診療環節精神障礙監護制度司法適用現狀及對策研究

劉振宇,李筱永

(首都醫科大學醫學人文學院,北京 100069)

由于精神障礙患者在意思能力、責任能力、生存能力、控制能力等方面存在特殊性[1],致使其合法權益極容易受到侵害,因此我國立法給予了精神障礙患者更多的關注。為保障精神障礙患者可以及時、有效地獲得診斷和治療,我國 2012 年頒布的《中華人民共和國精神衛生法》(以下簡稱《精神衛生法》)賦予了精神障礙患者的監護人在送治、收治、治療、出院階段一定的權利和責任。但因《精神衛生法》對監護制度的規定過于原則,以及該法中的監護人與我國民法中的監護人概念并不等同,其在設立目的、權利義務等方面存在差異,實踐中由于監護人不履行監護職責、怠于履行監護職責、濫用監護權等所引發的司法案件頻頻發生,揭示出精神障礙患者監護制度存在明顯的運行障礙。

目前,學界對診療環節精神障礙患者監護問題的探討大多停留在理論層面,對其實際運行與司法實踐的關注不足。為梳理診療環節精神障礙患者監護制度的司法適用情況,本研究通過檢索中國裁判文書網,以“監護”“精神衛生法”為高級檢索條件全文檢索案例,截止2023年5月4日,共檢索到裁判文書 547 份。剔除審判時間在《精神衛生法》出臺以前的裁判文書,并除文書內容與本研究無關的裁判文書,最后剔除同一案例不同審判階段以及重復的裁判文書等,共遴選出符合研究范疇的案例62件。其中涉及送治階段的26件、收治階段的13件、治療階段的9件、出院階段的14件。以此研究樣本分別梳理送治、收治、治療、出院4個階段精神障礙患者監護糾紛的具體情況。探索目前診療環節精神障礙患者監護中存在的制度疏漏及完善路徑,以期切實維護精神障礙患者的合法權益。

1 診療環節精神障礙患者監護糾紛司法適用現狀

1.1 送治階段

依據《精神衛生法》第28條的規定,精神障礙患者送治包含兩種情形,其一為一般情況下“可以送治”的情形。此類型下的疑似精神障礙患者不存在危及自身及他人的緊急情況,且已經表達了就診意愿,但由于疾病的影響,患者自身無法獨立完成就診活動,基于此,監護人履行的是協助職能,幫助其前往醫療機構進行診斷。其二為緊急情況下“應當送治”的情形。根據精神病學的研究,精神障礙患者在發病時受幻覺、妄想、敵對、偏執等精神病性癥狀的影響,會出現攻擊行為。如果得不到及時的救治,患者的攻擊行為極容易演變為暴力行為,從而引發傷害自身或他人的不良后果[2]。因此,當疑似精神障礙患者處于存在傷害自身、他人的行為或危險的緊急情況時,其監護人負有送治的義務。26件涉及案件中焦點包括以下3個方面:

1.1.1 一般情況下“可以送治”的,監護人違背患者意愿強制送治

10件案件全部為精神障礙患者直接起訴。訴訟原由:原告認為監護人的送治行為違背了其本人的真實意愿。起因多為患者與其監護人存在經濟糾紛或家庭沖突,監護人采用欺騙、暴力等手段將其送入醫療機構。這10件案例,僅在王某某訴王某等侵權責任糾紛一案中[3],人民法院認為本人自愿就診是精神衛生立法的基本原則,對于一般情況下“可以送治”的精神障礙患者,在送治過程中監護人應盡可能取得患者本人的知情同意,基于此人民法院認定該案例中的監護人違背患者意愿強制送治,侵害了患者的人身自由權利。除此以外其他法院在審理時,均混淆了“可以送治”與“應當送治”的界限,認為在“可以送治”的情況下,監護人違背患者意愿強制送治的行為不存在過錯。筆者認為這樣的審理結果與“努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義”的法治思想相背離。

1.1.2 緊急情況下“應當送治”的,監護人怠于履行送治義務

9件案件包含精神障礙患者侵權案例與行政訴訟案例兩類。

其一,精神障礙患者侵權案例。該類案例中精神障礙患者發病后將人打傷、打死,受害人家屬以精神障礙患者侵權為由訴諸法院。所選案件的事實表明,精神障礙患者在實施本次侵權行為之前,已經存在《精神衛生法》規定的“應當送治”中傷害他人的行為,但其監護人卻怠于履行送治義務,使得精神障礙患者沒有得到及時救治,再次造成他人人身及財產損害的后果。例如,在何某訴謝某等生命權、健康權、身體權糾紛一案中[4],原告何某在2014年被精神分裂癥患者高某打傷后,患者的監護人謝某沒有及時把患者送至精神病醫院就醫,致使高某于2017年又將何某打傷。以上案例從側面反映出對于符合“應當送治”條件的患者,如果監護人能夠積極履行送治的義務,使患者得到有效的治療,后續的傷人行為一定程度上可以避免。

