學術型研究生在內分泌科規培中加強人文素養帶教的探討*

鄒立力,田茗源

重慶醫科大學附屬第二醫院:1.心內科;2.內分泌科,重慶 400016

住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)是畢業后教育的重要部分,是醫學生成長為臨床醫生的特殊階段[1]。我國臨床醫學研究生根據其最終培養目的分為專業型碩士研究生和學術型碩士研究生。醫學學術型研究生教育是培養科研型醫學人才的主要途徑,其教育質量對國家衛生事業的發展具有重大意義。2014年,教育部等六部委發布的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》[2]規定:臨床醫學學術型研究生畢業后需要參加3年規培才能獨立從事臨床工作。2021年,人力資源社會保障、國家衛生健康委等3部門發布的《關于深化衛生專業技術人員職稱制度改革的指導意見》[3]規定:“具有博士、碩士、本科學位的臨床醫師必須取得規培合格證書后并從事醫療執業活動滿足相應的年限后才能報考主治醫師”。這意味著規培是今后醫師晉升的必要條件。規培的重要性不言而喻。

規培制度規定:學術型研究生需進行為期33個月的臨床實習,其中在內分泌科進行為期2個月的輪轉學習[4]。重慶醫科大學附屬第二醫院作為重慶市規培基地,每年接受約30名學術型研究生進行為期近3年的規范化培訓。而重慶醫科大學帶教老師在帶教過程中發現學術型研究生,特別是學術型博士研究生經過5年本科學習,6～8年的實驗室學習后普遍存在醫學人文素養不高的特點。由于和一般的學科相比,醫學是最具人文精神傳統的學科,既以人為研究客體,又直接服務于人。21世紀的醫學已經從簡單的“生物醫學模式”轉變到“生物-心理-社會醫學模式”,這就要求醫務工作者除了具備扎實的醫學專業知識,還必須具備良好的醫學人文素養[5]。

醫學人文素養是醫務工作者所具備的職業精神和人文思想,具體表現為醫務工作者在臨床與患者接觸過程中所表現出的價值觀、責任心、溝通能力、同理心等素養和品質[6]。內分泌科疾病相比于其他內科系統疾病更需掌握大量激素的特征,具有抽象、不易理解的特點;內分泌疾病因其特殊性,常引發患者外貌和身體的嚴重畸形,易造成患者嚴重的心理負擔;內分泌代謝性疾病需對患者密切監測、反復宣教,不僅要求醫師在規培階段掌握內分泌常見病的診斷思路,更需要提升醫學人文素養。針對學術型研究生醫學人文素養不高這一現狀,本文提出了在教學過程中運用注重培養醫學人文精神、培育良好的心態、完善考核評價制度等方法,以提高學術型研究生的學習興趣和醫學人文素養,幫助其從學術型研究生過渡到合格的臨床醫師。

1 注重培養醫學生人文精神

醫學生除了具備自然科學性外,還應該具備人文性。由于現階段醫學教育的特殊性,教學中普遍存在醫學人文精神培養的缺失。醫學本科階段過于重視醫學專業知識和技術,很多醫學院校均以選修或講座的方式培養學生人文精神,導致人文教育的體系不夠成熟。進入碩士、博士階段后,學術型研究生由于在讀書期間,更多的時間是在實驗室與實驗動物、試劑、器皿等打交道,醫學人文精神相對匱乏。

醫學人文精神就是以患者為本的精神,強調一切從人性出發,強調在醫療過程中對人的關心、關懷和尊重,倡導當前大背景下的學醫人、行醫人所應該追求完善的人生價值觀[7]。要求醫生在醫護期間,除了對患者提供必要的診療技術外,還應關心患者的心理健康,對患者進行精神和情感方面的服務。我國著名外科之父裘法祖院士曾言:“才不近仙者不可為醫,德不近佛者不可為醫”。主要表達的就是醫療行業的工作人員除了應具備精湛的專業技術外,還應擁有高尚的品德,才能更好地做好醫療服務工作。胰島素發明者班廷僅以1美元象征性的價格轉讓專利權,使胰島素在世界廣泛生產[8]。他們仁心仁術,用人類最偉大的精神“奉獻”給自己的功績畫上了一個完美的句號。向在內分泌規培的學術型研究生講述班廷的故事,可將醫學人文精神生動地展現在他們面前,讓他們明白,無論時代如何變遷,都應遵守選擇醫生職業的那份初心,守住醫患間原本應有的那份深情。

內分泌疾病會引發患者出現如侏儒癥、指端肥大癥、性發育不全等,這就要求醫生更加尊重患者的隱私、同情患者的遭遇,以減輕患者的心理負擔,絕不能歧視、嘲笑患者。所以內分泌科醫生較一般內科醫生應更具同情心,有助于幫助患者改善不良的心理狀態和消除負面情緒,建立安全感和信心,利于患者積極配合治療。

