無痛手法松解粘連結合可調角度支具在兒童肱骨髁上骨折術后康復中的應用效果

宋光虎

湖北文理學院附屬谷城人民醫院骨外一科,湖北襄陽 441700

兒童肱骨髁上骨折是小兒骨科常見傷、多發傷,約占所有兒童骨折的16%,占兒童肘關節骨折的2/3,2～7歲為多發年齡,居整個上肢骨折的第3位[1]。兒童肱骨髁上骨折也是一種很容易出現并發癥的骨折,同所有鄰近關節的骨折一樣,兒童肱骨髁上骨折后期常因關節粘連而導致肘關節出現伸屈活動功能不同程度的障礙,甚至形成關節僵硬,這一功能障礙對患兒成年后在生活及工作方面都有一定的影響,給患兒家長帶來長期的困擾及心理負擔,而骨折術后早期安全、有效的康復治療是避免關節附近骨折后期活動功能障礙的最有效途徑[2],因此,兒童肱骨髁上骨折術后的康復在整個骨折治療過程中發揮著非常重要的作用。本研究采用全身麻醉(以下簡稱全麻)下手法松解粘連結合可變角度支具固定的方式,對患兒術后早期進行了積極的康復治療,效果較為顯著,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2022年3月湖北文理學院附屬谷城人民醫院骨外一科收治的肱骨髁上骨折患兒72例作為研究對象,根據骨折移位程度的改良Gartland分型[3],包括Ⅲ型骨折42例,Ⅳ型骨折30例,均已行閉合復位或切開復位交叉克氏針固定術。按照隨機數字表法將72例患者分為觀察組和對照組,每組36例。觀察組男25例、女11例,年齡2～12歲、平均(4.68±0.41)歲,Ⅲ型骨折20例、Ⅳ型骨折16例;對照組男27例、女9例,年齡3～11歲、平均(4.59±0.25)歲,Ⅲ型骨折22例、Ⅳ型骨折14例。兩組性別、年齡、骨折類型比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒家長均知曉本研究并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法 術后待傷口疼痛緩解,患兒能配合后,由中醫骨傷科醫師指導患兒進行患肢前臂靜態肌力鍛煉,即前臂肌肉等長收縮運動,同時進行手指屈伸活動,防止失用性肌肉萎縮。術后3周拆除石膏外固定,兩組患兒均由同一名中醫骨傷科醫師進行系統的肘關節康復治療,不存在因醫師不同造成的差異性。(1)對照組由門診中醫骨傷科醫師采用按摩舒筋、屈伸牽引手法對患兒肘關節進行被動功能訓練,每周3次,其余時間由家長督導患兒進行主動肘關節屈伸活動鍛煉;對于配合度較好的患兒,中醫骨傷科醫師對其盡早做手法松解粘連,使肘關節活動度盡快恢復,行松解粘連時手法輕柔,采用循序漸進的方式,避免引起醫源性骨折。(2)觀察組患兒首次康復治療在門診手術室進行,具體經過:完善必要的術前檢查,麻醉師對患兒進行七氟醚吸入麻醉成功后,由中醫骨傷科醫師采用按摩舒筋、屈伸牽引手法對患兒肘關節進行被動功能訓練,然后進行手法松解粘連,逐漸使患兒肘關節活動度達到伸0°,屈135°～150°,術中松解粘連時手法輕柔,避免引起醫源性骨折,松解結束后復查X線片,確定骨折對位對線同術前一致。由于全麻下患兒完全配合治療,松解粘連所需時間僅為3～5 min。術后用可調節角度支具將肘關節固定在伸直位,麻醉蘇醒后觀察24 h后離院?；純涸陔x院之前,中醫骨傷科醫師指導患兒家長學會調整肘關節支具角度,每天間斷性調節肘關節的固定角度在伸0°,屈135°～150°,每個角度每次固定半小時,3次/天,支具固定的間歇期患兒自主活動鍛煉。此外,由門診中醫骨傷科醫師采用按摩舒筋、屈伸牽引手法對患兒肘關節進行被動功能訓練,每周3次。 (3)2組患兒每個月均復查肘關節正側位片,及時了解骨折對位對線情況及愈合情況,康復治療3個月時評價治療效果。所有患兒康復療程結束時,均未出現克氏針內固定松動、骨折移位、骨折畸形愈合等并發癥,復查X線片見骨折端骨痂生長,骨折處于正常愈合過程。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛程度 根據視覺模擬評分法(VAS)評定手法松解肘關節粘連時的疼痛程度[4],給患兒或其家長一個標有0～10的刻度尺,讓患兒或其家長根據疼痛程度的主觀感受進行打分,10分為不能忍受的疼痛,0分為無痛,分值越高表示疼痛程度越高,同時記錄不能接受松解粘連手法治療的患兒數量。