其二,行政訴訟案例,該類案例訴訟原由:疑似精神障礙患者發病后做出傷害自身及他人的危險行為,但其監護人不履行送治義務。公安機關接到報案后將患者送往醫療機構進行救治。患者出院后認為其不符合《精神衛生法》規定的“應當送治”條件,要求公安機關承擔賠償責任。例如在王某訴北京市公安局某分局強制醫療行為一案中[5],精神分裂癥患者王某在社區無故滋事,存在傷人危險。社區居民委員會、派出所等單位多次要求監護人將王某送往醫院治療,均遭其拒絕。后續公安分局根據社區居民委員會的請求將王某送治。該類案例表明,現實中對于符合“應當送治”條件的疑似精神障礙患者,存在監護人怠于履行送治義務的情況,由此導致的精神障礙患者無法及時就醫,不但侵害了患者的健康權,還可能造成警力資源的無端浪費。

1.1.3 送治決定資格爭議

此類案例共檢索到7件。當疑似精神障礙患者存在多位具有送治資格的近親屬,且這些近親屬對是否將疑似患者送治的看法不一時極易引發糾紛。例如在趙某鎖訴趙某珩侵權責任糾紛一案中[6],趙某鎖、趙某珩與精神障礙患者趙某林系兄弟關系,原告趙某鎖要求將趙某林送治,但被告趙某珩對該決定不予認可。人民法院經審理認為在缺乏有關趙某林具有應當住院治療證據的情況下,趙某珩無需承擔法律責任。《精神衛生法》對于是否“應當送治”采用的是“危險性標準”,該標準較為模糊且沒有明確的判斷依據,如果患者同時存在多位監護人,對于是否送治的看法不一時,最終由誰行使送治決定權存在爭議。此外精神障礙患者送治,取決于患者的自身意愿以及是否存在傷害自身及他人的行為或危險,而是否收治則需要由醫療機構進行專業的醫學判斷,但是在上述案例中人民法院模糊了“送治標準”與“收治標準”,審理中存在替代醫療機構進行是否收治的醫學判斷之嫌,判決結果值得商榷。

1.2 收治階段

依據《精神衛生法》第30條規定,精神障礙患者收治包含兩種類型,其一為普通住院,該條第一款明確規定:“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。以立法的形式確立了精神障礙患者對自己的住院活動,享有在知情同意基礎上的自主決策權[7]。其二為非自愿住院,對于存在傷害自身行為或危險的嚴重精神障礙患者,由于此類患者未侵犯他人的權利,基于密爾的“不傷害”原則,如果個人的行為不涉及自身以外他人的利害,個人就不必向社會負責交代。因此《精神衛生法》從保障患者健康權的角度,賦予了監護人決定患者是否住院的權利。對于存在傷害他人行為或危險的嚴重精神障礙患者,由于此類患者已經具有了一定的社會危險性,國家作為社會秩序的維護者,有責任預防和排除危及公民人身及財產安全的危險[8]。因此《精神衛生法》強制要求此類患者住院治療。涉及收治階段的司法案件共13件,案件焦點包括以下2個方面:

1.2.1 普通住院情況下,監護人違背患者意愿強制辦理住院

5件案例訴訟原因主要為,患者認為監護人做出的住院決定違背了其本人的意愿。起因多為原告在醫療機構進行精神障礙診斷,經診斷原告并非嚴重精神障礙患者,也沒有出現傷害自身、他人的行為或危險,而他的監護人卻直接替代其辦理了住院手續。例如,在李某訴石家莊市某醫院醫療損害責任糾紛一案中[9],李某未被確診為嚴重精神障礙患者,其監護人卻在非自愿住院通知單上簽字替李某做出了住院決定。由于李某僅起訴了醫療機構,未起訴監護人,基于司法權的被動性,人民法院在審理時,未對監護人是否存在過錯予以認定。然而,該類案例中監護人違背患者意志強制辦理住院的行為,直接侵犯了患者本人的自主決策權。