內分泌科中最普通、重要且煩瑣的事情就是檢測指血糖、記錄血糖值,只有根據血糖值才可以很好地調節患者的血糖,這就要求內分泌科醫生有較好的耐心和責任心。由于大部分患者經濟受限,使血糖檢測結果成為判定他們血糖水平的唯一標準,來內分泌科輪轉的規培學員均要求彼此互測指血糖,讓其體會到每天測7次血糖的勇氣。對學術型研究生而言,細致地測量血糖和記錄血糖不僅可鍛煉他們的耐心和責任心,同時也讓其理解其中每個血糖數值背后都凝聚著患者巨大的痛苦,從而促進醫患關系的健康發展,加深“醫者仁心”在每位規培生心中的烙印。

通過向學員講述醫學人文故事和管理內分泌科特殊患者以增加規培學員對患者的同情心、耐心和責任心,有助于提高規培學員的醫學人文精神。

2 培養良好的心態

由于當前教育對心理教育的缺失,導致部分大學生心理較為脆弱,由于學術型研究生長期在實驗室,應對突發事件的經驗不足,當面對突發事件時容易出現焦慮、多疑的情緒。當代大學生大多為獨生子女,缺乏與同齡人的交流和溝通,長時間的自我獨處容易使其感到孤獨,出現情緒低落,精神不振[9];繁重的課程學習及各種實驗技能學習容易造成身心疲憊;實驗過程經常會遇到實驗反復失敗,容易產生急躁的情緒;面對其他同學文章成功發表時,由于自身的實驗數據不理想,容易產生技不如人的自卑感,甚至出現抑郁;學術型研究生進入臨床工作后,工作對象由實驗設備轉為患者,由于內分泌科的患者多伴有糖尿病,平素無明顯異常,往往通過體檢發現糖尿病,患者及家屬一時難以接受,易產生焦慮的心態而往往會反復詢問醫生,可能導致規培人員出現煩躁的情緒;當工作中遇到酮癥酸中毒、高滲性昏迷、甲亢危象的危急重癥患者,又容易出現膽怯、緊張的心態;學術型研究生學習過程中往往存在一種數據越多越好、文章越多越好的心態,這種過分追求完美的心態易導致強迫癥。

有研究發現臨床醫生的心理健康狀況較社會大眾普遍偏差,心理總體處于亞健康狀態[10]。付出、回報失衡(ERI)理論被廣泛用于職業健康和組織行為學等領域,主要用來研究各行業的職業倦怠、心理健康等狀況。現有的對醫務人員ERI的相關研究顯示,ERI和超負荷工作增加了醫務人員情緒衰竭和情感疏離,降低了其工作成就感,對于剛進入臨床工作的學術型研究生,在讀書期間的壓力未得到及時的釋放,不良情緒未得到緩解,進入臨床工作后心理健康狀態勢必更差[11]。有研究發現心理健康雙因素模型(DFM)將主觀幸福感(SWB)等積極指標和一些消極指標結合起來,能更加全面地評估心理健康[12]。巴林特小組作為一種經典的、主要醫護群體的團體小活動,其創造并提供的安全、舒服的團體氛圍有助于提高自我覺察和應對能力,提升情緒管理能力和提升心理健康水平[13]。帶教教師可在心理咨詢師的幫助下利用上述指標評估學術型研究生的心理狀況,同時定期采用巴林特小組活動進行心理干預,可有效改善規培人員的心理狀況。面對患者的焦慮應沉著應對;面對危急重癥,應先鎮定自若,不退卻,才能高效、正確地參與患者的診治及搶救工作;理性面對工作中的得失。

3 培養高度的責任感

現代醫學起源于西方,兩千四百年前,以希臘醫生希波克拉底的名字命名的《希波克拉底誓言》是與中國圣人孔子同時代向醫療界發出的行業道德倡議書,是規范醫生行為的準則,在醫生中代代相傳,我國在1991年也宣布在全國醫學院校實施《中國醫學生誓言》。學術型研究生進入臨床后,應讓其學習《希波克拉底誓言》,鄭重宣讀《中國醫學生誓言》,真正理解高尚醫德及強烈責任感的精髓[14]。學術型研究生在學習實驗過程中,若有實驗數據不如意、實驗失敗可多次重復實驗,由于實驗的相對獨立性,往往在實驗過程中很少顧及他人的實驗。但在臨床工作中,需要有高度的責任感,更要有全局觀念,人的生命只有一次,因此不可有數據不理想,從頭再來的念頭;工作中經常遇到有患者報多個血糖危急值的情況,若不積極處理,可能出現糖尿病急性并發癥、低血糖等,甚至造成患者死亡,同時漏記危急值容易造成丙級病歷。為避免上述情況的發生,也為提高規培人員的責任感意識,重慶醫科大學帶教教師要求無論是誰,只要接到患者報危急值的情況,一律自行記錄危急值,并積極協助護理人員處理高血糖或低血糖情況。醫護是一個整體的團隊,應有高度的責任感積極協助醫療團隊完成臨床工作。

