DRG背景下不穩定型心絞痛住院患者醫療費用分析

李 雪,高渾敏,平衛偉,2,李韶霞,降凌燕

(1.山西醫科大學公共衛生學院,山西 太原 030000;2.長治醫學院公共衛生與預防醫學系,山西 長治 046000;3.長治醫學院附屬和平醫院病案管理科,山西 長治 046000)

目前,我國以疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)為基礎,廣泛開展醫療費用支付方式的改革。DRG的支付系統是基于患者的人口統計信息、診斷和疾病嚴重程度等因素,將具有相似臨床屬性的患者分成一組,采用統一的標準進行付費,對于控制醫療費用、確保醫療支付的公平性、穩定成本和減輕患者的經濟負擔發揮了很大的作用[1]。不穩定型心絞痛是心血管疾病中常見的典型疾病,發作時會出現胸痛,其胸痛的性質相似于穩定型心絞痛,但疼痛程度更劇烈、更持久,甚至可能發展為急性心肌梗死或猝死[2]。不穩定型心絞痛的治療比較棘手,通常伴有嚴重的并發癥,并且發病率和復發率很高。治療不及時或不當會導致病情惡化,威脅著患者生命,給家庭、社會帶來極大的經濟負擔[3]。本文對山西省某三甲醫院實施DRG前后不穩定型心絞痛患者的住院醫療費用進行比較分析,探討DRG實施對于我國中部不發達城市醫療費用的影響,以期為山西省醫療費用的支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山西省某三甲醫院2020年、2021年及2022年1-10月住院患者中主要診斷為不穩定型心絞痛(CHS-DRG1.1版編碼為I20.000)的3182例患者作為研究對象。該院2021年1月開始實施DRG費用管理系統,因此2020年的不穩定型心絞痛住院患者納入非DRG組,2021年是DRG實施第一年即DRG-1組,2022年是DRG實施第二年即DRG-2組。其中,非DRG組748例,DRG-1組1260例,DRG-2組1174例。收集患者病案首頁的相關信息,包括人口學信息(性別、年齡、婚姻狀況等)、醫保類型、入院途徑、是否危重、有無搶救、住院總費用,各單項醫療費用(包括醫療服務費、操作費、護理費、診斷費、藥品費、醫用材料費、治療費等)。

1.2 研究方法

為了減少各種混雜因素對醫療費用的影響,在單因素分析的基礎上采用傾向性評分匹配(Propensity Score Matching,PSM)分別對DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組兩組不穩定型心絞痛患者進行1∶1最鄰近匹配,卡鉗值取0.02,以協調兩組間的混雜因素。分別對匹配后的DRG-1組與非DRG組、DRG-2與DRG-1兩組不穩定型心絞痛患者的住院總費用、單項費用和住院天數進行比較分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。住院費用、住院天數用均數和構成比表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗,連續型變量兩組之間比較使用Mann-Whitney U test,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

非DRG組:納入病例748人,其中男性513人、女性235 人;已婚719人;城鎮居民基本醫療保險645人,城鎮職工基本醫療保險93人,其他參保類型10人;89人病情危重,659人病情正常;532人門診入院,213人急診入院,3人其他途徑入院;678人無搶救,70人有搶救。

DRG-1組:納入病例1260人,其中男性869人、女性391人;已婚1220人;城鎮居民基本醫療保險901人,城鎮職工基本醫療保險317人,其他參保類型42人;167人病情危重,1093人病情正常;975人門診入院,285人急診入院;1207人無搶救,53人有搶救。

DRG-2組:共納入病例1174人,其中男性805人、女性369人,已婚1140人;城鎮居民基本醫療保險645人,城鎮職工基本醫療保險486人,其他參保類型43人;93人病情危重,1081人病情正常;927人門診入院,246人急診入院,1人其他途徑入院;1136人無搶救,38人有搶救。

2.2 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前非DRG組與DRG-1組兩組的醫保類型、入院途徑與有無搶救差異有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配共匹配到721對,匹配后兩組間的各協變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫保類型、入院途徑、有無搶救)差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配后住院費用和住院時間對比