1.2.2 非自愿住院情況下,住院決定資格爭議

8件案例可以分為兩種類型。其一,原告認為,依據民法的規定為成年精神障礙患者設立監護人,須先由人民法院宣告患者為限制或無行為能力人,在未經行為能力宣告程序的情況下,精神障礙患者沒有法定監護人,因此送治人沒有決定患者非自愿住院的權利。例如,在黃某訴北京某醫院醫療損害責任糾紛一案中[10],黃某認為,其未經行為能力宣告程序,不存在監護人,送治人無權為其做出非自愿住院的決定。其二,原告認為,如果精神障礙患者未經人民法院的行為能力宣告程序,其法定監護人應當根據民法法定監護順位產生,當送治人并非依順位產生第一位的法定監護人時,沒有為患者做出非自愿住院決定的權利。例如,在張某訴北京某醫院醫療損害責任糾紛一案中[11],張某認為在有第一順位法定監護人父母的情況下,送治人作為原告的姐姐不是監護人,無權為其做出非自愿住院的決定。筆者通過研究發現,人民法院在審理此類案件時,均嚴格適用《精神衛生法》第83條的規定,只要送治人屬于《中華人民共和國民法通則》(以下簡稱《民法通則》)規定的可以擔任監護人的人,就可以做出非自愿住院的決定。以上案例表明,實踐中如果精神障礙患者存在多位符合《精神衛生法》規定的監護人,對于最終由誰來決定精神障礙患者“住院”,產生了諸多爭議。

1.3 治療階段

立法對患者知情同意權的保護,體現了對患者自主權和人格尊嚴的尊重[12]。精神障礙患者由于疾病原因導致自知力受損,無法和正常人一樣自主決策,因此更需要保護患者的知情同意權,使患者與正常人一樣享受平等的人格[13]。《精神衛生法》第39條、43條規定,對于精神障礙的治療方案、方法、目的、后果應當向患者或者其監護人告知。對于實施導致人體器官喪失功能的外科手術、與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫療,應當將醫療風險、替代醫療方案等情況向患者或者其監護人告知,并取得患者的書面同意。僅在無法取得患者意見的情況下,才可以取得其監護人的書面同意。

本文涉及治療階段的9個司法案例均為告知對象爭議。訴訟原因主要為,患方認為醫療機構未對其履行告知義務,侵犯了其知情同意權。起因多為精神障礙患者在治療期間,醫療機構僅向患者或其監護人進行了告知。在審理此類案件時,人民法院大多認為精神障礙患者由于疾病原因導致認知能力受損,醫療機構對精神障礙患者的親屬履行告知義務即可。例如,在張某訴天津市某醫院等醫療損害責任一案中[14],精神分裂癥患者張某的父親在可以獲取張某意思表示的情況下忽視張某的意愿,代替其做出了參與藥物臨床試驗的決定。人民法院認為在患者屬于非自愿住院的情形下,由監護人在藥物臨床試驗知情同意書上進行簽字具有合理性,未追究監護人及醫療機構的責任。該案例一方面反映出部分醫療機構未能嚴格遵守《精神衛生法》的規定,沒有對精神障礙患者履行告知義務;另一方面也反映出,現實中存在監護人忽視精神障礙患者意愿,徑行替代患者做出治療決定的情況。此外,上述案例中精神障礙患者參與藥物臨床試驗,其身份經歷了從患者到受試者的轉變。而知情同意是受試者自主決策權的集中體現,知情的主體應該是受試者本人[15]。人民法院在審理過程中,推定張某不具備同意能力,無法做出是否參與醫療試驗的意思表示,存在裁判疏漏。

1.4 出院階段

依據《精神衛生法》第44條、45條規定,普通住院的患者隨時可以要求出院。由于自傷原因非自愿住院的患者,監護人隨時可以要求患者出院。如果患者出院沒有能力辦理出院手續,監護人應當為其辦理出院手續。正常來講非自愿住院的精神障礙患者如果臨床治愈,應當可以自行辦理出院手續。但現實中由于精神疾病難治愈、易復發的特點[16],醫療機構考慮到非自愿住院的患者出院后可能做出傷害自身或他人的行為,為規避該風險,醫療機構在此類患者出院時普遍要求由監護人替代辦理出院手續。