1.3.2滿意度 采用問卷調查的方式了解患兒家長對手法松解肘關節粘連過程的滿意度,分為不滿意、可接受、滿意3個級別,滿意率=(可接受人數+滿意人數)/總人數×100.00%。

1.3.3肘關節整體功能恢復情況 康復療程結束后,采用骨科專用關節活動量角儀測量肘關節屈伸活動度,并根據美國特種外科醫院肘關節評分系統(HSS)[5]評價治療效果:無效為肘關節活動度<60°,屈45°～<90°,伸20°～45°,HSS評分70～<80分;有效為肘關節活動度60°～110°,屈90°～120°,伸10°～<20°,HSS評分80～<90分;顯效為肘關節活動度>110°,屈>120°,伸<10°,HSS評分90～100分?？傆行?(有效人數+顯效人數)/總人數×100.00%。

1.3.4肘關節功能達到顯效所需時間 康復治療過程中,分別記錄兩組肘關節功能HSS評分達到80分患兒數量及所需時間,時間越短說明康復治療措施越有效。

1.3.5不良反應 由麻醉師觀察并記錄全麻過程中及全麻結束后觀察組患兒可能出現的不良反應,包括血壓下降、心律失常、惡心、嘔吐、高熱等。

2 結 果

2.1兩組患兒疼痛程度比較 觀察組患兒均在全麻后、肌肉放松條件下進行手法松解肘關節粘連,故整個過程無疼痛感,未出現無法配合實施松解粘連的患兒,VAS評分為0分;對照組有10例患兒因疼痛抗拒手法治療,無法配合醫師進行松解粘連,僅做按摩舒筋、屈伸牽引手法,循序漸進增加肘關節活動度,患兒VAS評分為(8.39±1.61)分。兩組VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒家長對手法松解肘關節粘連過程的滿意度比較 對照組患兒家長滿意度為52.78%,低于觀察組的94.44%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒家長對手法松解肘關節粘連過程的滿意度比較

2.3兩組患兒肘關節整體功能恢復情況比較 對照組患兒肘關節整體功能恢復的總有效率為77.78%,低于觀察組的97.22%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肘關節整體功能恢復情況比較

2.4兩組患兒肘關節功能達到顯效所需時間比較 康復治療3個月后觀察組有20例(55.56%)患兒肘關節功能評價為顯效,所需時間為(30.82±3.65) d;對照組有6例(16.67%)患兒肘關節功能評價為顯效,所需時間為(52.82±4.91) d;兩組顯效患兒比例及顯效所需時間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.5觀察組患兒不良反應發生情況 觀察組患兒在全麻過程中均未出現血壓下降、心律失常等不良反應;全麻結束后,有10例患兒出現短暫心律加快,但在家長安撫后,哭鬧停止,心律均逐漸恢復至治療前的狀態。

3 討 論

3.1兒童肱骨髁上骨折術后肘關節早期康復治療的必要性及可行性 肘關節活動度下降,甚至關節僵硬是兒童肱骨髁上骨折最常見的后遺癥,肘部骨折容易出現骨化性肌炎,這是引起關節粘連、活動度下降的重要原因,目前尚缺乏有效的藥物來預防關節粘連。有研究表明大部分患兒在骨折3周時關節周圍已存在軟組織粘連帶,而骨折術后盡早實施康復治療是減輕兒童肘部骨化性肌炎負面影響的重要措施[6]。不少初入臨床的醫師和患兒家長都對兒童骨折的治療存在同一個誤區,認為手術結束或石膏拆除后就代表治療已完成,等骨折愈合后再開始功能鍛煉,然而,臨床觀察發現,大部分兒童3個月后關節已有難以松解的粘連形成,反復的手法松解粘連引起的疼痛讓患兒及其家長無法接受,最終形成關節僵硬,所以骨折術后早期康復治療對患兒的功能恢復很有必要。同時,肱骨髁上骨折患兒術后早期進行康復治療也體現了中醫治未病的思想,從中醫骨傷科治療原則來講,骨折3周時屬于骨折中期,傷肢腫痛逐漸消失,瘀血未散去,新骨始生,骨折部位日趨穩定,此時進行功能鍛煉可以加強去瘀生新和營續骨能力,鍛煉的形式除繼續進行傷肢肌肉的舒縮活動以外,應在中醫骨傷科醫師指導下逐步活動骨折附近關節。本研究所有患兒術后拆除肘關節外固定后已滿3周,復查X線片顯示大部分患兒骨折端都有不同程度的骨痂生長,并且交叉克氏針固定較為牢固,由專門的康復醫師對患兒進行關節非負重功能訓練,對骨折愈合及對位對線無負面影響,同時,根據wolf定律[7],骨折端適度的應力刺激對骨折的愈合有促進作用。