傾向性匹配評分后,DRG-1組人均總費用(17,372.72元)低于非DRG組(27,629.75元),差異有統計學意義(P<0.05)。在各單項費用中,人均醫療服務費、操作費、護理費、診斷費、藥品費、醫用材料費均低于非DRG組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。DRG-1組與非DRG組的治療費比較,差異無統計學意義(P>0.05)。非DRG組與DRG-1兩組各項費用在總費用中的占比,醫用材料費占比最高,其次為治療費,詳見表1。

表1 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配后兩組患者人均住院費用及構成 單位:元(%)

DRG-1組人均住院天數(6.93天)低于非DRG組(8.15天),差異具有統計學意義(P<0.05),DRG控費有效縮短了不穩定型心絞痛的住院天數。

2.4 DRG-2組與DRG-1組傾向性評分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前DRG-2組與DRG-1組的醫保類型、是否危重差異有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配共匹配到1002對,匹配后兩組間的各協變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫保類型、入院途徑、有無搶救)差異均無統計學意義(P>0.05),兩組間具有可比性。

2.5 DRG-2組與DRG-1組傾向性評分匹配后住院費用和住院時間對比

傾向性匹配評分后,DRG-2組人均總費用(16,315.52元)低于DRG-1組(19,378.94元),差異有統計學意義(P<0.05)。DRG實施第二年與第一年相比,不穩定型心絞痛的住院費用進一步降低。在各項費用中,治療費、診斷費、藥品費、醫用材料費、其他費用均低于DRG-1組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。而醫療服務費、操作費和護理費高于DRG-1組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。在不同住院費用項目構成中,DRG-2組與DRG-1組相比,醫用材料費、治療費、藥費占比略有降低,診斷費、醫療服務費、操作費、護理費和其他費用占比略有增長,見表2。

表2 DRG-1組與DRG-2組傾向性評分匹配后兩組患者人均住院費用及構成 單位:元(%)

DRG-2組住院天數(人均6.22天)低于DRG-1組(人均6.80天),差異具有統計學意義(P<0.05),DRG實施第二年與第一年相比,不穩定型心絞痛的住院天數進一步縮短。

3 討論

3.1 DRG可減少住院費用,縮短住院時間

本研究中DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組通過傾向性評分匹配,平衡了兩組之間的混雜因素,提高了統計分析的效能,能夠更好反應DRG實施前后醫療費用的變化。對比分析發現DRG降低了不穩定型心絞痛患者的住院費用。與杜惠麗[4]、杜會征[5]、黎永鋒[6]等人的研究結果相一致,顯示DRG能夠發揮控費作用,提高醫療資源的使用效率,確保了醫保基金發揮醫保支付杠桿的作用。也有研究認為對內科疑難雜癥[7]、危重急病,DRG控費效果不顯著[8]。本研究也發現,DRG實施后人均住院天數下降,這與Kahn[9]、王佳瑩[10]、劉曉琴[11]的研究結果一致。

3.2 DRG支付有助于費用結構合理化,但還需繼續優化

不穩定型心絞痛患者的人均藥費在住院費用項目構成中,占比在12.49%～14.68%波動,變化不大,這可能與DRG實施前2017年山西省所有城市公立醫院取消除中藥飲片外全部藥品加成政策有關。醫用材料費在住院費用項目構成中,由DRG前的55.47%下降到DRG后的43.34%,DRG實施后第二年進一步下降到43.05%,這一結果體現了山西省全面取消公立醫院醫用耗材加成政策對控制住院費用發揮了作用。但醫用材料費構成比仍然很高,仍是影響患者醫療總費用的重要因素。體現醫務人員技術勞動價值的醫療服務費、治療費和護理費在住院費用項目構成中,由DRG前的20.07%上升到26.93%,DRG實施后第二年進一步上升到28.13%。構成比在不斷上升,反映了醫務人員的服務價值在醫療費用中的作用逐漸提升。說明與取消醫用耗材加成、提高醫療服務項目價格、優化調整醫療服務比價的原則相一致,也表明了此三甲醫院嚴格落實了山西省深化醫藥衛生體制改革的工作要求。但體現醫務人員技術勞動價值的費用占比遠不及醫用材料費,住院費用結構還需繼續優化。