本文涉及精神障礙患者出院階段的14個司法案例,均為監護人怠于履行辦理出院義務案例。案件大多為精神衛生醫療機構診斷認為患者已達到出院標準,通知監護人后,監護人由于不想承擔精神障礙患者出院后的看護、管理責任,不為患者辦理出院手續,造成患者在醫院長期滯留。例如,在夏某等訴昭通市某衛生服務中心醫療損害責任糾紛一案中[17],精神分裂癥患者沈某在經治療并且穩定后,醫療機構多次通知家屬接回家均遭到拒絕,致使沈某在醫療機構住院長達8年之久。人民法院在審理此類案件時主要判斷精神障礙患者是否符合出院條件,由此確定監護人是否應當履行辦理出院手續的義務。例如,在徐某訴上海市某醫院等人身自由權糾紛一案中[18],人民法院審理后認為雖然徐某的精神分裂癥癥狀目前基本緩解,但并未痊愈,因此未要求徐某的監護人為其辦理出院手續。上述案例,反映監護人怠于履行辦理出院義務,是造成精神障礙患者在醫院滯留的一個重要原因,不但侵害了患者的自由權,還會導致有限的醫療資源被無效占用。

2 診療環節精神障礙患者監護制度存在的問題

2.1 《精神衛生法》對監護人范圍的界定過于寬泛

在所調查的樣本案例中,精神障礙患者在送治、收治階段由于監護人監護資格所引發的爭議較為突出,樣本中共15件案例(24.2%)。其根本原因是由于《精神衛生法》第83條將精神障礙患者的監護人設定為,依照《民法通則》的有關規定可以擔任監護人的人,監護人遂成為一個人數不確定的群體概念。這樣的制度設計方案有著特殊的制度環境背景。也就是我國早期民事法律中的法定監護制度,無法適用于精神障礙患者監護的特殊情況。在民事法領域,為成年精神障礙患者設定監護人必然要經過司法程序。然而精神疾病的診療有緊急性、即刻性之要求,當精神障礙患者已經發病或處于發病邊緣,如果不及時送醫治療,一旦出現暴力行為,極有可能造成人身及財產損害,嚴重危害社會安全。現實中,部分患者在需要監護人履行職責時,難以進行民法上繁雜的宣告程序從而確定法定監護人。依據法律家長主義理論,當社會中的成年人,因精神障礙而處于弱勢,不能正常處理自己的事務時,法律就需要通過一定方式對其進行干預,從而改善他們的生活[19]。因此,為保證精神障礙患者可以及時就診,《精神衛生法》對監護人的范圍進行了擴充。

雖然這樣的規定有效化解了現實中精神障礙患者沒有法定監護人的問題,使得患者可以及時獲得診斷與治療。但同時,精神障礙患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等,均可在不經宣告程序、沒有順位排序的情況下,同時成為患者的監護人,行使《精神衛生法》所賦予的諸多權利。并存的監護人之間的監護職責重疊,不但可能發生監護職責推諉的情況,而且可能會因為對被監護人監護職責履行看法不一致而產生爭執,造成精神障礙患者處于一種事實上的“零監護”狀態[20]。

2.2 《精神衛生法》對患者自主決策權保護不足

精神類疾病會造成患者認知功能不完全,因此長時間以來,人們都認為精神障礙患者缺乏決策能力。然而伴隨著醫學進步,人們逐漸認識到精神障礙患者的決策能力是一個連續的概念,而不是全有或全無的現象[21]。精神障礙患者如果對某種行為的性質和意義能夠辨認和理解,應認為其具有對于此種行為的決策能力[22]。《精神衛生法》在診療環節所追求的是精神障礙患者權利與社會公眾利益的平衡,立法必須堅持最大自由與最小限制原則,在不觸及社會安全底線的情況下充分尊重精神障礙患者的自主決策權。

《精神衛生法》中規定的監護人只是在醫療文書上簽字并履行相關職責的人,實為協助患者診療的醫療保護人[23]。既然為保護人,在可以獲取患者真實意思表示,且不屬于法律所規定的緊急情形下,監護人便不可僭越,不得不顧患者本人意愿,替代患者做出診療決定。然而,我國診療環節精神障礙患者監護制度無論在立法層面還是在運行層面,替代決定的色彩均過于濃厚。首先,就立法而言,《精神衛生法》第39條、43條,都將履行告知義務的對象設立為患者或監護人,這使得是否向患者說明信息的主動權掌握在醫方手中,導致立法不能有效保護患者知情權。其次,司法實踐表明,精神障礙者的監護人在患者仍具有決策能力的情況下,超越患者意志強行送治、違背患者意愿強制住院、替代患者做出醫療決定的情況較為嚴峻。在本文收錄的案例樣本中,共24件案例(38.7%)中精神障礙患者在診療環節本就處于一種弱勢的狀態,在立法上如果不為其提供特殊的保護,勢必會造成患者權益的損害。