3.2患兒在全麻下進行手法松解肘關節粘連的安全性及優越性 觀察組患兒的肘關節粘連松解手法均在七氟醚吸入后全麻狀態下操作,該麻醉方式不影響小兒血壓和心率,對肝腎功能也無損害,能安全、有效地應用于小兒麻醉[8],觀察組患兒在全麻過程中生命體征平穩,出現血壓下降、心律失常等不良反應,部分患兒全麻結束后因哭鬧而出現短暫心律加快,但在家長安撫后,心律均逐漸恢復至治療前的狀態,證明了七氟醚用于患兒無痛手法松解粘連的安全性。此外,術后3周關節周圍以血腫機化為主,尚無有力的纖維瘢痕粘連帶形成[9],并且由于全麻藥的肌松作用,對抗肘關節伸直的力量比較小,實施手法治療的醫師也無須擔心因患兒哭鬧和(或)對抗造成醫源性損傷。至于如何避免在松解粘連時發生醫源性骨折,筆者的經驗是,患兒取仰臥位,將患兒上臂平放于桌面上,醫師右手拇食指分別固定肱骨內、外上髁部,并向垂直于桌面的方向用力按住肱骨遠端,左手緩慢屈伸肘關節數次,逐漸用力伸直肘關節,直至達到滿意角度為止,術中忌用猛力快速伸直肘關節。本研究中觀察組患兒的松解粘連過程是在無痛下操作,VAS評分為0分,整個過程中患兒處于安靜狀態,未出現無法配合實施松解粘連的情況;對照組患兒的肘關節粘連松解均靠醫師徒手操作,松解粘連過程疼痛明顯,VAS評分為(8.39±1.61)分,部分患兒因疼痛哭鬧、不配合,需多次松解才能達到較好效果,實施手法治療的醫師心理負擔重,存在畏懼心理,家長接受度低,對照組患兒家長滿意度為52.78%,遠低于觀察組的94.44%。肘關節整體功能恢復情況方面,由于觀察組患兒肘關節粘連松解徹底,加上可調角度支具的輔助固定維持作用,觀察組患兒的總有效率為97.22%,明顯高于對照組的77.78%;在肘關節功能達到顯效所需時間上,由于觀察組患兒均一次松解粘連,恢復較快,而對照組患兒均需循序漸進松解,故顯效所需時間更長。所以全麻下進行手法松解的優越性也非常明顯,患兒家長對此種療法更為滿意。

3.3可調角度支具在肱骨髁上骨折術后早期康復治療中的作用 可調角度支具材料輕便、舒適,通過卡扣調整角度,穿戴方便,易于患兒家長掌握使用要領[10]。本研究在觀察組中使用可調角度支具的意義主要在于,松解粘連后,患兒肘部仍有疼痛癥狀,在家長督促患兒功能鍛煉時,患兒很難自覺將肘關節屈伸到正常角度,間斷性地將肘關節固定在正常屈伸角度,有利于患兒家長知曉活動鍛煉的目標,也能防止形成新的粘連,另一方面,在改變支具固定角度的過程中,能夠發揮被動活動肘關節的作用,對促進肘關節恢復正?；顒佣扔兄匾饔谩Ｏ啾戎?對照組患兒自主鍛煉時無法確保肘關節達到正?；顒佣?導致康復周期延長,康復鍛煉效果差。

綜上所述,對于肱骨髁上骨折的兒童,術后早期采用無痛中醫正骨手法松解粘連結合可變角度支具固定,有利于肘關節功能的恢復,避免了肘關節僵硬,體現了中醫治未病的思想,臨床效果確切,且全麻安全性高,患兒痛苦小,家長更容易接受。