DRG背景下不穩(wěn)定型心絞痛住院患者醫(yī)療費用分析

李 雪,高渾敏,平衛(wèi)偉,2,李韶霞,降凌燕

(1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,山西 太原 030000;2.長治醫(yī)學院公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學系,山西 長治 046000;3.長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院病案管理科,山西 長治 046000)

目前,我國以疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)為基礎,廣泛開展醫(yī)療費用支付方式的改革。DRG的支付系統是基于患者的人口統計信息、診斷和疾病嚴重程度等因素,將具有相似臨床屬性的患者分成一組,采用統一的標準進行付費,對于控制醫(yī)療費用、確保醫(yī)療支付的公平性、穩(wěn)定成本和減輕患者的經濟負擔發(fā)揮了很大的作用[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是心血管疾病中常見的典型疾病,發(fā)作時會出現胸痛,其胸痛的性質相似于穩(wěn)定型心絞痛,但疼痛程度更劇烈、更持久,甚至可能發(fā)展為急性心肌梗死或猝死[2]。不穩(wěn)定型心絞痛的治療比較棘手,通常伴有嚴重的并發(fā)癥,并且發(fā)病率和復發(fā)率很高。治療不及時或不當會導致病情惡化,威脅著患者生命,給家庭、社會帶來極大的經濟負擔[3]。本文對山西省某三甲醫(yī)院實施DRG前后不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院醫(yī)療費用進行比較分析,探討DRG實施對于我國中部不發(fā)達城市醫(yī)療費用的影響,以期為山西省醫(yī)療費用的支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取山西省某三甲醫(yī)院2020年、2021年及2022年1-10月住院患者中主要診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(CHS-DRG1.1版編碼為I20.000)的3182例患者作為研究對象。該院2021年1月開始實施DRG費用管理系統,因此2020年的不穩(wěn)定型心絞痛住院患者納入非DRG組,2021年是DRG實施第一年即DRG-1組,2022年是DRG實施第二年即DRG-2組。其中,非DRG組748例,DRG-1組1260例,DRG-2組1174例。收集患者病案首頁的相關信息,包括人口學信息(性別、年齡、婚姻狀況等)、醫(yī)保類型、入院途徑、是否危重、有無搶救、住院總費用,各單項醫(yī)療費用(包括醫(yī)療服務費、操作費、護理費、診斷費、藥品費、醫(yī)用材料費、治療費等)。

1.2 研究方法

為了減少各種混雜因素對醫(yī)療費用的影響,在單因素分析的基礎上采用傾向性評分匹配(Propensity Score Matching,PSM)分別對DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者進行1∶1最鄰近匹配,卡鉗值取0.02,以協調兩組間的混雜因素。分別對匹配后的DRG-1組與非DRG組、DRG-2與DRG-1兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院總費用、單項費用和住院天數進行比較分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。住院費用、住院天數用均數和構成比表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗,連續(xù)型變量兩組之間比較使用Mann-Whitney U test,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

非DRG組:納入病例748人,其中男性513人、女性235 人;已婚719人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險645人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險93人,其他參保類型10人;89人病情危重,659人病情正常;532人門診入院,213人急診入院,3人其他途徑入院;678人無搶救,70人有搶救。

DRG-1組:納入病例1260人,其中男性869人、女性391人;已婚1220人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險901人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險317人,其他參保類型42人;167人病情危重,1093人病情正常;975人門診入院,285人急診入院;1207人無搶救,53人有搶救。

DRG-2組:共納入病例1174人,其中男性805人、女性369人,已婚1140人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險645人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險486人,其他參保類型43人;93人病情危重,1081人病情正常;927人門診入院,246人急診入院,1人其他途徑入院;1136人無搶救,38人有搶救。

2.2 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前非DRG組與DRG-1組兩組的醫(yī)保類型、入院途徑與有無搶救差異有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配共匹配到721對,匹配后兩組間的各協變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫(yī)保類型、入院途徑、有無搶救)差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配后住院費用和住院時間對比

傾向性匹配評分后,DRG-1組人均總費用(17,372.72元)低于非DRG組(27,629.75元),差異有統計學意義(P<0.05)。在各單項費用中,人均醫(yī)療服務費、操作費、護理費、診斷費、藥品費、醫(yī)用材料費均低于非DRG組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。DRG-1組與非DRG組的治療費比較,差異無統計學意義(P>0.05)。非DRG組與DRG-1兩組各項費用在總費用中的占比,醫(yī)用材料費占比最高,其次為治療費,詳見表1。

表1 非DRG組與DRG-1組傾向性評分匹配后兩組患者人均住院費用及構成 單位:元(%)

