病例教學法在醫學檢驗技術專業實習教學中的應用*

戴 芳,朱冬敏,黃冬梅,粟艷梅,龐玉鳳,劉 婷,唐亞平

1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院檢驗科,廣西南寧 530001;2.廣西中醫藥大學基礎醫學院,廣西南寧 530011

隨著醫學檢驗技術的不斷發展,醫院檢驗科的儀器和實驗室信息系統(LIS)越來越智能化,許多工作已由自動化儀器和人工智能完成。日常的檢驗工作主要集中在標本的分析前處理、儀器的維護保養及質量控制、異常標本的處理、異常結果的審核、與臨床醫護人員的溝通等,這就意味當下對醫學檢驗人員有了新的要求,除了應具備較強的實踐動手能力外,還需要將相關的理論知識與檢驗操作的具體工作有機地結合起來,提高工作的質量,進行有效的醫患溝通等,避免不必要的誤會和醫療糾紛的發生,而這些能力的培養主要是在醫院的實習過程中積累、逐步豐富[1-4]。由于醫學檢驗技術專業實習生80%的實習期都在檢驗科,而傳統教學法主要集中在操作技能的培養上,缺少對理論知識的詳細講解,這種教學方式培養出的實習生在操作技能方面比較優秀,但學習興趣沒得到有效激發,缺乏對異常檢驗結果的分析處理能力、良好的臨床思維能力和溝通能力的培養,如何引導實習生在保證檢測結果可靠的基礎上尋找學習相關臨床知識的切入點,將臨床病例與實踐相結合,以適應現代醫學發展需要成為教學關鍵。近年來,病例教學法在臨床醫學專業的教學中得到了教師和學生的一致好評[5-6]。因此,本研究組織實習生搜集日常工作中遇到的異常且有診斷價值的檢驗結果,追溯患者病歷,查找相關資料,將異常的實驗室檢驗結果與患者的疾病有機結合,并按《臨床檢驗醫學案例分析》[7]中案例的編寫要求編寫病例,以此種方式激發學生的自主學習能力,培養實習生的臨床思維能力,增強醫學檢驗技術實習生的綜合能力。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020-2022年進入廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院檢驗科實習的醫學檢驗技術專業本科實習生46名為研究對象,根據教學方法將其分為傳統教學組和病例教學組,每組23名。傳統教學組男3名,女20名;年齡21～24歲,平均(22.0±1.4)歲。病例教學組男4名,女19名;年齡21～24歲,平均(22.0±1.5)歲。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學方法 (1)傳統教學組:采用“手把手”和“放手不放眼”的教學方式,工作中遇到異常且特異性較強的檢測指標時,帶教教師給予講解和引導實習生查資料學習。(2)病例教學組:在傳統教學的基礎上,要求實習生以臨床工作中遇到異常且特異性較強的檢測指標為出發點,由實習生作為負責人追溯患者病歷,查找相關資料,按《臨床檢驗醫學案例分析》[7]的編寫要求完善內容,編寫以檢驗指標為重點的病歷。

1.2.2教學內容 (1)傳統教學組:根據實習大綱的要求,選擇臨床常見疾病,如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病、肝吸蟲感染、上消化道出血、下消化道出血、病毒性腦膜炎和細菌性腦膜炎、真菌性陰道炎、細菌性陰道病、少精子癥、弱精子癥及少弱精子癥等常見疾病作為案例,以講解+自學為主的形式進行學習,培養實習生的綜合能力。(2)病例教學組:在傳統教學的基礎上,以日常工作中遇到的異常且特異性較強的檢測指標為出發點,從異常的尿液常規+沉渣計數結果中搜集急性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、黃疸、糖尿病5種疾病的病歷;從尿微量白蛋白/尿肌酐比值增高的病歷中搜集早期高血壓腎病和糖尿病腎病病歷;從異常的糞便常規+隱血結果中搜集上消化道出血、下消化道出血、腸炎、肝吸蟲感染病歷;從異常腦脊液常規+生化結果中搜集病毒性腦膜炎和細菌性腦膜炎病歷;從陰道分泌物常規檢測中搜集真菌性陰道炎和細菌性陰道病病歷;從精液常規分析中搜集少精子癥、弱精子癥和少弱精子癥病歷等。以此種方式促使實習生積極主動地學習,帶教教師只負責答疑解惑,讓實習生對常見疾病的病因、臨床表現、實驗室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內容串聯起來學習,進而提高實習生的分析能力。當檢測結果與醫生的初步診斷不一致時,需考慮標本采集是否合格和檢測方法的選擇是否正確等以提高檢測結果的準確率。如是否有大量喝水導致尿液稀釋、糞便標本采集的部分不具代表性等使標本采集不合格;尿液維生素C陽性會干擾尿蛋白、隱血、膽紅素、亞硝酸鹽、葡萄糖、白細胞酯酶結果的準確性,上消化道出血的黑色糞便因血紅蛋白經過腸道消化酶降解變性,喪失血紅蛋白的免疫原性致膠體金法假陰性,或血樣糞便隱血用膠體金法檢測時易出現“鉤狀效應”導致結果假陰性或陽性強度降低等不正確的檢測方法。同時實習生要了解所在科室的檢驗項目,以提高檢驗項目的合理使用率。每周由實習生輪流對自己編寫的病歷進行講課,且每個實習生準備1個問題與大家討論解決,最終由帶教教師講評。

1.2.3帶教教師要求 帶教教師需熟練掌握相關疾病的病因、臨床表現、實驗室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內容,方便指導學生編寫病例和講評。筆者所在科室已通過ISO 15189醫學實驗室認可現場評審,帶教教師在操作和形態學識別方面考核都達標,能保障教學的順利進行。