4 鍛煉醫患溝通能力

當今社會經濟水平日益提升,人們的健康觀念逐步提升,法律及維權意識也越來越高,許多臨床研究證實,大部分醫療糾紛的發生的根本原因不是醫療責任事故問題,而是醫護工作者與患者之間存在溝通障礙,導致患者不能得到滿意的感受,誘發醫療糾紛。醫患溝通能力作為醫療服務中的核心環節,直接對醫療服務效果產生重要影響[15]。學術型研究生由于長時間在實驗室工作,與人交流相對較少,在剛進入臨床工作時與患者之間往往缺少良好的溝通互動,在接診、問診過程中難以做到有效講解;由于學術型研究生對臨床知識的欠缺,在面對少數患者提問次數過多的情況時,可能出現不耐煩的情緒,導致患者對其不信任,容易產生醫療糾紛。筆者通過大量的真實案例將醫學人文素養融入醫患溝通的方法和技巧總結如下:(1)接診階段,尊重患者的人格和權利,對待患者,無論民族、性別一視同仁;詢問病情時要端莊,同情和關心患者,最短時間內了解患者的就診訴求。(2)治療階段,隨時與患者保持良好的溝通。用通俗易懂的語言把專業的問題說清楚,比如糖尿病發病人群越來越年輕化,糖尿病中青年初發患者存在明顯焦慮心理等,往往患者會不厭其煩地詢問病情,這就要求年輕規培人員對待患者時要有愛心、有耐心,同時在交談中鍛煉其醫患溝通能力,減少醫患矛盾;又如對于空腹血糖或糖化血紅蛋白異常增高的糖尿病初診患者,入院治療時往往需要胰島素強化治療,由于患者存在醫學知識缺失,同時又對胰島素的恐懼,往往拒絕強化治療,這就要求規培人員從專業的角度向患者講解強化治療的優點,在增強醫患溝通的同時,最大程度上使患者獲益。(3)出院階段,治療結束時需根據患者的病情,詳細交代患者出院注意事項,提醒患者定期復查。

5 完善考評制度

規培人員的考核目前主要包括理論、操作和考勤,而缺乏對人文素養的考核,主要是因為目前的規培制度對人文素養培養的重視程度不夠,人文體系缺乏量化的考核指標,從而造成了人文素質教育流于形式,甚至缺失。人文素養的考核方式可采用主觀評定的方法,如通過問卷的形式讓學術型研究生回答對人文素養的認知,通過問卷調查反映的問題對其進行專項輔導;對于規培帶教教師也需要進行人文素養帶教能力的考核,如設計人文素養課程、組織講座等,以建立較完善的人文素養評價體系[16]。美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)開發了住院醫師教育的評價體系,用于持續評價住院醫師的各項能力和人文素養[17]。筆者認為可借鑒該體系通過同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作4個維度對學術型研究生規培人員進行醫學人文素養的評價。另外,大多數規培學員對自己的規培待遇不是很滿意,認為付出與收入不成正比。學術型研究生長期在實驗室的工作對中國科研的貢獻較大,而進入臨床規培的年齡大于同期同學,若規培期間的待遇無法保證其相對高的收入,不僅打擊了醫學生攻讀學術型碩士、博士的積極性,不利于未來中國科研界的穩定發展,更讓已處于婚育年齡者不得不推遲結婚生子,這不利于中國現行的人口戰略政策。有研究表明,在規培學員管理中運用績效考核杠桿,有利于在提高其業務能力和綜合素質的同時,調動其積極性[18],而對于學術型研究生規培人員,保障他們正常的婚育,是貫徹實施醫學人文素養的重要一環;同時通過他們的科研成績提高績效分配,增強學術型研究生在規培中的主動性,激發他們的創造性,也為學術型研究生的成長和醫院的可持續發展奠定堅實的基礎。

6 初步效果評價

筆者選取了2021-2022年度在重慶醫科大學附屬第二醫院參加規培的臨床醫學學術型研究生共31名作為研究對象。參考美國內科住院醫師教育評價體系,主要分為同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作4個維度,5級評分法,分別從“預備”“改進”“良好”“優秀”至“卓越”依次賦值1～5分[17]。向其指導教師發放人文素質評估表,初次評估為進入內分泌科輪轉前,當完成內分泌科規培后進行第2次評估。結果顯示,與規培前比較,規培后指導教師評估總分明顯提高[(15.96±0.72)分vs.(16.52±0.64)分],差異有統計學意義(P=0.002);兩次評估顯示,4個維度方面評分均有所提升,但在醫患溝通方面提升顯著[(3.72±0.14)分vs.(3.81±0.12)],差異有統計學意義(P=0.013)。

7 小 結

我國的規培制度實施較晚,目前仍處于改革和探索階段[19]。針對學術型研究生3年的規培學習,也是積極響應國家培養復合型、創新型醫學人才的政策。學術型研究生作為中國科研的主要群體,在臨床規培過程中應注重培養他們的醫學人文素質,根據各專業特點因材施教,完善考評制度提高其學習積極性。經過3年的規范化和系統化培訓,可使學術型研究生成長為具有高醫學人文素質、豐富專業知識和嫻熟的技能的臨床醫生。