2.3 《精神衛生法》對監護人義務的規定不完善

自監護制度設立以來,國內學界對于監護性質的探討不斷深入,出現了義務說、權利說、職責說、權利義務一體說等諸多學說,至今尚未形成統一的觀點[24]。通過對監護的歷史考察,從早期的醫療監護到現今的人權監護,監護的性質伴隨著社會發展不斷地發生變化[25]。因此,探討精神障礙患者監護的性質應當從監護的功能出發,予以恰當定性。現今診療環節精神障礙患者監護的功能主要包括具有遞進特點的協助、替代、強制3個方面,即協助有意思能力的患者進行診療活動、替代不具備決策能力的患者做出診療決定、強制符合法定條件的精神障礙患者住院治療。通過以上3個功能不難看出,診療環節精神障礙患者監護具有權利義務一體的特點。精神障礙患者的監護人在享有權利的同時,必須履行相關的義務。

然而,實踐中精神障礙患者的監護人不履行義務的情況頻頻發生,在本文收錄的案例樣本中共23件(37.1%)。這種情況與《精神衛生法》對監護人不履行監護義務的監督及法律責任的構建不足存在直接關聯。在監督方面,《精神衛生法》僅在第82條中規定了精神障礙患者獲取司法救濟的相關內容,但是精神障礙患者多為限制或無行為能力人,涉及精神障礙患者的案件多需要由監護人代為起訴,當侵害來自患者監護人時,患者的訴訟權利便難以保障。在法律責任方面,《精神衛生法》僅在第78條中規定了監護人的法律責任,且以造成患者或者其他公民人身、財產或者其他損害為責任要件。但在實踐中,監護人不送患者進行診斷、不為患者辦理出院手續等違法行為的后果,通常難以通過人身或財產損害的方式所表現出來,監護人違法成本過低,直接抑制了法律對監護人履職的監督功能。

3 完善診療環節精神障礙患者監護制度的建議

3.1 設立精神障礙患者監護人履職順位

《精神衛生法》所設立的監護人資格范圍廣、監護權限大,同時是一個群體概念,沒有明確的責任主體,致使患者可能處于監護混亂的危機狀態,不利于患者合法權益的保護。在國際上許多國家已經對診療環節精神障礙患者的監護進行了相關規定,例如英國的最近親屬制度,所謂“最近親屬”是指配偶、子女、父母、兄弟姊妹等,“最近親屬”依前列順序的先者為近[26]。還有日本2012年《精神保健福祉法》中的保護人制度,精神障礙患者的保護人依監護人或保佐人、配偶、行使親權的人及其他有扶養義務的人的順位產生[27]。這2個國家的監護制度除明確擔任精神障礙患者監護人的范圍外還設定了一定的順序,以保證由特定的人履行監護職責,從而化解了“零監護”的問題。未來《精神衛生法》的完善,可以借鑒英、日兩國監護制度的部分內容,建立適應我國國情的監護人履職順位。建立該順位需要關注兩方面的問題:

第一,明確可以擔任精神障礙患者監護人的范圍。目前《精神衛生法》在精神障礙患者監護人范圍的劃定方式上具有一定的合理性,因為我國民法監護是同時將親權制度與監護制度融合的一種“大監護”[28]。其所設立的具有監護資格的人均為從家庭的角度可以承擔看護、照顧、管理被監護人職責的人,而精神障礙患者監護正是依托在家庭之下。并且依前文所述,法定監護不適用于精神障礙患者監護的原因,在于難以滿足精神疾病診療緊迫性、即刻性之要求,故在不考慮精神障礙患者未能認定法定監護人的情況下,民法中法定監護人的選擇范圍完全可以作為確定精神障礙患者監護人范圍之參考。值得注意的是,隨著《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)的出臺,《民法通則》已于2021年1月1日廢止。《民法典》對擔任法定監護人的范圍進行了新的列舉式規定,因此精神障礙患者監護也應當順應民法法定監護的改變,以配偶、父母、子女、其他近親屬作為精神障礙患者監護人的選擇范圍。同時,看護、照顧被監護人,本就是法定監護人應盡的義務,如果精神障礙患者已經存在了法定監護人,則法定監護人也應當在選任的范圍當中。