1.2.4觀察指標 (1)操作技能考核:由教師選擇性留取尿液、糞便、白帶、腦脊液標本各5份,每類標本包括2份正常標本和3份異常標本,實習生全程獨立完成并填寫報告,每份標本5分,總分100分。(2)理論考核:完成預定實習教學任務后,采用相同試卷對兩組實習生進行閉卷考試,考試范圍涉及教學大綱所要求掌握和熟悉的內容,題型有簡答題(70.0%)和案例分析題(30.0%)兩種,滿分100分。(3)提問考核:在日常操作過程中,針對工作中遇到的異常標本和異常結果時分別提問10次,了解實習生對異常標本和異常結果的處理能力,每次10分,總分100分。(4)臨床溝通能力考核:在日常工作中遇到需要與患者或臨床醫護人員溝通時,如果是實習生首次遇到該類型的情況,帶教教師需詢問該實習生應如何溝通,及時指導,讓實習生做到心中有數,再與患者或臨床醫護人員溝通,觀察實習生語言表達能力、專業思維能力、應變能力等共10次,每次10分,總分100分。(5)實習生對實習過程的滿意度:為了更好地了解實習生在本科室的實習感受,要求實習生填寫醫院自制實習滿意度調查表,包括對實習管理、帶教教師、實習輪轉安排及實習收獲的滿意情況4個方面。

2 結 果

2.1兩組實習生操作技能考核和理論考核成績比較 病例教學組實習生的理論考核成績高于傳統教學組(P<0.01);而兩組操作技能考核成績比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組實習生操作技能考核和理論考核成績比較分)

2.2兩組實習生提問考核和臨床溝通能力考核成績比較 病例教學組實習生的處理異常結果成績和臨床溝通能力成績高于傳統教學組(P<0.01);而兩組處理異常標本成績比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實習生提問考核和臨床溝通能力考核成績比較分)

2.3兩組實習生對實習過程滿意度比較 病例教學組實習生對實習收獲的滿意度明顯高于傳統教學組(P<0.05);而兩組實習生對實習管理、帶教教師和實習輪轉安排的滿意度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組實習生對實習過程的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

當下對醫學檢驗人員有了新的要求,更偏向檢驗醫師[8-10]。教育部在2012年將普通高等學校本科專業目錄的5年制“醫學檢驗”(醫學學士)改為4年制“醫學檢驗技術”(理學學士),在校的教學時間縮短了1年,學校的教學內容也作了相應的調整,更注重操作技能的培養,而臨床綜合知識和實驗干擾部分的培訓相比5年制的本科則比較缺乏,與臨床醫院檢驗科的人才需求不完全相符[11]。因此本課題組引導實習生在醫院實習期間主動學習相關的臨床知識且與檢驗科的日常工作有機結合,力求培養出能滿足臨床需求的檢驗人才。

有研究發現,病例教學法有助于提高實習生的臨床思維能力與綜合能力[12-14]。但在此教學過程中,醫學檢驗技術的實習生由于知識結構的差異,主動參與的過程太少且責任感沒有真正被驅動,導致師生雙方付出了很多時間和精力,卻沒能達到理想的教學效果,可能是因為醫學檢驗技術專業在校開設的課程缺乏臨床診斷方面的內容,案例課上無法將疾病的病因、臨床表現、實驗室檢查和其他檢查、診斷和鑒別診斷等內容串聯起來,更不能活學活用,無形中限制了實習生學習的積極性。本研究結果顯示,病例教學組在理論考核成績、處理異常結果成績、臨床溝通能力成績和對實習收獲滿意度均明顯高于傳統教學組,差異均有統計學意義(P<0.05),這表明實習生的分析能力、判斷能力、解決問題及執行專業能力得到了有效的提高,分析原因可能為:第一,帶教教師擁有較豐富的臨床經驗和教學經驗,且對本次教學有關的疾病已熟練掌握,教學過程中實行一對一教學,增加了實習生的歸屬感和教師的責任感[15-16];第二,實習生本人經手的異常檢驗結果能給自己留下深刻的印象,并且帶教教師會引導實習生核對標本、查看標本性狀和回顧整個檢驗過程,引導其學會斟酌檢驗結果的可靠性,真正參與整個檢驗過程,有效提高了實習生學習的積極性和責任感;第三,追溯病歷和查找資料的過程中,實習生對該疾病從病因、發病機制到出現異常檢驗結果的過程有較系統的了解,同時對學校學的知識查缺補漏,并理順理論學習中“不確定”的知識,通過診斷與鑒別診斷,明確這個疾病與哪些疾病相似,它們之間有什么共性,又有什么不同,通過獨立思考、咨詢臨床醫生和帶教教師,將新知識和舊知識整合到自己的認知系統,有效提高了實習生的臨床思維能力;第四,實習生在整個編寫病歷過程中是第一責任人,需從錯綜復雜的病情中搜尋相應疾病的診斷依據,而在病例講解和討論過程中又是主持人,兩個角色的扮演能有效提高實習生學習的主觀能動性和綜合思考能力。

綜上所述,在醫學檢驗技術專業本科實習教學中開展病例教學法后,實習生主動學習的積極性得到了明顯的提升,自身綜合能力也得到明顯的提高,分析問題時能從患者的準備、標本的采集、項目的合理選擇、檢測方法的選擇、結果分析、臨床溝通交流等方面考慮,有效提高了實習生的責任心和檢測結果的準確率,對醫學檢驗技術人才綜合能力的培養有促進作用。