DRG-1組人均住院天數(6.93天)低于非DRG組(8.15天),差異具有統計學意義(P<0.05),DRG控費有效縮短了不穩(wěn)定型心絞痛的住院天數。

2.4 DRG-2組與DRG-1組傾向性評分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前DRG-2組與DRG-1組的醫(yī)保類型、是否危重差異有統計學意義(P<0.05)。傾向性評分匹配共匹配到1002對,匹配后兩組間的各協變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫(yī)保類型、入院途徑、有無搶救)差異均無統計學意義(P>0.05),兩組間具有可比性。

2.5 DRG-2組與DRG-1組傾向性評分匹配后住院費用和住院時間對比

傾向性匹配評分后,DRG-2組人均總費用(16,315.52元)低于DRG-1組(19,378.94元),差異有統計學意義(P<0.05)。DRG實施第二年與第一年相比,不穩(wěn)定型心絞痛的住院費用進一步降低。在各項費用中,治療費、診斷費、藥品費、醫(yī)用材料費、其他費用均低于DRG-1組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。而醫(yī)療服務費、操作費和護理費高于DRG-1組的費用,差異均有統計學意義(P<0.05)。在不同住院費用項目構成中,DRG-2組與DRG-1組相比,醫(yī)用材料費、治療費、藥費占比略有降低,診斷費、醫(yī)療服務費、操作費、護理費和其他費用占比略有增長,見表2。

表2 DRG-1組與DRG-2組傾向性評分匹配后兩組患者人均住院費用及構成 單位:元(%)

DRG-2組住院天數(人均6.22天)低于DRG-1組(人均6.80天),差異具有統計學意義(P<0.05),DRG實施第二年與第一年相比,不穩(wěn)定型心絞痛的住院天數進一步縮短。

3 討論

3.1 DRG可減少住院費用,縮短住院時間

本研究中DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組通過傾向性評分匹配,平衡了兩組之間的混雜因素,提高了統計分析的效能,能夠更好反應DRG實施前后醫(yī)療費用的變化。對比分析發(fā)現DRG降低了不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院費用。與杜惠麗[4]、杜會征[5]、黎永鋒[6]等人的研究結果相一致,顯示DRG能夠發(fā)揮控費作用,提高醫(yī)療資源的使用效率,確保了醫(yī)保基金發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿的作用。也有研究認為對內科疑難雜癥[7]、危重急病,DRG控費效果不顯著[8]。本研究也發(fā)現,DRG實施后人均住院天數下降,這與Kahn[9]、王佳瑩[10]、劉曉琴[11]的研究結果一致。

3.2 DRG支付有助于費用結構合理化,但還需繼續(xù)優(yōu)化

不穩(wěn)定型心絞痛患者的人均藥費在住院費用項目構成中,占比在12.49%～14.68%波動,變化不大,這可能與DRG實施前2017年山西省所有城市公立醫(yī)院取消除中藥飲片外全部藥品加成政策有關。醫(yī)用材料費在住院費用項目構成中,由DRG前的55.47%下降到DRG后的43.34%,DRG實施后第二年進一步下降到43.05%,這一結果體現了山西省全面取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成政策對控制住院費用發(fā)揮了作用。但醫(yī)用材料費構成比仍然很高,仍是影響患者醫(yī)療總費用的重要因素。體現醫(yī)務人員技術勞動價值的醫(yī)療服務費、治療費和護理費在住院費用項目構成中,由DRG前的20.07%上升到26.93%,DRG實施后第二年進一步上升到28.13%。構成比在不斷上升,反映了醫(yī)務人員的服務價值在醫(yī)療費用中的作用逐漸提升。說明與取消醫(yī)用耗材加成、提高醫(yī)療服務項目價格、優(yōu)化調整醫(yī)療服務比價的原則相一致,也表明了此三甲醫(yī)院嚴格落實了山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作要求。但體現醫(yī)務人員技術勞動價值的費用占比遠不及醫(yī)用材料費,住院費用結構還需繼續(xù)優(yōu)化。

3.3 DRG可以促進醫(yī)生規(guī)范診療行為

DRG實施后兩年的對比分析,不穩(wěn)定型心絞痛患者的人均住院費用繼續(xù)下降,DRG付費效果在不斷鞏固提升。究其原因,一方面在于由于臨床路徑的不斷推廣,使更多醫(yī)生醫(yī)療行為更加合理,減少使用非必須進口昂貴材料和藥品,避免一些不必要的費用。在DRG控費的作用下,醫(yī)保部門不再像之前一樣根據病人的實際情況去補償醫(yī)療費用,而是根據患者入院后被分到的DRG組權重和點值決定的。這樣就避免了醫(yī)院及臨床醫(yī)生為了獲得更多的業(yè)績,過度診療,減少了急病慢治,輕病久治的現象,醫(yī)生的服務能力與技術水平不斷提升,有效控制了醫(yī)療費用。