第二,確定精神障礙患者監護人履職順位。本文認為如果符合條件的監護人有數人時,履職順位如下:法定監護人、配偶、父母、子女;其他近親屬。首先,如果精神障礙患者已經存在法定監護人,則法定監護人為第一順位,因為照顧被監護人本就是法定監護人應盡的職責,并且由法定監護人履行監護職責,不但可以有效避免與民法監護的沖突,而且可以化解監護人無法承擔民事責任的問題。其次,夫妻雙方有相互扶養的義務,當一方罹患精神疾病時,其配偶應當承擔照顧、看護、保護的責任。最后,父母與子女在血緣上是最近最親的關系,是一個家庭中的核心,因此父母與子女的順位應當排在其他近親屬之前。

3.2 強化對精神障礙患者自主決策權的制度保障

《殘疾人權利公約》第12條明確規定,殘疾人在生活的各方面在與其他人平等的基礎上享有法律能力,該條對障礙者的監護提出了新的要求,即充分尊重障礙者的自主決策權[29]。在精神障礙患者診療環節的監護制度的設計上,應當強化對精神障礙患者自主決策權的保障。目前在國際上,為確立障礙者的決策中心地位,監護模式發生了從“替代決策”到“支持決策”的轉變[30]。具體而言,就是障礙者的監護人在行使監護職責時,應當優選支持性決策,次選輔助性決策。支持性決策要求,在必要時監護人向障礙者解釋其所面臨的問題及情況,最終決策仍由障礙者本人做出;輔助性決策則是作為無法獲取障礙者意愿的最后手段。監護人基于對障礙者意愿的理解,替代障礙者做出決策[31]。

本文對案例的研究表明,目前在送治、收治和治療階段對精神障礙患者自主決策權的侵害較為凸顯。未來可以有針對性地進行完善。首先,在送治階段,為了避免《精神衛生法》第28條第一款的規定,成為司法實踐中監護人違背患者意愿強制送治的擋箭牌,建議明確疑似患者的診斷實施自愿原則,患者的監護人僅在盡到支持性協助職責后,仍無法獲取患者診斷意思表示的情況下,才可使用輔助性決策的方式替代患者做出是否進行精神障礙診斷的決定。其次,在收治階段,為了細化《精神衛生法》第 30 條規定的住院治療自愿原則,給出具體的實施措施。建議明確監護人僅在盡到支持性協助職責后仍無法獲取患者住院意思表示的情況下,才可使用輔助性決策的方式替代患者做出是否進行住院治療的決定。最后,在治療階段,需進一步明確精神障礙患者是治療階段知情同意第一位的權利主體,醫療機構應當充分考慮患者本人的意見,僅在無法獲取患者意思表示的情況下,才可征詢患者監護人的意見。

3.3 完善對監護人怠于履行監護義務的法律規制

實踐中,在送治及出院階段,精神障礙患者監護人怠于履行監護義務造成患者權益受損的情況較為嚴峻。其直接原因是《精神衛生法》對監護人履行監護義務的法律規制不足。未來可以從監護監督與監護法律責任兩方面予以完善:

第一,就監護監督機制而言,患者送治方面,可以參考未成年人監護監督的相關規定,建立以民政部門為主導,居民自治組織為基礎的兩個層級的監護監督模式。當居民自治組織發現精神障礙患者出現傷害自身、他人的行為或危險,但監護人未能及時送治時,居民自治組織可以向民政部門進行報告,由民政部門向監護人提出批評意見并要求其送精神障礙患者就診;患者出院方面,對于已經符合出院條件,但監護人拒絕辦理出院的精神障礙患者,可以賦予醫療機構向精神障礙患者的監護人提起訴訟的權利,在起訴時醫療機構需向法院提供患者無需繼續住院的相關依據,人民法院經審理后對于符合出院標準的患者,責令其監護人履行辦理出院的義務。

第二,監護責任的完善可以通過3個方面進行。首先,在制度上改變現有的責任認定標準,不以造成人身及財產損害作為追究監護人法律責任的必要條件。其次,擴充責任情形,以列舉的方式將監護人不送患者進行診斷、監護人不接患者出院等情況納入應當承擔法律責任的范疇當中。最后,為監護人設置階梯式增強的責任系統,強化警告、批評等行政責任在監護法律責任中的作用,通過責任的釋明、告知和事中監督等形式,督促其盡職履職,避免其違法行為對精神障礙者合法權益的損害。