家和社區養老服務機構納入失能人員照護保險定點照護服務機構,并鼓勵社區衛生服務中心等醫療機構為居家失能老年人和老年慢性病患者提供家庭病床、巡診等上門醫療服務。這些探索性做法都為老年慢性病患者長期疾病管理提供了借鑒。家庭醫生簽約服務已向全國推行多年,取得的工作成果值得肯定,在老年人健康檔案信息、基層醫療服務、轉診流程和醫保報銷等方面日趨完善。如果家庭醫生簽約服務可以為醫養結合提供部分醫療支撐,包括醫務人員、醫療設備、及老年人健康檔案信息等大數據共享等,將極大緩解醫養結合中醫療機構或者居家養老中醫療資源緊缺的現狀。

在此基礎上,家庭醫生簽約服務可以考慮充分結合“時間銀行”等新興養老模式,來緩沖家庭醫生團隊為醫養結合提供醫療服務后驟增的醫療壓力。加大制度創新、政策供給,健全完善老齡相關醫療工作體系,強化基層力量配備,加快健全社會保障體系、養老服務體系、健康支撐體系。據南京市相關統計,在80周歲之前,各年齡段活躍志愿者占本年齡段志愿者比例基本呈上漲趨勢,比如,20～29周歲為12.08%,40～49周歲為16.36%,60～69周歲為26.52%,提示下一步可聯合相關部門豐富志愿者激勵手段,縮短回報時限,提高志愿服務活躍度。建議從3個方面做突破:一是完善激勵機制。形成“時間銀行”志愿者激勵體系,在公園游覽、公共圖書館、公共交通及親子教育實踐學分等方面,推出一批面向養老服務“時間銀行”志愿者的激勵舉措。同時,將“時間銀行”服務相關數據推送至統一公共信用信息歸集服務平臺,作為個人信用報告中的良好信息記錄在案。二是加強培訓賦能。本課題調研中發現部分服務人員專業性不足,建議積極探索推出一批面向養老服務“時間銀行”志愿者的培育舉措,完善線上+線下、通用+專業、理論+實踐等志愿者培訓機制,因地因時因人而異開展培訓,為志愿者賦能。定期對“時間銀行”負責人進行培訓,并舉辦站點現場觀摩和座談交流會等活動,讓站點工作人員成為“時間銀行”專家,讓基層站點成為“時間銀行”的服務站、宣傳站與加油站。三是加強市場聯動。拓展思維、放開眼界,借鑒其他城市做法,吸納更多社會資源,拓展為老服務內容,豐富志愿者激勵措施,逐步增強養老服務“時間銀行”系統自身造血功能,打造良好的志愿服務生態圈。比如,建立與醫療機構的合作,以贈送體檢名額等形式,支持養老服務“時間銀行”,培育“時間銀行”盡快“成長”為老年慢性病患者疾病管理的重要支持,有利于家庭醫生簽約服務和醫養結合服務共同發展、相互促進,提高供給側服務能力和水平,優化老年慢性病管理路徑,讓老年慢性病患者的疾病防治和健康管理進一步系統化、規范化。