3.4 DRG可以促進醫(yī)院精細化管理

DRG付費不適用于門診病人,因為醫(yī)院及臨床醫(yī)生可能會誘導患者門診治療,促使患者承擔更多自費費用。因此為了更好的推進DRG,醫(yī)院應做好統籌工作,患者入院嚴格按照診斷標準,優(yōu)化醫(yī)療診療過程,規(guī)范診療方案,優(yōu)化藥品管理流程,加強各科室共同協作,監(jiān)督醫(yī)療行為,減少不必要的檢查、操作[12]。對輕癥患者合理用藥,癥狀穩(wěn)定的可及時出院,減少住院天數,以此減少住院費用,但不可因為控費,影響患者治療。DRG也是各項費用精細化管理的工具,可與同級醫(yī)院以及不同地區(qū)、不同省市的同類型疾病費用進行比較,將比較結果反饋給臨床醫(yī)生,臨床醫(yī)生可結合實際情況合理調整費用[6]。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷、醫(yī)用材料等相關費用可通過節(jié)流的方式有效降低,以此節(jié)約成本,但手術治療及非手術治療類費用通過臨床路徑及節(jié)流實現控費仍有問題,還需要醫(yī)院繼續(xù)探索與政府部門協助[13]。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性,首先研究過程中只選取了不穩(wěn)定型心絞痛,病種單一,只納入了一家三級甲等醫(yī)院,樣本缺乏足夠的代表性。需在后續(xù)的研究中擴大樣本范圍。其次,納入調查的3年間不穩(wěn)定型心絞痛住院患者數量差別較大,在使用傾向性評分匹配方法后,丟失一部分病例信息。

4 建議

4.1 選擇合適的治療方案,縮短住院時長

根據不穩(wěn)定型心絞痛患者的病情選擇合適的治療方案,并根據患者的病情嚴重程度,合理規(guī)劃藥物治療和手術治療,避免不必要的醫(yī)療費用。此外,住院天數的增加會引起床位費、護理費等費用的增加,因此在保證治療效果的前提下,合理縮短住院時間是降低患者住院費用的一個有效方式。制定臨床路徑標準,優(yōu)化臨床路徑,完善診療流程,醫(yī)生密切關注患者病情,待病情穩(wěn)定及時讓患者出院,并加強對住院時間的管控,縮短住院時間。

4.2 重點管控醫(yī)用材料費

目前不穩(wěn)定型心絞痛最常見的方法是心導管的介入,本研究也顯示,不穩(wěn)定型心絞痛住院費用有很大部分來自醫(yī)用材料費。降低治療所需的醫(yī)用材料費對減輕不穩(wěn)定型心絞痛患者的經濟負擔很重要。應加強醫(yī)用材料的集中采購和使用管理,通過以量定價、量價掛鉤,公開招標采購等程序,使醫(yī)用材料成本價格不斷降低。通過對醫(yī)用材料的管理和控制使用,來實現降低住院費用,進一步減輕患者醫(yī)療費用負擔。

4.3 改變醫(yī)院績效模式,提高醫(yī)療服務勞動價值

目前醫(yī)院績效模式主要有收支結余提成模式與醫(yī)療項目點值模式,在DRG支付制度實施后,如果醫(yī)院的績效方案不變,將很有可能造成增收不增效,無法順應醫(yī)改新形勢。各級各類醫(yī)院應該積極探索適用于自身發(fā)展的醫(yī)院績效管理模式,在新的績效管理模式中與醫(yī)保政策相銜接,與病種付費分值相聯系,與疾病的危重程度相關聯。醫(yī)務工作者在醫(yī)療工作中占主導地位,其對待遇的滿意度與醫(yī)療質量緊密相關,故可在有效降低醫(yī)療費用的同時,適當提高體現醫(yī)務工作者勞動價值的費用,激勵醫(yī)務工作者的積極性,但需完善DRG付費激勵下醫(yī)務工作者的約束制度,使其主動控制醫(yī)療費用。

總之,DRG實施降低了不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院費用、縮短住院天數,持續(xù)實施效果在不斷提升。但在實踐中仍存在一些問題,需要政府、醫(yī)院和患者共同努力,不斷完善優(yōu)化DRG。