3.3 DRG可以促進醫生規范診療行為

DRG實施后兩年的對比分析,不穩定型心絞痛患者的人均住院費用繼續下降,DRG付費效果在不斷鞏固提升。究其原因,一方面在于由于臨床路徑的不斷推廣,使更多醫生醫療行為更加合理,減少使用非必須進口昂貴材料和藥品,避免一些不必要的費用。在DRG控費的作用下,醫保部門不再像之前一樣根據病人的實際情況去補償醫療費用,而是根據患者入院后被分到的DRG組權重和點值決定的。這樣就避免了醫院及臨床醫生為了獲得更多的業績,過度診療,減少了急病慢治,輕病久治的現象,醫生的服務能力與技術水平不斷提升,有效控制了醫療費用。

3.4 DRG可以促進醫院精細化管理

DRG付費不適用于門診病人,因為醫院及臨床醫生可能會誘導患者門診治療,促使患者承擔更多自費費用。因此為了更好的推進DRG,醫院應做好統籌工作,患者入院嚴格按照診斷標準,優化醫療診療過程,規范診療方案,優化藥品管理流程,加強各科室共同協作,監督醫療行為,減少不必要的檢查、操作[12]。對輕癥患者合理用藥,癥狀穩定的可及時出院,減少住院天數,以此減少住院費用,但不可因為控費,影響患者治療。DRG也是各項費用精細化管理的工具,可與同級醫院以及不同地區、不同省市的同類型疾病費用進行比較,將比較結果反饋給臨床醫生,臨床醫生可結合實際情況合理調整費用[6]。不穩定型心絞痛的診斷、醫用材料等相關費用可通過節流的方式有效降低,以此節約成本,但手術治療及非手術治療類費用通過臨床路徑及節流實現控費仍有問題,還需要醫院繼續探索與政府部門協助[13]。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性,首先研究過程中只選取了不穩定型心絞痛,病種單一,只納入了一家三級甲等醫院,樣本缺乏足夠的代表性。需在后續的研究中擴大樣本范圍。其次,納入調查的3年間不穩定型心絞痛住院患者數量差別較大,在使用傾向性評分匹配方法后,丟失一部分病例信息。

4 建議

4.1 選擇合適的治療方案,縮短住院時長

根據不穩定型心絞痛患者的病情選擇合適的治療方案,并根據患者的病情嚴重程度,合理規劃藥物治療和手術治療,避免不必要的醫療費用。此外,住院天數的增加會引起床位費、護理費等費用的增加,因此在保證治療效果的前提下,合理縮短住院時間是降低患者住院費用的一個有效方式。制定臨床路徑標準,優化臨床路徑,完善診療流程,醫生密切關注患者病情,待病情穩定及時讓患者出院,并加強對住院時間的管控,縮短住院時間。

4.2 重點管控醫用材料費

目前不穩定型心絞痛最常見的方法是心導管的介入,本研究也顯示,不穩定型心絞痛住院費用有很大部分來自醫用材料費。降低治療所需的醫用材料費對減輕不穩定型心絞痛患者的經濟負擔很重要。應加強醫用材料的集中采購和使用管理,通過以量定價、量價掛鉤,公開招標采購等程序,使醫用材料成本價格不斷降低。通過對醫用材料的管理和控制使用,來實現降低住院費用,進一步減輕患者醫療費用負擔。

4.3 改變醫院績效模式,提高醫療服務勞動價值

目前醫院績效模式主要有收支結余提成模式與醫療項目點值模式,在DRG支付制度實施后,如果醫院的績效方案不變,將很有可能造成增收不增效,無法順應醫改新形勢。各級各類醫院應該積極探索適用于自身發展的醫院績效管理模式,在新的績效管理模式中與醫保政策相銜接,與病種付費分值相聯系,與疾病的危重程度相關聯。醫務工作者在醫療工作中占主導地位,其對待遇的滿意度與醫療質量緊密相關,故可在有效降低醫療費用的同時,適當提高體現醫務工作者勞動價值的費用,激勵醫務工作者的積極性,但需完善DRG付費激勵下醫務工作者的約束制度,使其主動控制醫療費用。

總之,DRG實施降低了不穩定型心絞痛患者的住院費用、縮短住院天數,持續實施效果在不斷提升。但在實踐中仍存在一些問題,需要政府、醫院和患者共同努力,不斷完善優化DRG。